Item 329.2 - Polytraumatisme.

Dernière mise à jour le 24/09/2018 par Gaetan Casanova

Définition

• Polytraumatisé : lésions traumatiques dont au moins une met en jeu le pronostic vital
• Tout traumatisme violent doit faire considéré le patient comme polytraumatisé a priori

Epidémiologie

• Traumatismes: 1ère cause « d’année de vie perdue » (jeunes)
• 48 000 décès/an en France (3ème cause de mortalité)

Etiologies

• Accidents de la voie publiques (AVP) +++
• Défenestrations
• Accidents du travail
• Plaies par arme blanche / arme à feu / explosion

Evaluation de la gravité

• Généralités
  • Critères de Vittel +++ (cliquer ici)
  • Critères d'évaluation de la gravité initiale
    
    • Violence du trumatisme
    • Fonctions vitales : neurologique, cardiovasculaire, respiratoire
    • Lésions anatomiques visibles
    • Terrain du patient
  • Gravité extrême si à la prise en charge (non cumulatif)
    • Glasgow 3
    • TA systolique <60mmHg ou imprenable
    • SpO² < 80%
• Evaluation de la gravité
  • Schéma daté (heure)-signé / évaluation à répéter +++
  • Constantes: température + Hémocue® + Dextro (à savoir)
  • Rechercher une défaillance vitale = axes vitaux
    • Hémodynamique
      • Constantes = PA (< 90mmHg) / FC (> 120) / pouls / pâleur
      • Signes de choc: marbrures / tachycardie / collapsus, etc.
      • Signes d’IC: droite (TJ / RHJ) / gauche (crépitants d’OAP)
    • Respiratoire
      • Constantes = FR (> 30/min) / SpO2 (< 90%) / dyspnée
      • SdG respiratoires: hypoxie (cyanose) / hypercapnie (sueurs)
    • Neurologique
      • Glasgow ≤ 13 / pupilles et RPM / réflexes du tronc si IOT
      • Sensibilité-motricité / ROT / RCP / signes d’HTIC / PC initiale
  • Rechercher une lésion associée = bilan lésionnel (7)
    • Crâne: plaie du scalp / trauma facial / embarrure / fuite de LCR
    • Rachis: douleur à la palpation des épineuses / syndrome médullaire
    • Thorax: auscultation / hémothorax / pneumothorax / volet costal
    • Abdomen: défense / matité des flancs (hémopéritoine) / BU
    • Bassin: pression des ailes iliaques (fracture) / examen des OGE
    • Membres: palpation du cadre osseux / des pouls ++
    • Cutané: recherche de brûlure / d’ouverture cutanée
  • Interrogatoire rapide si possible 
    • Antécédents médico-chirurgicaux du patient
    • Médicaments (aspirine-AVK +++) / toxiques
    • Statut sérologique anti-tétanique (SAT)
    • Anamnèse: circonstances du traumatisme

Mise en condition

• Attitude immédiate par tous = P.A.S
  • Protéger: mettre le patient en sécurité / baliser la zone
  • Alerter: appel SAMU (15) ou pompiers (18) (!! NPO lieu exact)
  • Secourir: axes vitaux / PLS / maintien axe crânio-rachidien +++
• Mise en condition par le SMUR
  • Immoblisation de l’axe cranio-rachidien (à savoir): matelas-coquille
  • 2 VVP de bon calibre
  • Couverture isolante (prévention de l'hypothermie)
  • Désinfection sommaire des plaies + pansement protecteur
  • Analgésie + anxiolyse
  • Si hémorragie extériorisée : pansement compressif
  • Si détresse respiratoire persistante malgré O² / Glasgow <8 / ... : IOT
    
• Classification du polytraumatisé
  • Classification selon l'état hémodynamique pour prise en charge ultérieure
  • Catégorie 3 : polytraumatisé stable ou stabilisé après expansion volémique
  • Catégorie 2 : polytraumatisé stabilisé qui redevient précaire à l'arrêt ou au ralentissement de l'expansion volémique
  • Catégorie 1 : persistance du collapsus cardiovasculaire malgré expansion volémique, nécessité d'introduction de catécholamines

Prise en charge thérapeutique

• Traitement d’une défaillance vitale
  • Hémodynamique (cf État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir item 154), cardiogénique, anaphylactique.)
    • Remplissage (cristalloïdes) +/- vasopresseur (NAd) pour PAM ≥ 65mmHg
    • Hémostase et suture si plaie hémorragique (plaie du scalp ++)
  • Respiratoire
    • Libération des VAS / oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95% +/- IOT-VM
    • Exsufflation en urgence si pneumothorax compressif
    • (!! Pas de drainage pleural en pré-hospitalier)
  • Neurologique
    • IOT si Glasgow < 8 +++
    • Sédation: hypnotique + morphinique en IVSE
    • Si mydriase unilatérale aréactive = mannitol
• Traitement d’une lésion associée
  • Antalgiques: paracétamol + titration morphine IV +++ (à savoir) (cf Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses)
  • Réduction et immobilisation des fractures (bassin ++) / luxations
  • Lavage à l’eau stérile + antisepsie + pansement des plaies
  • Si fracture ouverte: débuter l’antibioprophylaxie (Augmentin® PO)

→ Transport médicalisé (SMUR) vers structure hospitalière spécialisée

• Surveillance continue: scope ECG + monitoring CT + oxymétrie
• Avec toujours immoblisation de l’axe cranio-rachidien (à savoir)