Item 329.2 - Polytraumatisme.
Dernière mise à jour le 24/09/2018 par Gaetan Casanova
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24/09/2018

MAJ majeure collège anesthésie réanimation : - Refonte majeure de l'item : suppression d'éléments inutiles, clarifications - Didactique : réécriture sous forme chronologique de la prise en charge - Bilan standardisé du patient polytraumatisé - Bilan clinique et paraclinique initial - Critères de Vittel et évaluation des critères de gravité

Résumé

Objectifs CNCI
  • Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un polytraumatisé
  • Identifier les situations d’urgence
Recommandations
  • Aucune
Mots-clés A savoir
  • ≥ 2 lésions dont une = pronostic vital
  • PenC: diagnostique / thérapeutique
  • Schéma horaire / monitoring / scope 
  • Vitaux: cardioC / respiratoire / neuro
  • Associés: uro-dig / ostéo-A / cutané
  • Choc / cyanose-PTx / GCS-pupilles
  • Défense / cadre osseux / plaie: SAT
  • Prévenir / REA / pose VVC / sonde 
  • Plaie cutanée: s. locaux / SAT / ABP 
  • Bloc direct si hémo-thorax/péritoine 
  • Suveillance EtCO2 / PAi / bilan 1x/4h
  • Axe cranio-rachidien +++
  • Groupe-Rhésus-RAI (x2)
  • RTx – bassin – écho abdo
  • Bodyscan ssi stabilité hémoD

Généralités

Définition

  • Polytraumatisé : lésions traumatiques dont au moins une met en jeu le pronostic vital
  • Tout traumatisme violent doit faire considéré le patient comme polytraumatisé a priori

Epidémiologie

  • Traumatismes: 1ère cause « d’année de vie perdue » (jeunes)
  • 48 000 décès/an en France (3ème cause de mortalité)

Etiologies

  • Accidents de la voie publiques (AVP) +++
  • Défenestrations
  • Accidents du travail
  • Plaies par arme blanche / arme à feu / explosion

Prise en charge pré-hospitalière

Evaluation de la gravité

  • Généralités
    • Critères de Vittel +++ (cliquer ici)
    • Critères d'évaluation de la gravité initiale
      • Violence du trumatisme
      • Fonctions vitales : neurologique, cardiovasculaire, respiratoire
      • Lésions anatomiques visibles
      • Terrain du patient
    • Gravité extrême si à la prise en charge (non cumulatif)
      • Glasgow 3
      • TA systolique <60mmHg ou imprenable
      • SpO² < 80%
  • Evaluation de la gravité
    • Schéma daté (heure)-signé / évaluation à répéter +++
    • Constantes: température + Hémocue® + Dextro (à savoir)
    • Rechercher une défaillance vitale = axes vitaux
      • Hémodynamique
        • Constantes = PA (< 90mmHg) / FC (> 120) / pouls / pâleur
        • Signes de choc: marbrures / tachycardie / collapsus, etc.
        • Signes d’IC: droite (TJ / RHJ) / gauche (crépitants d’OAP)
      • Respiratoire
        • Constantes = FR (> 30/min) / SpO2 (< 90%) / dyspnée
        • SdG respiratoires: hypoxie (cyanose) / hypercapnie (sueurs)
      • Neurologique
        • Glasgow ≤ 13 / pupilles et RPM / réflexes du tronc si IOT
        • Sensibilité-motricité / ROT / RCP / signes d’HTIC / PC initiale
    • Rechercher une lésion associée = bilan lésionnel (7)
      • Crâneplaie du scalp / trauma facial / embarrure / fuite de LCR
      • Rachisdouleur à la palpation des épineuses / syndrome médullaire
      • Thoraxauscultation / hémothorax / pneumothorax / volet costal
      • Abdomendéfense / matité des flancs (hémopéritoine) / BU
      • Bassinpression des ailes iliaques (fracture) / examen des OGE
      • Membrespalpation du cadre osseux / des pouls ++
      • Cutanérecherche de brûlure / d’ouverture cutanée
    • Interrogatoire rapide si possible 
      • Antécédents médico-chirurgicaux du patient
      • Médicaments (aspirine-AVK +++) / toxiques
      • Statut sérologique anti-tétanique (SAT)
      • Anamnèse: circonstances du traumatisme

Mise en condition

  • Attitude immédiate par tous = P.A.S
    • Protéger: mettre le patient en sécurité / baliser la zone
    • Alerter: appel SAMU (15) ou pompiers (18) (!! NPO lieu exact)
    • Secourir: axes vitaux / PLS / maintien axe crânio-rachidien +++
  • Mise en condition par le SMUR
    • Immoblisation de l’axe cranio-rachidien (à savoir): matelas-coquille
    • 2 VVP de bon calibre
    • Couverture isolante (prévention de l'hypothermie)
    • Désinfection sommaire des plaies + pansement protecteur
    • Analgésie + anxiolyse
    • Si hémorragie extériorisée : pansement compressif
    • Si détresse respiratoire persistante malgré O² / Glasgow <8 / ... : IOT
  • Classification du polytraumatisé
    • Classification selon l'état hémodynamique pour prise en charge ultérieure
    • Catégorie 3 : polytraumatisé stable ou stabilisé après expansion volémique
    • Catégorie 2 : polytraumatisé stabilisé qui redevient précaire à l'arrêt ou au ralentissement de l'expansion volémique
    • Catégorie 1 : persistance du collapsus cardiovasculaire malgré expansion volémique, nécessité d'introduction de catécholamines

Prise en charge thérapeutique

  • Traitement d’une défaillance vitale
    • Hémodynamique (cf État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir item 154), cardiogénique, anaphylactique.)
      • Remplissage (cristalloïdes) +/- vasopresseur (NAd) pour PAM ≥ 65mmHg
      • Hémostase et suture si plaie hémorragique (plaie du scalp ++)
    • Respiratoire
      • Libération des VAS / oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95% +/- IOT-VM
      • Exsufflation en urgence si pneumothorax compressif
      • (!! Pas de drainage pleural en pré-hospitalier)
    • Neurologique
      • IOT si Glasgow < 8 +++
      • Sédation: hypnotique + morphinique en IVSE
      • Si mydriase unilatérale aréactive = mannitol
  • Traitement d’une lésion associée
    • Antalgiques: paracétamol + titration morphine IV +++ (à savoir) (cf Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses)
    • Réduction et immobilisation des fractures (bassin ++) / luxations
    • Lavage à l’eau stérile + antisepsie + pansement des plaies
    • Si fracture ouverte: débuter l’antibioprophylaxie (Augmentin® PO)

→ Transport médicalisé (SMUR) vers structure hospitalière spécialisée

  • Surveillance continue: scope ECG + monitoring CT + oxymétrie
  • Avec toujours immoblisation de l’axe cranio-rachidien (à savoir)
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Date: 24/09/2018

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