Item 329.5 - Traumatismes du rachis.

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22/09/2017

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20/07/2017

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Modification/Ajout de contenu en accord avec reco SFAR et campus neurochir : Ajout imageries trauma rachis / Score ASIA Ajout d'un lien vers item bonus 25 (entorse rachis cervical)

Résumé

Objectifs CNCI
  • Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé du rachis
  • Identifier les situations d’urgence
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Atteinte SVM / SMR = # instable
  • Niveaux: C4 / C7 / T1-T6 / S1
  • Sd lésionnel: neurogène périphérique
  • Sd sous-lésionnel: pyramidal
  • Sd rachidien: contracture-douleur
  • Polytrauma: RTx / écho abdo / bassin
  • TDM pous os / IRM pour moelle
  • Choc spinal / automatisme médullaire
  • Sd BS: thermo-algique contro-latéral
  • Tt sympto (3) / Lutte ACSOS (4)
  • Tt orthop. ssi stable et pas de déficit
  • Polytrauma = trauma rachis
  • Niveau médullaire +++
  • SdG: circulatoire / respiratoire
  • QC = pas de Sd sous-lésionnel
  • Rééducation / kiné au décours

Généralités

Epidémiologie

  • Fréquents: 10 000/an dont 10-30% compliqués d’atteinte médullaire (> 1 000 TM/an)
  • Sex ratio: > F: x4 – âge: jeune: 15-30ans
  • Etiologies: AVP +++ / sports violents / chute (défenestration) 
  • !! Association traumatisme du rachis / polytraumatisme fréquente
    • 70% des traumatismes du rachis sont des polytraumatisés (à savoir)
    • 10% des polytraumatisés sont des traumatisés du rachis
      • Tout polytraumatisé/trauma crânien est un traumatisme rachidien JPDC !!

Rappels anatomiques

  • Moelle épinière
    • voies verticales (SB)
      • pyramidale: voie motrice principale / cordons postéro-latéraux
      • lemniscalesensibilité profonde et discriminative / cordons postérieurs
      • spinothalamiqueSe thermoalgique et grossière / cordons antéro-latéraux
    • voies horizontales (SG)
      • corne et racine antérieure: motrice
      • corne et racine postérieure: sensitive
  • Colonne vertébrale
    • segments verticaux
      • antérieur (SVA): ligament vertébral antérieur / corps / disque
      • moyen (SVM): mur vertébral postérieur / pédicules / articulaires
      • postérieur (SVP): épineuses dorsales / ligament inter-épineux
    • segments horizontaux
      • segment mobile rachidien (SMR): ensemble des ligaments (VA/VP/J/IE)
        • (rôle fondamental du LVP pour la stabilité du SMR +++)
      • vertèbres: corps + pédicules + articulaires + épineuse

Physiopathologie

  • Types lésionnels
    • Lésions rachidiennes
      • 3 types de lésions: fracture / entorse / luxation
        • rachis cervical (60%): C1-C2 = fractures ++ / C3-C7 = entorses +/- luxations
        • rachis dorso-lombaire (40%): D12-L1 ++ / complications neuro fréquentes
      • 3 mécanismes: compression / distraction / rotation
    • Lésions neurologiques
      • Gravité croissante:
        • commotion (fonctionnel pur / réversible)
        • contusion (µlésions / récupération fonctionnelle variable)
        • section (altération macroscopique)
    • Remarque: les lésions discales et ligamentaires sont irréversibles (pas de cicatrisation +++)
  • Instabilité rachidienne
    • Dès lors que atteinte du SVM ou du SMR = fracture instable
  • Niveaux médullaires importants / conséquences si lésion sus-jacente +++
    • C4: diaphragme → IOT et ventilation mécanique
    • C7: membres supérieurs → tétraplégie
    • T1-T6: centres SNA cardiaques → hypoTA / bradycardie
    • S1: centres SNA sphinctériens → incontinence anale/vésicale

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: âge / antécédents (diabète / HTA)
    • Traitement: anti-coagulant / anti-agrégant +++
    • Anamnèse: mécanisme lésionnel / heure exacte
  • Evaluation des axes vitaux / complications (à savoir)
    • Hémodynamique: hypoTA +/- choc neurogénique / bradycardie (!! ECG)
    • Respiratoire: bradypnée +/- détresse respiratoire aiguë / inhalation
    • Neurologique: rechercher troubles de la conscience si atteinte bulbaire (GCS)
    • Sphinctérienne: atonie anale (TR : à savoir) / globe vésical / priapisme
  • Diagnostic positif: syndrome de compression médullaire
    • Examen bilatéral et comparatif / schéma daté (ASIA) à répéter +++
    • Syndrome lésionnel = atteinte périphérique
      • Syndrome neurogène périphérique: déficit sentivo-moteur / ROT abolis
      • Niveau lésionnel: sensibilité épicritique par dermatomes (hémiceinture)
      • Recherche d’un syndrome de la queue de cheval: sensibilité périnéale
    • Syndrome sous-lésionnel = atteinte centrale (médullaire)
      • LE signe pathognomonique = niveau sensitif central (!! ≠ niveau lésionnel)
      • atteinte pyramidale!! choc spinal à la phase aiguë (cf infra)
      • atteinte voie lemniscaleniveau avec déficit sensitif épicritique et proprioceptif
      • atteinte voie extra-lemniscale: déficit sensitif thermo-algique et grossier
    • Syndrome rachidien = atteinte mécanique
      • Douleur rachidienne: spontanée ou à la palpation des épineuses
      • Contracture paravertébrale / ecchymoses / déformation
  • → éléments à prendre en compte devant toute fracture du rachis +++
    • Niveau rachidien (< ou > C4 – C7)
    • Déplacement (antérieur ou postérieur / du mur) → si oui: réduction
    • Stabilité (atteinte SMR ou SVM = instable) → si instable: ostéosynthèse
    • Atteinte neurologique (à l’examen clinique) → si signes neuro: urgence chirurgicale

Examens complémentaires

  • Bilan 1ère intention = celui du polytraumatisé +++ 
    • Bilan biologique: Gpe-Rh-RAI / NFS-P / GDS artériels-lactates
    • Imagerie de déchocage (3) : radio thorax / écho abdo / radio bassin
    • Bodyscan: seulement si état de stabilité hémodynamique (à savoir)
  • Bilan spécifique d’un traumatisme rachidien
    • !! En pratique: seulement si fracture rachidienne retrouvée au bodyscan
    • Radiographies standards du rachis
      • En 1ère intention / recherche lésions osseuses / disco-ligamentaires
      • pour rachis cervical: face + profil + bouche ouverte (cf odontoïde)
    • TDM du rachis non injecté +++
      • Examen de référence / en pratique: fait partie du bodyscan
      • SFAR 03: si suspicion lésion instable ++
    • IRM médullaire: rarement
      • En 2nde intention, seulement si anomalie clinique mais TDM normale +++
      • Signes de souffrance médullaire = hypersignal T2 central
    • !! Remarque: Si trauma du rachis cervical, penser à la possibilité de dissection des a. vertébrales → AngioIRM ++
  • Bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / ECG / TP-TCA

Formes cliniques

  • Syndromes médullaires complets
    • Tétraplégie: si niveau lésionnel > C7
    • Paraplégie: si niveau lésionnel < C7
  • Syndromes médullaires incomplets
    • Syndrome de Brown-Séquard
      • = lésion unilatérale de la moelle épinière (atteinte d’une hémi-moelle)
      • Hémiplégie et déficit épicritique homolatéraux (f. pyramidal et lemniscal)
      • Déficit thermoalgique controlatéral (!! cf décussation du f. spinothalmique)
    • Syndrome de contusion antérieure
      • Atteinte motrice (pyramidale) et thermo-algique (SpT) homolatérale
      • Avec respect de la sensibilité épicritique (cf f. lemniscal postérieur)
    • Syndrome de contusion postérieure
      • (= syndrome cordonal postérieur)
      • atteinte isolée de la proprioception +/- sensibilité épicritique (f. lemniscal)
      • motricité (f. pyramidal) et Se thermoalgique (spino-thalamiques) épargnés
    • Syndrome de la queue de cheval
      • déficit moteur M.Inf. + anesthésie en selle + incontinence anale/vésicale
      • !! pas de syndrome sous-lésionnel puisque pas de moelle sous L2 (à savoir)
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 22/09/2017

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