Item 329.7 - Traumatismes oculaires.
Dernière mise à jour le 08/02/2019 par Pierre-Marie PLUT
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08/02/2019

MAJ majeure avec le nouveau collège d'ophtalmologie - Partie orientation diagnostique allégée pour retirer les quelques éléments trop "rédactionnels" - Partie contusion totalement refaite à partir du collège - Partie Corps étranger et traumatisme perforant mis à jour, avec retrait d'éléments redondants ou non au programme et ajouts des nouveautés du dernier collège - Partie brûlure totalement refaite car beaucoup de changements, ajout de la classification de Roper-Hall - Mise en page globale de la fiche

Résumé

Objectifs CNCI
  • Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé cranio-facial
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • AV / annexes / TO / LAF / FO
  • Signe de Seidel à la fluorescéine
  • Rechercher un CEIO (LAF / FO)
  • TDM de l’orbite si suspicion de CEIO
  • CEIO: bi-ABT IV 5J + traitement chirurgical
  • Brûlure = lavage +++ / collyres (4)
  • NPO certificat médical descriptif
  • SAT / VAT
  • Ex. bilatéral et comparatif
  • Retourner les paupières
  • Pas de tonomètre à aplanation
  • IRM contre-indiqué si CEIO
  • Déclaration si accident de travail

Orientation diagnostique

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: âge / antécédents ophtalmo et généraux / profession
    • Si trauma crânien: NPO de rechercher une perte de connaissance
    • Anamnèse: heure et circonstances / accident du travail (à savoir)
    • Statut vaccinal anti-tétanique (à savoir
  • Examen ophtalmologique
    • Examen bilatéral et comparatif (à savoir) / schéma daté et signé
    • Mesure de l’acuité visuelle: systématique: médico-légal +++
    • Examen des paupières et des annnexes (retourner la paupière !)
    • Examen de la motricité oculaire: rechercher diplopie / nystagmus
    • Tonus oculaire: !! pas d’aplanation (à savoir) / hypotonie évocatrice
    • LAF: examen du segment antérieur, recherche:
      • Pupillesreflexe photo-moteur / mydriase (HM) / myosis (dissection)
      • Conjonctivehémorragie sous-conjonctivale = recherche CEIO +++
      • Cornée: signe de Seidel (fluorescéine lavée): signe une plaie transfixiante
      • Chambre antérieure: effet Tyndall / hyphéma / asymétrie de profondeur
      • Irisrupture du sphincter (mydriase) / iridodialyse / recul angle irido-cornéen
      • Cristallin: désinsertion zonulaire: subluxation ou luxation / cataracte
    • FO: examen du segment postérieur, recherche:
      • Corps vitréCEIO / HIV (!! si présente: échographie B pour éliminer un DR)
      • Rétineoedème rétinien ou papillaire / hémorragie / DR / OACR ou OVCR
  • Examen général (!! NPO)
    • Rechercher d’autres traumatismes (crâne / face / membres)
    • Palpation du cadre orbitaire: recherche fracture de l’orbite +++

Examens complémentaires

  • TDM de l’orbite +++
    • TDM systématique devant toute suspicion de CEIO ou fracture de l’orbite
    • Remarque: quasi-plus d’indication d’une radio de l’orbite: TDM en 1ère intention
    • !! IRM contre-indiquée tant que le corps étranger pas formellement éliminé (à savoir)
  • Autres examens selon contexte
    • Test de Lancaster: si diplopie (par incarcération sur # de l’orbite ++)
    • Echographie en mode B: si HIV ou cataracte opaque (recherche DR et CEIO)
    • Bandelettes réactives: si brûlures oculaires: dose le pH des larmes (guide le lavage)
    • TDM cérébro-faciale: en cas de trauma crânien associé ++

Classification en 4 grads types d'atteintes: Traumatisme perforant (globe ouvert), contusion (globe fermé), corps étranger (superficiel ou intra-oculaire/perforant), brûlures

Plaie perforante et corps étranger intra-oculaire (CEIO)

Diagnostic

  • Rupture oculaire: une contusion très violente peut entraîner une véritable rupture du globe
    • Au niveau des zones de moindre résistances: lime scléro-cornéen / rupture radiaire de la sclère 
  • Rechercher une plaie transfixiante
    • Lampe à fente: 
      • Conjonctivecercle péri-kératique / hémorragie sous-conjonctivale (qui peut masquer la plaie)
      • Cornéesigne de Seidel positif: la fluorescéine est lavée par l’humeur aqueuse
    • Mesure de l’acuité visuelle: BAV évocatrice d’une plaie cornéenne
    • Mesure du TO: hypotonie évocatrice (!! CI de la tonométrie à l’aplanation: à savoir)
  • Rechercher un CEIO
    • Anamnèse: projection ou trauma avec verre / crayon / bricolage, etc.
    • Examen clinique
      • Hémorragie sous-conjonctivale
      • Trajet de perforation irienne ou cristallinienne.
      • Visualisation possible du corps-étranger que ce soit dans le segment antérieur ou postérieur (FO à réaliser)
    • Echo B: contre-indiquée si plaie transfixiante
    • TDM +++ : d’emblée ou pour confirmation si radios positives / !! pas d’IRM
  • !! Gestes formellement contre-indiqués si suspicion de plaie perforante (à savoir)
    • Prise de la PO par tonométrie à aplanation (air pulsé ok)
    • Fond d’oeil au verre à 3 miroirs (FO classique ok)
    • Echographie 

Evolution

  • Complication de la perforation oculaire
    • Décollement de rétine
    • Cataracte
    • Endophtalmie
    • Si majeure: perte de l'oeil avec atrophie complète (phtyse)
  • Complications d’un CEIO
    • Précoces (idem que perforation simple mais majoré par le CEIO)
      • Endophtalmieinfection intra-oculaire / urgence +++
      • Décollement rétine: -> chirurgie. Plus grave que DR sur contusion ou DR spontané.
      • Cataracte traumatique: indication rapide d'une chirurgie si plaie du cristallin afin d'éviter inflammation/hypertonie
    • Tardives: 
      • Sidéroseatteinte rétinienne tardive et sévère sur CEIO en fer méconnu
      • Chalcoseatteinte rétinienne tardive et sévère sur CEIO en cuivre méconnu. Anneau de Kayser-Fleisher cornéen (idem Wilson)
      • Ophtalmie sympathique: uvéite auto-immune de l'oeil controlatéral: de quelques semaines à plusieurs années après.

Traitement

  • Traitement chirurgical
    • Exploration / parage / suture de la plaie en urgence
    • +/- extraction du CEIO si possible 
    • Sous ATBthérapie
  • Mesures associées (à savoir)
    • Vérification statut vaccinal anti-tétanique: SAT-VAT
  • Surveilance
    • Négativation du signe de Seidel +++ (= plaie suturée)
    • Autres: acuité visuelle / tonus oculaire / LAF, etc.
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Date: 08/02/2019

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