Item 329.8 - Plaie des parties molles.

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Mises à jour

22/11/2015

Ajout d'un paragraphe sur les lésions des extenseurs MAJ

Résumé

Objectifs CNCI
  • Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces devant une plaie des parties molles
  • Identifier les situations d’urgence
Recommandations
  • Plaies aux urgences SFMU 05
Mots-clés A savoir
  • SAT / main dominante / profession
  • Soins locaux: lavage-parage-suture
  • ABP: Augmentin® 1gx3 pendant 5J
  • Morsure = prévention rage / CAR
  • SAT-VAT
  • Plaie de main = chirurgie
  • Certificat médical initial

CAT devant une morsure / plaie

Prise en charge diagnostique

  • !! toute lésion doit être consignée par écrit dans le dossier: médico-légal (à savoir)
  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrainstatut vaccinal tétanos et rage (à savoir) / profession
      • Anamnèseanimal responsable (connu ?) / date et heure de la plaie
      • Signes fonctionnels: fièvre / douleur / éruption
    • Examen physique
      • Inspection de la blessure: localisation / profondeur (!! photographie)
      • Rechercher complications: cutanée / nerveuse / vasculaire / tendineuse
      • → exploration chirurgicale si plaie profonde ou plaie de main (à savoir)
  • Cas particulier à connaître: examen devant une plaie de la main (5)
    • A l’interrogatoire
      • Main dominante +++ / profession / loisirs (et niveau) / SAT
      • Heure du dernier repas (puisque exploration chirurgicale)
      • Tabagisme: cf anesthésie et surtout mauvais facteur pronostique de cicatrisation
    • Examen neurologique: testing moteur / territoire sensitif électif (zone autonome)
      • n. ulnaire: écarter les doigts (et pince I-V) / pulpe du V
      • n. radial: relever le poignet / dos de la 1ère commissure
      • n. médian: pince pouce-index / pulpe du II
      • n. collatéraux des doigts: sensibilité de l’hémipulpe homolatérale (test de Weber)
    • Examen tendineux : perte de l'effet ténodèse si lésion tendineuse
      • fléchisseur profond: flexion P3 sur P2 avec P1 et P2 bloquées
      • fléchisseur superficielflexion P2 sur P1 avec P1 de tous les doigts bloqués
      • extenseur : tester chaque doigt en extension
        • si plaie dos de la main et MCP
          • chute du doigt avec MCP en flexion passive / déficit extension active MCP et IPP / extension normale de l'IPD
        • si plaie IPP (bandelette médiane de l'extenseur)
          • déficit d'extension active de l'IPP
          • évolution vers aspect col de boutonnière : flexion passive de l'IPP + extension active de l'IPD
        • si plaie IPD (tendon terminal de l'extenseur)
          • déficit d'extension active de l'IPD : mallet finger
          • évolution vers aspect en col de cygne : flexion passive IPD + extension active IPP
    • Examen vasculaire
      • Pouls capillaire / châleur / temps de recoloration pour chaque doigt
      • Pour artère collatérale du doigts: piquer l’hémipulpe homolatérale
    • Examen articulaire
      • Exploration au bloc indispensable +++ (à savoir)
      • Recherche une effraction de la capsule articulaire
  • Examens complémentaires
    • Radiographie: pour rechercher une dent incluse / une lésion ostéo-articulaire
    • Prélèvements locaux: systématiques si plaie profonde / pour examen bactério
    • Hémocultures: seulement si fièvre, lymphangite ou ADP loco-régionales
    • Bilan préopératoire (si main ++): consultation d’anesthésie / NFS-P / TP-TCA

Prise en charge thérapeutique

  • Soins locaux
    • Lavage abondant à l’eau ou sérum physiologique / rinçage
    • Antisepsie: désinfection par antiseptique (Bétadine® ou Dakin®)
    • Parage (+/- exploration si plaie profonde): excision des tissus souillés
    • Cicatrisation dirigée ++ : si plaie de main / profonde / infectée / vue > 24h
  • !! Cas particulier d’une plaie de main: exploration chirurgicale systématique (à savoir)
    • Au bloc / sous AG ou ALR / après infoP sur toute lésion retrouvée
    • Lavage et antisepsie initiale / parage: exerèse des tissus souillés
    • Exploration (4): lésions tendineuses / vasculaires / neurologiques / articulaires
    • Recherche et ablation d’éventuels corps étrangers  / suture (cicatrisation si infection)
  • Antibioprophylaxie (+++)
    • Indications: plaie de la main / morsure profonde / morsure humaine / de chat..
    • Modalités: amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) 3x1g/J pendant 5 jours
  • Prévention du tétanos (cf Tétanos.)
        Morsure = plaie majeure
    Vaccination complète rappel < 5 ans Rien
    rappel = 5-10 ans Rappel
    rappel > 10 ans Rappel + Ig
    Vaccination absente ou incomplète Vaccin + Ig
  • Prévention de la rage
    • CAT pour la victime
      • Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti-rabique (CAR; à savoir)
      • En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR ++
        • SérothérapieIg anti-rabique
        • Vaccinationinjection à J0-J7-J21 en IM ( " Zagreb") ;
        • si immunodépriméIg +protocole vaccination "Essen" (J0-J3-JJ7-J14-J28)
    • CAT pour l’animal: surveillance vétérinaire obligatoire
      • Ne pas tuer l'animal !
      • Rédaction de 3 certificats écrits obligatoires à J0 / J7 / J14
      • Si animal déclaré sain à J14: interrompre la vaccination
      • Si symptômes évocateurs: sacrifice de l’animal (et tête à Pasteur)

Au décours si plaie de la main

  • Immobilisation postop par orthèse
  • Rééducation: kinésithérapie +++

Rédaction d’un certificat médical initial

  • NPO le certificat descriptif: valeur médico-légale +++ (à savoir)
  • Si déficit sensitif ou moteur: information du patient et noter dans le dossier

Synthèse pour questions fermées

Quelles sont les 3 indications à l'antibiothérapie devant une plaie aux urgences ?
  • Plaies fortement contaminées
  • Contamination tellurique ou excrétats
  • Fracture ouverte, exposition articulaire ou tendineuse
    • SFMU 05
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Date: 22/11/2015

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