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Item 330.1 - Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial
Dernière mise à jour le 29/05/2018 par Camille Troux
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définitions
- Traumatisé crânien non grave (TCNG) = Glasgow ≥ 9 + évolution favorable + pas de contexte de polytraumatisme
- Traumatisé crânien grave (TCG) = Glasgow ≤ 8 avec état hémodynamique satisfaisant (choc hémodynamique: retenu comme responsable des troubles de conscience)
- Tout TC grave = polytrauma JPDC !!!
- Et tout TC grave = trauma rachis JPDC => IMMOBILISATION DE L’AXE CRANIORACHIDIEN !
Physiopathologie
- TC par impact direct => déformation/rupture des enveloppes (scalp, crâne) => lésions 2nd (HED, HSD)
- L’énergie du choc non consommée par le trauma des enveloppes est transmise au parenchyme => lésions lobaires focales: contusion…
- TC par accélération/décélération => déplacement de l’encéphale dans le crâne
- => lésions lobaires focales par impact direct des hémisphères cérébraux sur les reliefs internes du crâne
- => lésions d’étirement/cisaillement des axones et vaisseaux au niveau des zones de densité différentes = lésions axonales diffuses
Lésions initiales
- Hématome extra-dural (HED): collection de sang entre la dure-mère et l’os
- origine artérielle (a. meningée moyenne) donc rapidement compressif +++ / mortalité de 10% / sujet jeune / intervalle libre ou très court
- Hématome sous-dural (HSD): collection de sang entre dure-mère et arachnoïde / mortalité de 30%/ sujet agé / pas d'intervalle libre
- d’origine veineuse (v. corticales) donc plus lentement progressif +++
- Hémorragie méningée (ou HSA): sang dans les espaces sub-arachnoïdiens
- non collecté (puisque flux de LCR) / risque d’hydrocéphalie obstructive
Lésions secondaires (+++)
- ASCOS = aggressions cérébrales secondaires d’origine systémique
- Lésions sur HTIC:
- PPC (pression de perfusion cérébrale) = PAM (pression artérielle moyenne) - PIC (pression intracranienne)
- et DSC (débit sanguin cérébral) = PPC / RV (résistances vasculaires)
- => donc quand augmentation de la PIC (HTIC) => diminution de la PPC => diminution du DSC
- => phénomènes d’autorégulation cérébrale :
- DSC maintenu à un niveau suffisant par diminution de la RV par vasodilatation
- Décharge de catécholamines pour augmenter la PAM donc la PPC (=réflexe de Cushing)
- => Au delà d'un certain seuil: dépassement de ces mécanismes de régulation => installation d’une ischémie cérébrale
Complications aiguës
- Engagement: sous-falcoriel / temporal / sous-tentoriel (cérébelleux)
- HTIC: sur oedème ischémique / intracellulaire (cytotoxique) / hydrocéphalie / hématome
- Hydrocéphalie aigue
- Mort encéphalique
Diagnostic
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain: âge / antécédents: diabète / HTA / épilepsie
- Traitement: anti-coagulant ou anti-agrégant / ceux effectués
- Anamnèse: mécanisme traumatique / perte de connaissance initiale
- Orientation étiologique: convulsions / intervalle libre (pour HED)
- Evaluation des axes vitaux (cf polytraumatisé)
- hémodynamique: PA (< 90mmHg) / FC (> 120/min) / signes de choc
- respiratoire: FR (> 20/min) / SpO2 (< 90%) / tirage-cyanose-sueurs
- neurologique: Glasgow / pupilles / signes de focalisation / HTIC
- Gravité immédiate du TC = score de Glasgow +++
- Principal facteur déterminant la gravité du traumatisme → TCG (≤ 8) ou TCNG (≥ 9)
- !! Remarque: stimulation nociceptive validée = pression du lit unguéal avec un stylo
- Coter la meilleure réponse motrice / coté de 3 à 15 et non de 0 à 15
- Principal facteur déterminant la gravité du traumatisme → TCG (≤ 8) ou TCNG (≥ 9)
Ouverture des yeux(E) | Réponse verbale(V) | Réponse motrice (M) (à la stimulation douloureuse) | Score |
absente | absente | absente | 1 |
à la douleur | inintelligible | extension stéréotypée | 2 |
au bruit | incohérente | flexion stéréotypée | 3 |
spontanée | confuse | mouvement de retrait | 4 |
orientée | orientée / localisatrice | 5 | |
réponse aux ordres | 6 |
- Examen neurologique
- A répéter: schéma daté (!! heure) / doit rechercher:
- Examen des pupilles: état de base / réflexe photomoteur
- Syndrome pyramidal: déficit sentivo-moteur / ROT / Babinski
- Syndrome méningé: raideur de nuque / N-V / photophobie
- HTIC: nausée-vomissements / diplopie-BAV / céphalées
- Lésion médullaire +++ : niveau sensitif / TR: hypotonie du sphincter anal
- Si lésions du tronc cérébral :
- Diencéphaliques : décortication, myosis
- Mésencéphaliques/ protubérantielles hautes : décérébration, pupilles intermédiaires, ᴓ RPM, att oculomotricité
- Protubérantielles : décérébration, pupilles aréactives, ᴓ réflexe oculovestibulaire, dysarythmie respi
- Rechercher une lésion associée +++
- Lésions du massif facial / examen ophtalmologique / examen du rachis
- Si polytraumatisme: cadre osseux / ex. abdominal / cutané (cf item 201)
Examens complémentaires
- TDM cérébrale non injectée
- INDISPENSABLE SAUF TCNG + PAS DE PCI + EXAMEN NEURO NORMAL
- Rechercher la lésion principale
- HED: Hyperdensité en lentille biconvexe extra-parenchymateuse
- HSD: Hyperdensité en croissant extra-parenchymateuse
- HSA: Hyperdensités spontanées dans sillons corticaux (cf sous-arachnoïdien)
- Rechercher des lésions associées +++
- Effet de masse: disparition des sillons corticaux / déformation des ventricules
- Engagement sous-falcoriel: déviation de la ligne médiane
- Hydrocéphalie aiguë: dilatation d’un ou plusieurs ventricule(s)
- Fractures des os du crâne
- Penser à regarder les citernes de la base: effacées quand HTIC
- INDISPENSABLE SAUF TCNG + PAS DE PCI + EXAMEN NEURO NORMAL
- Si TCG = bilan du polytraumatisé +++
- Bilan biologique: NFS-P / Gpe-Rh-RAI / GDS-lactates / iono-créat
- Imagerie: radio thorax / échographie abdominale / radio bassin +/- bodyscan
- TDM du rachis: systématique devant tout traumatisme crânien grave (à savoir)
Contenus liés
Détail de la dernière mise à jour
Date: 31/10/2017
Mise à jour importante selon collège de neuro-chirurgie et de maxillo-facial : - Ajout d'explications sur les méthodes de calcul du GCS - Modification de manière plus complète des fractures de la face => OPN => LEFORT => Zygomatiques => Plancher de l'orbite - Ajout de l'objectif de capnie dans HTIC - Ajout caractéristiques anamnestiques différentielles entre HSD et HED - Ajout classification en groupe de Masters des traumatismes craniens