Item 330.2 - Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial.

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Mises à jour

22/03/2016

Correction du bug de police et amélioration de la mise en page

Résumé

Objectifs CNCI
  • Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé crânio-facial
  • Identifier les situations d’urgence
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Ex. massif facial: déformation / plaie
  • Ex. endobuccal: mobilité (disjonction)
  • Ex. ophtalmo: BAV / plaie / diplopie
  • Ex. neuro: PFP / localisation / HTIC
  • Ex. otologique: otorrhée / otoscopie
  • Panoramique / bilan préop et terrain
  • OPN: Gosserez / hématome cloison
  • PO: diplopie / duction / chirurgical
  • OM: anesthésie V2 / plancher
  • Rocher: otorragie / surdité / PFP
  • Mandibules: lésions nerveuses ++
  • Lefort: mobilité arcade maxillaire
  • CNEMFO: enfoncement / élargissement
  • Signes de gravité vitaux
  • Plaie cutanée = SAT-VAT
  • Ex. bilatéral et comparatif
  • Schéma daté/signé descriptif
  • TDM massif facial injectée
  • Plancher orbite = incarcération

Prise en charge diagnostique

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: profession / atcd maxillo-ORL / statut anti-tétanique (SAT)
    • Prises: traitement (AVK-aspirine) / toxiques (alcool-tabac) / allergie
    • Anamnèse: circonstances et heure du trauma / heure du dernier repas
    • !! Trauma crânien donc: rechercher une perte de connaissance initiale (à savoir)
    • Signes fonctionnels: douleurs / épistaxis / otorragie / BAV / conscience..
  • Examen physique
    • Prise des constantes: PA-FC / FR-SpO2 / température / dextro / hémocue®
    • Evaluation des axes vitaux (à savoir)
      • hémodynamiquecollapsus: PAs < 90mmHg / signes de choc (marbures)
      • respiratoireSpO2 < 90% / FR > 30 / signes de lutte / cyanose / sueurs
      • neurologiqueconscience (Glasgow) / pupilles / localisation
    • Examen crânio-facial (5) +++
      • → faire par appareil / de haut en bas
      • Examen neurologique
        • Examen des nerfs crâniens (rechercher PFP +++)
        • Recherche HTIC / signe de localisation / conscience
      • Examen ophtalmologique
        • Toujours bilatéral et comparatif en ophtalmo (à savoir)
        • RPM / diplopie / BAV / plaie oculaire / orbite / annexes / emphysème sous cutané
      • Examen ORL
        • Otoscopie bilatérale et comparative: otorragie / une otorrhée
        • Rhinoscopie / examen du nez / recherche épistaxis
      • Examen du massif facial (exobuccal)
        • Inspectionasymétrie / déformation / plaie / épistaxis
        • Palpationdouleur / mobilité pathologique / fracture
      • Examen endobuccal
        • Inspectionlimitation de l’ouverture / occlusion / traumas dentaires
        • Palpationrecherche d’une disjonction crânio-faciale: mobilité sup.
        • !! A toujours rechercher: trouble de l’articulé dentaire
  • → réalisation d’un schéma daté/signé +++
    • Schéma avec ensemble des lésions
    • Information du patient si complication (neuro ++)
    • Rédaction du certificat médical descriptif

Examens complémentaires

  • TDM du massif facial + TDM cérébral injecté (à savoir)
    • Examen de référence: systématique devant tout trauma de la face
    • En urgence / avec reconstruction 3D / avec scanner cérébral ++
  • Radiographies standards
    • Panoramique dentaire (orthopantomogramme): pour mandibule
    • Cliché de Blondeau: visualisation des sinus + orbites (2nde intention après la TDM)
    • Cliché de face bouche ouverte: pour mandibule
    • Cliché des os propres du nez de profil
    • Incidence de Gosserez: visualise les OPN de face
  • Bilan pré-thérapeutique
    • pré-op: Gpe-Rh-RAI (x2) / consultation anesthésie
    • terrain: glycémie si diabétique / GDS si IRespC, etc

Principales fractures faciales

Fracture des os propres du nez (OPN)

  • Mécanisme
    • Traumatisme direct au niveau du nez / axial ou latéral
  • Diagnostic
    • Clinique
      • Déformation et douleur à la palpation des OPN
      • Mobilité des OPN / ecchymose et oedème important
      • Rechercher une épistaxis / un hématome de la cloison
    • Paraclinique
      • Radiographies +++ : OPN de profil + de face (Gosserez)
      • → traits de fractures / cloison déviée / déplacements
  • Complication
    • Hématome de la cloison: risque de nécrose: rhinoscopie +++
  • Traitement
    • En urgence: si hématome de la cloison: évacuation chirurgicale (ponction)
    • Fracture déplacée = traitement chirurgical → réduction et contention (plâtre 10J)
    • Fracture non déplacée = traitement médical → antalgique / méchage + ABT

Fracture du plancher de l’orbite

  • Mécanisme
    • Choc direct sur l’orbite: fracture du plancher par hyperpression
  • Diagnostic
    • Clinique
      • Epistaxis (hémosinus homolatéral) +/- énophtalmie
      • !! Pas de douleur à la palpation / reliefs osseux intacts
      • Anesthésie dans le territoire du nerf sous-orbitaire
      • Rechercher une incarcération du muscle droit inférieur (à savoir)
    • Paraclinique: TDM faciale
      • signes directstrait de fracture du plancher de l’orbite
      • signes indirects: hémosinus / pneumorbite (emphysème)
      • complications: incarcération de la graisse péri-orbitaire (image « en goutte »)
  • Complications
    • Incarcération du muscle droit inférieur +++
      • Diplopie binoculaire verticale et maximale si regard vers le haut (blocage)
      • Test de duction forcée (perop /AG): résistance à l’élévation du globe
      • !! Remarque: exceptionnel de visualiser l’incarcération du muscle à la TDM
    • Risques à long terme en l’absence de traitement
      • Enophtalmie / diplopie séquellaire / hypo-anesthésie dans le territoire du V.2
  • Traitement chirurgical = réduction-ostéosynthèse
    • Par voie sous-conjonctivale (ou sous-ciliaire) / après test de duction forcée
    • Libération des éléments incarcérés le cas échéant (muscle droit inférieur +++)
    • Ostéosynthèse: réfection du plancher par plaque ou allogreffe osseuse
    • !! NPO la surveillance en cas de traumatisme crânien associé

Fracture de l’os malaire

  • Mécanisme
    • Traumatisme direct (coup de poing ++)
  • Diagnostic
    • Clinique
      • Ecchymose et enfoncement de la pommette
      • Rebord orbitaire inférieur en « marche d’escalier »
      • !! Rechercher une anesthésie infra-orbitaire / diplopie
    • Paraclinique = TDM faciale
      • signes directs: trait de fracture malaire / déplacement
      • signes indirects: emphysème intra-orbitaire ou sous-cutané
      • complications: fracture associée du plancher de l’orbite +++
  • Complications
    • Fracture du plancher de l’orbite: diplopie (incarcération) / épistaxis (hémosinus)
    • Lésion du nerf sous-orbitaire (V2): rechercher une hypoesthésie infra-orbitaire
  • Traitement
    • Fracture non déplacée: traitement antalgique simple et surveillance
    • Fracture déplacée: traitement chirurgical: réduction + ostéosynthèse

Fracture du rocher

  • Mécanisme
    • Traumatisme latéro-crânial direct
  • Diagnostic
    • Clinique
      • Signes positifs: otorragie unilatérale / otorrhée claire (LCR)
      • Complications: paralysie faciale périphérique / vertige-surdité (à savoir)
    • Paraclinique: TDM du rocher
      • signe direct: trait de fracture passant par le rocher
      • complications: lésion du n. facial (VII) / lésion cérébrale
  • Complications
    • Paralysie faciale: rechercher une paralysie faciale périphérique (à savoir) (cf Paralysie faciale.)
      • !! Devant une PFP sur fracture du rocher, il faut distinguer
        • PFP primairesurvenue immédiate / par lésion directe → chirurgie +++
        • PFP secondaire: survenue progressive / par oedème → corticoïdes
    • Atteinte de l’oreille interne: par fracture ou fistule labyrinthique
    • Cas particulier: syndrome vestibulo-cochléraire déficitaire total unilatéral
      • = syndrome vestibulaire périphérique avec vertiges + cophose (SdP°) unilatérale
      • → signes une fracture du rocher translabyrinthique: surdité définitive ++
    • Neuro-méningée: otoliquorrhée = brèche méningée / syndrome méningé
  • Traitement
    • En cas de PFP associée immédiate: traitement chirurgical en urgence / décompression
    • Traitement des complications +++ : appareillage si surdité / rééducation vestibulaire, etc.

Fracture de la mandibule

  • Examen clinique
    • Signes positifs (SP) et complications (C°): selon la localisation de la fracture +++
    • fracture symphysaire / parasymphysaire
      • SP: diastème inter-incisif (écartement dentaire)
      • C°: lésion du rameau mentonnier (VII) / glossoptose
    • fracture de la branche horizontale
      • SPtroubles de l’occlusion / chute du fragment distal: béance
      • lésion du rameau mentonnier / fracture condylienne controlatérale ++
    • fracture de l’angle de la mandibule
      • SPcontact molaire prématuré / trismus / béance contro-latérale
      • lésion du nerf dentaire inférieur (V.3)
    • fracture de la branche montante
      • SPlimitation de l’ouverture sans trouble de l’occlusion
      • lésion du nerf dentaire inférieur (V.3)
    • fracture du condyle (basse ou articulaire)
      • SPplaie mentonnière +++ / otorragie (# du CAE) / trismus
      • C°: fracture contro-latérale de la branche horizontale +++
  • Examens complémentaires
    • Panoramique dentaire (orthopantomogramme) pour toutes les fractures
    • TDM du massif facial pour les fractures condylienne +++
  • Traitement
    • Chirurgical (++): réduction et ostéosynthèse par vis-plaque / si déplacé
    • Orthopédique: blocage inter-maxillaire par arcs pendant 6 semaines

Disjonctions crânio-faciales (fractures de Lefort)

  • Dans tous les cas: disjonction = mobilité de l’arcade maxillaire
  • Fracture de type Lefort I
    • = trait de fracture maxillaire horizontal isolé (plancher nasal)
    • → mobilité de l’arcarde maxillaire mais troubles occlusaux modérés
    • Complications: rechercher des lésions dentaires associées ++
  • Fracture de type Lefort II
    • = trait de fracture médio-facial épargnant l’os malaire
    • → mobilité arcarde maxillaire mais malaire immobile
    • Complications: lésion bilatérale du V.2 / C° oculaires
  • Fracture de type Lefort III
    • = trait de fracture haut séparant le massif facial de la base du crâne
    • → mobilité du massif facial en entier / élargissement transverse
    • Complications: lésions cérébrales ++ / ethmoïdales / brèches, etc.

Fracture du CNEMFO

  • Fracture du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
  • Enfoncement centro-facial avec recul de la pyramide nasale
  • Elargissement de l’espace inter-canthal / aplatissement de la racine du nez
  • !! Pas de trouble occlusal car arcade dentaire indemne
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Date: 22/03/2016

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