Item 330.2 - Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial.

Examen clinique

• Interrogatoire
  • Terrain: profession / atcd maxillo-ORL / statut anti-tétanique (SAT)
  • Prises: traitement (AVK-aspirine) / toxiques (alcool-tabac) / allergie
  • Anamnèse: circonstances et heure du trauma / heure du dernier repas
  • !! Trauma crânien donc: rechercher une perte de connaissance initiale (à savoir)
  • Signes fonctionnels: douleurs / épistaxis / otorragie / BAV / conscience..
• Examen physique
  • Prise des constantes: PA-FC / FR-SpO2 / température / dextro / hémocue®
  • Evaluation des axes vitaux (à savoir)
    • hémodynamique: collapsus: PAs < 90mmHg / signes de choc (marbures)
    • respiratoire: SpO2 < 90% / FR > 30 / signes de lutte / cyanose / sueurs
    • neurologique: conscience (Glasgow) / pupilles / localisation
  • Examen crânio-facial (5) +++
    • → faire par appareil / de haut en bas
    • Examen neurologique
      • Examen des nerfs crâniens (rechercher PFP +++)
      • Recherche HTIC / signe de localisation / conscience
    • Examen ophtalmologique
      • Toujours bilatéral et comparatif en ophtalmo (à savoir)
      • RPM / diplopie / BAV / plaie oculaire / orbite / annexes / emphysème sous cutané
    • Examen ORL
      • Otoscopie bilatérale et comparative: otorragie / une otorrhée
      • Rhinoscopie / examen du nez / recherche épistaxis
    • Examen du massif facial (exobuccal)
      • Inspection: asymétrie / déformation / plaie / épistaxis
      • Palpation: douleur / mobilité pathologique / fracture
    • Examen endobuccal
      • Inspection: limitation de l’ouverture / occlusion / traumas dentaires
      • Palpation: recherche d’une disjonction crânio-faciale: mobilité sup.
      • !! A toujours rechercher: trouble de l’articulé dentaire
• → réalisation d’un schéma daté/signé +++
  • Schéma avec ensemble des lésions
  • Information du patient si complication (neuro ++)
  • Rédaction du certificat médical descriptif

Examens complémentaires

• TDM du massif facial + TDM cérébral injecté (à savoir)
  • Examen de référence: systématique devant tout trauma de la face
  • En urgence / avec reconstruction 3D / avec scanner cérébral ++
• Radiographies standards
  • Panoramique dentaire (orthopantomogramme): pour mandibule
  • Cliché de Blondeau: visualisation des sinus + orbites (2nde intention après la TDM)
  • Cliché de face bouche ouverte: pour mandibule
  • Cliché des os propres du nez de profil
  • Incidence de Gosserez: visualise les OPN de face
• Bilan pré-thérapeutique
  • pré-op: Gpe-Rh-RAI (x2) / consultation anesthésie
  • terrain: glycémie si diabétique / GDS si IRespC, etc

Fracture des os propres du nez (OPN)

• Mécanisme
  • Traumatisme direct au niveau du nez / axial ou latéral
• Diagnostic
  • Clinique
    • Déformation et douleur à la palpation des OPN
    • Mobilité des OPN / ecchymose et oedème important
    • Rechercher une épistaxis / un hématome de la cloison
  • Paraclinique
    • Radiographies +++ : OPN de profil + de face (Gosserez)
    • → traits de fractures / cloison déviée / déplacements
• Complication
  • Hématome de la cloison: risque de nécrose: rhinoscopie +++
• Traitement
  • En urgence: si hématome de la cloison: évacuation chirurgicale (ponction)
  • Fracture déplacée = traitement chirurgical → réduction et contention (plâtre 10J)
  • Fracture non déplacée = traitement médical → antalgique / méchage + ABT

Fracture du plancher de l’orbite

• Mécanisme
  • Choc direct sur l’orbite: fracture du plancher par hyperpression
• Diagnostic
  • Clinique
    • Epistaxis (hémosinus homolatéral) +/- énophtalmie
    • !! Pas de douleur à la palpation / reliefs osseux intacts
    • Anesthésie dans le territoire du nerf sous-orbitaire
    • Rechercher une incarcération du muscle droit inférieur (à savoir)
  • Paraclinique: TDM faciale
    • signes directs: trait de fracture du plancher de l’orbite
    • signes indirects: hémosinus / pneumorbite (emphysème)
    • complications: incarcération de la graisse péri-orbitaire (image « en goutte »)
• Complications
  • Incarcération du muscle droit inférieur +++
    • Diplopie binoculaire verticale et maximale si regard vers le haut (blocage)
    • Test de duction forcée (perop /AG): résistance à l’élévation du globe
    • !! Remarque: exceptionnel de visualiser l’incarcération du muscle à la TDM
  • Risques à long terme en l’absence de traitement
    • Enophtalmie / diplopie séquellaire / hypo-anesthésie dans le territoire du V.2
• Traitement chirurgical = réduction-ostéosynthèse
  • Par voie sous-conjonctivale (ou sous-ciliaire) / après test de duction forcée
  • Libération des éléments incarcérés le cas échéant (muscle droit inférieur +++)
  • Ostéosynthèse: réfection du plancher par plaque ou allogreffe osseuse
  • !! NPO la surveillance en cas de traumatisme crânien associé

Fracture de l’os malaire

• Mécanisme
  • Traumatisme direct (coup de poing ++)
• Diagnostic
  • Clinique
    • Ecchymose et enfoncement de la pommette
    • Rebord orbitaire inférieur en « marche d’escalier »
    • !! Rechercher une anesthésie infra-orbitaire / diplopie
  • Paraclinique = TDM faciale
    • signes directs: trait de fracture malaire / déplacement
    • signes indirects: emphysème intra-orbitaire ou sous-cutané
    • complications: fracture associée du plancher de l’orbite +++
• Complications
  • Fracture du plancher de l’orbite: diplopie (incarcération) / épistaxis (hémosinus)
  • Lésion du nerf sous-orbitaire (V2): rechercher une hypoesthésie infra-orbitaire
• Traitement
  • Fracture non déplacée: traitement antalgique simple et surveillance
  • Fracture déplacée: traitement chirurgical: réduction + ostéosynthèse

Fracture du rocher

• Mécanisme
  • Traumatisme latéro-crânial direct
• Diagnostic
  • Clinique
    • Signes positifs: otorragie unilatérale / otorrhée claire (LCR)
    • Complications: paralysie faciale périphérique / vertige-surdité (à savoir)
  • Paraclinique: TDM du rocher
    • signe direct: trait de fracture passant par le rocher
    • complications: lésion du n. facial (VII) / lésion cérébrale
• Complications
  • Paralysie faciale: rechercher une paralysie faciale périphérique (à savoir) (cf Paralysie faciale.)
    • !! Devant une PFP sur fracture du rocher, il faut distinguer
      • PFP primaire: survenue immédiate / par lésion directe → chirurgie +++
      • PFP secondaire: survenue progressive / par oedème → corticoïdes
  • Atteinte de l’oreille interne: par fracture ou fistule labyrinthique
    • syndrome vestibulaire: nystagmus / vertige / déviations posturales (cf Vertige.)
    • surdité de perception: Weber côté sain / Rinne positif / audiométrie (cf Altération de la fonction auditive (voir item 127).)
  • Cas particulier: syndrome vestibulo-cochléraire déficitaire total unilatéral
    • = syndrome vestibulaire périphérique avec vertiges + cophose (SdP°) unilatérale
    • → signes une fracture du rocher translabyrinthique: surdité définitive ++
  • Neuro-méningée: otoliquorrhée = brèche méningée / syndrome méningé
• Traitement
  • En cas de PFP associée immédiate: traitement chirurgical en urgence / décompression
  • Traitement des complications +++ : appareillage si surdité / rééducation vestibulaire, etc.

Fracture de la mandibule

• Examen clinique
  • Signes positifs (SP) et complications (C°): selon la localisation de la fracture +++
  • fracture symphysaire / parasymphysaire
    • SP: diastème inter-incisif (écartement dentaire)
    • C°: lésion du rameau mentonnier (VII) / glossoptose
  • fracture de la branche horizontale
    • SP: troubles de l’occlusion / chute du fragment distal: béance
    • C°: lésion du rameau mentonnier / fracture condylienne controlatérale ++
  • fracture de l’angle de la mandibule
    • SP: contact molaire prématuré / trismus / béance contro-latérale
    • C°: lésion du nerf dentaire inférieur (V.3)
  • fracture de la branche montante
    • SP: limitation de l’ouverture sans trouble de l’occlusion
    • C°: lésion du nerf dentaire inférieur (V.3)
  • fracture du condyle (basse ou articulaire)
    • SP: plaie mentonnière +++ / otorragie (# du CAE) / trismus
    • C°: fracture contro-latérale de la branche horizontale +++
• Examens complémentaires
  • Panoramique dentaire (orthopantomogramme) pour toutes les fractures
  • TDM du massif facial pour les fractures condylienne +++
• Traitement
  • Chirurgical (++): réduction et ostéosynthèse par vis-plaque / si déplacé
  • Orthopédique: blocage inter-maxillaire par arcs pendant 6 semaines

Disjonctions crânio-faciales (fractures de Lefort)

• Dans tous les cas: disjonction = mobilité de l’arcade maxillaire
• Fracture de type Lefort I
  • = trait de fracture maxillaire horizontal isolé (plancher nasal)
  • → mobilité de l’arcarde maxillaire mais troubles occlusaux modérés
  • Complications: rechercher des lésions dentaires associées ++
• Fracture de type Lefort II
  • = trait de fracture médio-facial épargnant l’os malaire
  • → mobilité arcarde maxillaire mais malaire immobile
  • Complications: lésion bilatérale du V.2 / C° oculaires
• Fracture de type Lefort III
  • = trait de fracture haut séparant le massif facial de la base du crâne
  • → mobilité du massif facial en entier / élargissement transverse
  • Complications: lésions cérébrales ++ / ethmoïdales / brèches, etc.

Fracture du CNEMFO

• Fracture du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
• Enfoncement centro-facial avec recul de la pyramide nasale
• Elargissement de l’espace inter-canthal / aplatissement de la racine du nez
• !! Pas de trouble occlusal car arcade dentaire indemne