Item 331 - Coma non traumatique chez l'adulte et chez l'enfant.
Dernière mise à jour le 29/01/2018 par Alice Liu

Signaler

Mises à jour

29/01/2018

Correction d'une erreur sur le tableau du score de Glasgow

08/12/2017

Mise à jour sur collège neuro (2016) et réa (2016) : - changement trame fiche (importance de la prise en charge initiale) - paragraphe signes de localisation topographique - paragraphe état de mort encéphalique - tableau diagnostics différentiels

05/12/2017

Mise à jour sur collège neuro (2016) et réa (2016)

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un coma non traumatique.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
Recommandations
  • Polycopié national : Collège des Enseignants de Neurologie (2016)
  • Polycopié national : Collège des Enseignants de Réanimation (2016)
Mots-clés A savoir
  • Causes générales / cérébrales
  • Score de Glasgow
  • Examen des pupilles
  • Réflexes du tronc
  • Raideur de nuque
  • GDS/lactates + iono-créatinine
  • RTx / ECG / TDM injectée
  • Médicaments / alcool
  • Glycémie capillaire
  • Prise des constantes (T ++)
  • Bilan infectieux si fébrile
  • VAS / IOT si GSC < 8 / SNG / scope
  • G30 IVD et B1-B6-PP
  • HBPM/ophtalmo en REA

Généralités

Définition

  • Altération profonde de la vigilance avec abolition de la conscience
  • Réactions uniquement à la douleur : E ≤ 2 ; V1 ; M ≤ 5
    • En pratique : coma si GCS ≤ 7
  • Coma d'emblée ou faisant suite :
    • À une obnubilation : réactivité diminuée mais répond à des ordres complexes
    • À une stupeur : répond à des stimulations très simples (prénom, sons, douleur)

Physiopathologie

  • Atteinte de la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA) +++
  • La dysfonction de la FRAA peut résulter :
    • D’une lésion cérébrale diffuse (le plus fréquent) : toxique, métabolique, infectieux, épileptique etc...
    • D’une lésion cérébrale focale (sus ou sous-tentorielle) : compression directe, engagement, etc... 

Prise en charge en urgence

Premiers gestes

  • Examen initial rapide = même examen que dans l'arrêt cardiocirculatoire (ACR)
    • 1) réponse à la stimulation ? non dans coma ni ACR
    • 2) ventilation ? oui dans coma, non dans ACR (!! piège : gasps) ==> prise en charge du coma
  • Réflexe PAS
    • Protéger
    • Alerter
      • Coma non traumatique = urgence diagnostique et thérapeutique = appel 15 pour transfert médicalisé vers SAUV ou réa
    • Secourir
      • Intégrité des fonctions vitales : ABC (airway, breathing, circulation) en attendant arrivée des secours
        • Intégrité des voies aériennes supérieures : LVAS si besoin
        • Pouls : MCE si besoin
      • Premier contact médical :
        • Examen général :
          • Constantes
          • Auscultation cardiopulmonaire
          • Palpation abdominale
        • Déshabiller le malade : recherche étiologie évidente
          • Lésions traumatiques
          • Traces de piqûres
          • Purpura ..
        • Examen neuro rapide
          • Raideur de nuque
          • Hémiplégie lors de la réactivité à la douleur
          • Pupilles, troubles oculomoteurs ..
        • Dextro (à savoir)
        • Interrogatoire des témoins ++

Prise en charge thérapeutique en urgence

  • Monitoring (FC, ECG, TA, Sat), au moins 1 VVP
    • Airways-breathing : IOT-VM si besoin
      • NB : IOT quasi systématique dans coma non traumatique (GSC ≤ 7), mais abstention possible si par exemple étiologie rapidement traitable : hypoglycémie, intox morphinique etc... (IOT systématique dans les comas traumatiques avec GSC ≤ 8)
    • Circulation : 2ème VVP, remplissage, amines si besoin
  • Sondage urinaire
  • Sonde naso-gastrique (pour éviter inhalation)
  • Traitements spécifiques (cf plus bas paragraphe Étiologies)
    • C3G IM/IV 50 mg/kg si purpura
    • Prise en charge d'un état de mal épileptique (cf item 103)
    • Naloxone si intoxication aux morphiniques (cf item 332)
    • Flumazénil si intoxication aux BZD en l'absence d'argument en faveur d'une prise concomitante de pro-convulsivant (cf item 332)
  • !! Administration de glucosé devant tout coma inexpliqué (au terme du bilan étiologique de débrouillage)
    • + B1 chez dénutri et/ou alcoolique

Examens complémentaires

  • Examens systématiques +++ 
    • Biologie
      • "Standard" : NFS, CRP, glycémie, ionogramme, créatinine-DFG, TP-TCA-Fg
      • Bilan hépatique
      • Gazométrie
  • Dépendant du contexte +++
    • Ammoniémie
    • HbCO
    • Dosage des toxiques urinaires et/ou sanguins
    • Radiographie du thorax (suspicion PNP d'inhalation)
    • ECG
    • Hémocultures si fièvre
    • !! TDM cérébrale non injectée devant tout coma inexpliqué (et si suspicion cause lésionnelle)
    • IRM cérébrale (suspicion thrombophlébite cérébrale)
    • EEG (suspicion cause métabolique ou comitialité)
    • PL (suspicion méningite)
    • ...
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés

Détail de la dernière mise à jour

Date: 29/01/2018

Correction d'une erreur sur le tableau du score de Glasgow