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Item 332 - Principales intoxications aiguës.
Dernière mise à jour le 08/08/2018 par Marius Buffard
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définitions
- Toxidrome
- Ensemble des signes cliniques / biologiques / ECG évocateurs d’une intoxication
- !! un toxidrome est caractéristique d’une d’intoxication mais jamais spécifique
- Intoxication grave définie par:
- la quantité de substance à laquelle le patient a été exposé
- la symptomatologie: coma / convulsion / IRespA / TdR, etc.
- le terrain sous-jacent: âge (enfants) / pathologie sous-jacente
- !! toute intoxication grave doit être hospitalisée en REA (à savoir)
Epidémiologie
- 1ère cause d’intoxication = intoxication médicamenteuse volontaire (IMV)
- IMV dans le cadre d’une tentative de suicide: psychotropes à 85% (!)
- Mortalité: globale faible (1%) mais jusqu’à 10% selon le toxique
Orientation diagnostique
Examen clinique
- Interrogatoire (entourage si besoin)
- Terrain: atcd médicaux / chirurgicaux / psychiatriques (atcd de TS) / toxicomanie
- Prises: nombre de toxiques / doses pour chacun / voies d’administration / cointox OH
- Anamnèse: heure de l’intoxication → délai de prise en charge (à savoir)
- !! Toujours rechercher un coma non toxique: trauma / AVC / épilepsie…
- Examen physique
- Prise des constantes
- PA-FC / FR-SpO2 / température / DEXTRO (à savoir)
- Retentissement: rechercher des signes de gravité (à savoir)
- hémodynamiques: PAs < 90mmHg / signes de choc: marbrures, oligurie..
- respiratoires: FR < 10 ou > 20 / hypoxémie: cyanose / hypercapnie: sueurs
- neurologiques: troubles de la conscience: Glasgow / pupilles: RPM / HTIC
- complications: pneumopathie d’inhalation / C° décubitus (rhabdomyolyse..)
- Différentiel: éliminer un coma non toxique
- Glycémie capillaire: éliminer une hypoglycémie (à savoir +++)
- Crise convulsive / syndrome méningé (méningo-encéphalite)
- Examen neuro: recherche signe de localisation (AVC / HED-HSD)
- Etiologique: caractériser le toxidrome
- signes neurologiques: pupilles / ROT / tonus musculaire
- signes respiratoires: bradypnée ou polypnée
- signes cardiovasculaires: pouls (arythmie) / hypoTA
- Rechercher traces d’injections intra-veineuses ++
- Prise des constantes
Examens complémentaires
- Pour évaluation du retentissement +++
- Bilan biologique minimal (5)
- Glycémie: en 1ère intention devant tout trouble de la conscience (à savoir)
- GDS artériels et lactatémie: surtout si trouble respiratoire
- Bilan rénal: créatinine / urée / ionogramme (calcul du TAp)
- Bilan hépatique: TA / PAL / GGT (cytolyse = paracétamol)
- Bilan de rhabdomyolyse: CPK / myoglobine / LDH
- Radiographie thorax
- Systématique devant tout trouble de la conscience
- → recherche pneumopathie d’inhalation / atélectasie
- ECG de repos +++ (à savoir)
Tachycardie sinusale anti-cholinergique / alphamimétique / bêtamimétique Bradycardie sinusale Sd cholinergique / BB- / Digitaliques / ICa / stabilisant de mb / alphalytique TdC A-V (BAV) Digitaliques / stabilisant de mb TdC intra-V (BB) Stabilisant de mb +++ Allongement du QT Cordarone /anti-histaminique / anti-émétique / stablisant de mb TdR ventriculaires Alphamimétique / betamimétique / digitaliques / stabilisant de mb
- Bilan biologique minimal (5)
- Pour diagnostic étiologique
- Analyse toxicologique
- !! Pas en 1ère intention: clinique / biologie / ECG priment toujours
- Indications
- Systématique: devant toute suspicion d’intoxication au paracétamol
- Indiqué: digitaliques / lithium / salicyclés / ac. valproïque / phénobarbital/carbamazépine/métaux lourds/fer/theophylline/méthanol/éthylène glycol
- Non indiqué: BZD / AD tricycliques / opiacés / cocaïnes / amphétamines
- Modalités
- Dosage sanguin (+/- urinaire) / immunodosage / parfois médico-légal
- Antidotes à visée diagnostique
- Naloxone (Narcan®)
- Indication: tout coma avec bradypnée FR < 8/min et myosis bilatéral
- Modalités: 0.1mg/2min en IVL jusqu’à réversion de l’hypoventilation
- Flumazénil (Anexate®)
- Indication: intoxication isolée aux BZD avec coma nécessitant une IOT
- !! CI: prise d’un épileptogène (dont tricycliques: à savoir) / atcd d’épilepsie
- Modalités: 0.3mg puis 0.1mg/min IV / 2mg max (sinon BZD pas seuls)
- Naloxone (Narcan®)
- Analyse toxicologique
- Pour bilan pré-thérapeutique
- NFS-plaquettes / TP-TCA
- Selon terrain: bilan IST / hCG plasmatiques, etc.
En pratique, évaluation de la gravité d’une intoxication +++
- Terrain: enfant ou sujet âgé / co-morbidités (IC, IRespC, IHC..)
- Toxique: nature / dose / voie (IV) / délai de prise en charge / associations
- Clinique: défaillance vitale (hémoD-neuro-respiratoire) / inhalation, MTEV..
- Paraclinique: ECG (ESM) / troubles hydro-électrolytiques / acidose..
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Détail de la dernière mise à jour
Date: 08/08/2018
Ajout d'un paragraphe sur l'intoxication aux AAR de classe 1 Précision des bêtabloquants à effet stabilisant de membrane