Item 332 - Principales intoxications aiguës.

Dernière mise à jour le 08/08/2018 par Marius Buffard

Définitions

• Toxidrome
  • Ensemble des signes cliniques / biologiques / ECG évocateurs d’une intoxication
  • !! un toxidrome est caractéristique d’une d’intoxication mais jamais spécifique
• Intoxication grave définie par:
  • la quantité de substance à laquelle le patient a été exposé
  • la symptomatologie: coma / convulsion / IRespA / TdR, etc.
  • le terrain sous-jacent: âge (enfants) / pathologie sous-jacente
  • !! toute intoxication grave doit être hospitalisée en REA (à savoir)

Epidémiologie

• 1ère cause d’intoxication = intoxication médicamenteuse volontaire (IMV)
• IMV dans le cadre d’une tentative de suicide: psychotropes à 85% (!)
• Mortalité: globale faible (1%) mais jusqu’à 10% selon le toxique

Examen clinique

• Interrogatoire (entourage si besoin)
  • Terrain: atcd médicaux / chirurgicaux / psychiatriques (atcd de TS) / toxicomanie
  • Prises: nombre de toxiques / doses pour chacun / voies d’administration / cointox OH
  • Anamnèse: heure de l’intoxication → délai de prise en charge (à savoir)
  • !! Toujours rechercher un coma non toxique: trauma / AVC / épilepsie…
• Examen physique
  • Prise des constantes
    • PA-FC / FR-SpO2 / température / DEXTRO (à savoir)
  • Retentissement: rechercher des signes de gravité (à savoir)
    • hémodynamiques: PAs < 90mmHg / signes de choc: marbrures, oligurie..
    • respiratoires: FR < 10 ou > 20 / hypoxémie: cyanose / hypercapnie: sueurs
    • neurologiques: troubles de la conscience: Glasgow / pupilles: RPM / HTIC
    • complications: pneumopathie d’inhalation / C° décubitus (rhabdomyolyse..)
  • Différentiel: éliminer un coma non toxique
    • Glycémie capillaire: éliminer une hypoglycémie (à savoir +++)
    • Crise convulsive / syndrome méningé (méningo-encéphalite)
    • Examen neuro: recherche signe de localisation (AVC / HED-HSD)
  • Etiologique: caractériser le toxidrome
    • signes neurologiques: pupilles / ROT / tonus musculaire
    • signes respiratoires: bradypnée ou polypnée
    • signes cardiovasculaires: pouls (arythmie) / hypoTA
    • Rechercher traces d’injections intra-veineuses ++

Examens complémentaires

• Pour évaluation du retentissement +++
  • Bilan biologique minimal (5)
    • Glycémie: en 1ère intention devant tout trouble de la conscience (à savoir)
    • GDS artériels et lactatémie: surtout si trouble respiratoire
    • Bilan rénal: créatinine / urée / ionogramme (calcul du TAp)
    • Bilan hépatique: TA / PAL / GGT (cytolyse = paracétamol)
    • Bilan de rhabdomyolyse: CPK / myoglobine / LDH
  • Radiographie thorax
    • Systématique devant tout trouble de la conscience
    • → recherche pneumopathie d’inhalation / atélectasie
  • ECG de repos +++ (à savoir) 

    Tachycardie sinusale	anti-cholinergique / alphamimétique / bêtamimétique
    Bradycardie sinusale	Sd cholinergique / BB- / Digitaliques / ICa / stabilisant de mb / alphalytique
    TdC A-V (BAV)	Digitaliques / stabilisant de mb
    TdC intra-V (BB)	Stabilisant de mb +++
    Allongement du QT	Cordarone /anti-histaminique / anti-émétique / stablisant de mb
    TdR ventriculaires	Alphamimétique / betamimétique / digitaliques / stabilisant de mb

• Pour diagnostic étiologique
  • Analyse toxicologique
    • !! Pas en 1ère intention: clinique / biologie / ECG priment toujours
    • Indications
      • Systématique: devant toute suspicion d’intoxication au paracétamol
      • Indiqué: digitaliques / lithium / salicyclés / ac. valproïque / phénobarbital/carbamazépine/métaux lourds/fer/theophylline/méthanol/éthylène glycol
      • Non indiqué: BZD / AD tricycliques / opiacés / cocaïnes / amphétamines
    • Modalités
      • Dosage sanguin (+/- urinaire) / immunodosage / parfois médico-légal
  • Antidotes à visée diagnostique
    • Naloxone (Narcan®)
      • Indication: tout coma avec bradypnée FR < 8/min et myosis bilatéral
      • Modalités: 0.1mg/2min en IVL jusqu’à réversion de l’hypoventilation
    • Flumazénil (Anexate®)
      • Indication: intoxication isolée aux BZD avec coma nécessitant une IOT
      • !! CI: prise d’un épileptogène (dont tricycliques: à savoir) / atcd d’épilepsie
      • Modalités: 0.3mg puis 0.1mg/min IV / 2mg max (sinon BZD pas seuls)
• Pour bilan pré-thérapeutique
  • NFS-plaquettes / TP-TCA
  • Selon terrain: bilan IST / hCG plasmatiques, etc.

En pratique, évaluation de la gravité d’une intoxication +++

• Terrain: enfant ou sujet âgé / co-morbidités (IC, IRespC, IHC..)
• Toxique: nature / dose / voie (IV) / délai de prise en charge / associations
• Clinique: défaillance vitale (hémoD-neuro-respiratoire) / inhalation, MTEV..
• Paraclinique: ECG (ESM) / troubles hydro-électrolytiques / acidose..