Item 332 - Principales intoxications aiguës.
Dernière mise à jour le 08/08/2018 par Marius Buffard

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08/08/2018

Ajout d'un paragraphe sur l'intoxication aux AAR de classe 1 Précision des bêtabloquants à effet stabilisant de membrane

25/11/2016

- complément dans les étiologies de chaque trouble du rythme / de conduction cardiaque - complément dans les toxidromes avec des signes cliniques manquants, les causes étiologiques manquantes pour chaque toxidrome - rajout du syndrome de sevrage - décontamination gastrique si < 2H - DO à l'ARS - rajout de 4 antidotes pour 4 toxiques fréquents - modification de la dose toxique d'aspirine

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les médicaments cardiotropes, le CO, l'alcool.
  • Connaître l'épidémiologie des intoxications chez l'enfant.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
Recommandations
  • SFTA/SRLF/SFMU: Biologie dans les intoxications
  • RPC SRLF 2006
Mots-clés A savoir
  • SdG: PA ↓ / FR ↓ / Glasgow / RPM 
  • Toxidrome: tonus / ROT / pupilles
  • Dg ≠: méningé / trauma / convulsion
  • GDS-L / créatinine / TA / CPK / RTx
  • BZD: myorelaxation / calme / hypoT
  • Opiacés: myosis / bradyP / bradyC
  • TriC: mydriase / tachyC / !! ESM
  • NL: hyperthermie / hypertonie / SM
  • IRS: hyperthermie / myoclonie / 5HT 
  • ESM: QRS large / QT long / T plate
  • Paracétamol: [sg] / > 125mg/kg / TP
  • CO: céphalées / HbCO > 10% / OAP
  • O2 masque / hyperbare (3) / Cs J21
  • Scope / LVA-IOT / remplissage-RHE 
  • Flumazénil: BZD / naloxone: opiacés
  • N-acétyl-cystéine / sel de Na molaire
  • Glycémie capillaire +++
  • ECG +++
  • Recherche signes de gravité
  • Penser coma non toxique
  • Pas d’Anexate si tricycliques
  • Cs psychiatrie si IMV-TS
  • Déclaration obligatoire à l'ARS si CO

Généralités

Définitions

  • Toxidrome
    • Ensemble des signes cliniques / biologiques / ECG évocateurs d’une intoxication
    • !! un toxidrome est caractéristique d’une d’intoxication mais jamais spécifique
  • Intoxication grave définie par:
    • la quantité de substance à laquelle le patient a été exposé
    • la symptomatologie: coma / convulsion / IRespA / TdR, etc.
    • le terrain sous-jacent: âge (enfants) / pathologie sous-jacente
    • !! toute intoxication grave doit être hospitalisée en REA (à savoir)

Epidémiologie

  • 1ère cause d’intoxication = intoxication médicamenteuse volontaire (IMV)
  • IMV dans le cadre d’une tentative de suicide: psychotropes à 85% (!)
  • Mortalité: globale faible (1%) mais jusqu’à 10% selon le toxique

Orientation diagnostique

Examen clinique

  • Interrogatoire (entourage si besoin)
    • Terrain: atcd médicaux / chirurgicaux / psychiatriques (atcd de TS) / toxicomanie
    • Prises: nombre de toxiques / doses pour chacun / voies d’administration / cointox OH
    • Anamnèse: heure de l’intoxication → délai de prise en charge (à savoir)
    • !! Toujours rechercher un coma non toxique: trauma / AVC / épilepsie…
  • Examen physique
    • Prise des constantes
      • PA-FC / FR-SpO2 / température / DEXTRO (à savoir)
    • Retentissement: rechercher des signes de gravité (à savoir)
      • hémodynamiques: PAs < 90mmHg / signes de choc: marbrures, oligurie..
      • respiratoiresFR < 10 ou > 20 / hypoxémie: cyanose / hypercapnie: sueurs
      • neurologiques: troubles de la conscience: Glasgow / pupilles: RPM / HTIC
      • complicationspneumopathie d’inhalation / C° décubitus (rhabdomyolyse..)
    • Différentiel: éliminer un coma non toxique
      • Glycémie capillaire: éliminer une hypoglycémie (à savoir +++)
      • Crise convulsive / syndrome méningé (méningo-encéphalite)
      • Examen neuro: recherche signe de localisation (AVC / HED-HSD)
    • Etiologique: caractériser le toxidrome
      • signes neurologiques: pupilles / ROT / tonus musculaire
      • signes respiratoires: bradypnée ou polypnée
      • signes cardiovasculaires: pouls (arythmie) / hypoTA
      • Rechercher traces d’injections intra-veineuses ++

Examens complémentaires

  • Pour évaluation du retentissement +++
    • Bilan biologique minimal (5)
      • Glycémie: en 1ère intention devant tout trouble de la conscience (à savoir)
      • GDS artériels et lactatémie: surtout si trouble respiratoire
      • Bilan rénal: créatinine / urée / ionogramme (calcul du TAp)
      • Bilan hépatique: TA / PAL / GGT (cytolyse = paracétamol)
      • Bilan de rhabdomyolyse: CPK / myoglobine / LDH
    • Radiographie thorax
      • Systématique devant tout trouble de la conscience
      • → recherche pneumopathie d’inhalation / atélectasie
    • ECG de repos +++ (à savoir
      Tachycardie sinusale anti-cholinergique / alphamimétique / bêtamimétique
      Bradycardie sinusale Sd cholinergique / BB- / Digitaliques / ICa / stabilisant de mb / alphalytique
      TdC A-V (BAV) Digitaliques / stabilisant de mb
      TdC intra-V (BB) Stabilisant de mb +++
      Allongement du QT Cordarone /anti-histaminique / anti-émétique / stablisant de mb
      TdR ventriculaires Alphamimétique / betamimétique / digitaliques / stabilisant de mb
  • Pour diagnostic étiologique
    • Analyse toxicologique
      • !! Pas en 1ère intention: clinique / biologie / ECG priment toujours
      • Indications
        • Systématiquedevant toute suspicion d’intoxication au paracétamol
        • Indiquédigitaliques / lithium / salicyclés / ac. valproïque / phénobarbital/carbamazépine/métaux lourds/fer/theophylline/méthanol/éthylène glycol
        • Non indiqué: BZD / AD tricycliques / opiacés / cocaïnes / amphétamines
      • Modalités
        • Dosage sanguin (+/- urinaire) / immunodosage / parfois médico-légal
    • Antidotes à visée diagnostique
      • Naloxone (Narcan®)
        • Indicationtout coma avec bradypnée FR < 8/min et myosis bilatéral
        • Modalités0.1mg/2min en IVL jusqu’à réversion de l’hypoventilation
      • Flumazénil (Anexate®)
        • Indicationintoxication isolée aux BZD avec coma nécessitant une IOT
        • !! CIprise d’un épileptogène (dont tricycliques: à savoir) / atcd d’épilepsie
        • Modalités0.3mg puis 0.1mg/min IV / 2mg max (sinon BZD pas seuls)
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • NFS-plaquettes / TP-TCA
    • Selon terrain: bilan IST / hCG plasmatiques, etc.

En pratique, évaluation de la gravité d’une intoxication +++

  • Terrain: enfant ou sujet âgé / co-morbidités (IC, IRespC, IHC..)
  • Toxiquenature / dose / voie (IV) / délai de prise en charge / associations
  • Cliniquedéfaillance vitale (hémoD-neuro-respiratoire) / inhalation, MTEV..
  • ParacliniqueECG (ESM) / troubles hydro-électrolytiques / acidose..
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Date: 08/08/2018

Ajout d'un paragraphe sur l'intoxication aux AAR de classe 1 Précision des bêtabloquants à effet stabilisant de membrane