Item 333 - Œdème de Quincke et anaphylaxie.
Dernière mise à jour le 19/09/2018 par Alexandre NAVIDI
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19/09/2018

Mise à jour de la fiche via les recommandations 2016 SFMU + bourillon pour la partie pédiatrique : -précision sur la définition de l'anaphylaxie -mise à jour du paragraphe étiologies -ajout des FDR prédisposant à des réactions sévères -mise à jour et précisions sur l'examen clinique -ajout d'un tableau exhaustif avec les symptômes possibles d'anaphylaxie -mise à jour de la partie examens paracliniques -ajout d'une partie résumé sur les choses à NPO en cas d'anaphylaxie à l'ECNi -ajout d'un tableau sur les diagnostics différentiels -mise à jour des critères diagnostics (selon Sampson, cf dernière recommandation 2016) -mise à jour de la partie thérapeutique DONT la surveillance (+++) -ajout d'un schéma résumant la prise en charge de l'anaphylaxie (SFMU 2016)

13/07/2017

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28/12/2014

Corrections mineures (mise en page/fautes de frappe)

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un oedème de Quincke et une anaphylaxie.
  • Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière (posologies).
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • HyperSe type 1 / immédiate / IgE
  • Médicament / aliment / venin / latex
  • Installation rapide et brutale: < 2H 
  • Cutané / respiratoire / CV / digestif
  • Tryptase / prick-test / IgE spécifique
  • LVAS / adrénaline / NaCl / O2 / β2m
  • EduP: carte / liste / trousse / Anapen
  • Signes de gravité = choc 
  • Bilan allergologique au décours 
  • Arrêt du médicament / éviction 
  • Adrénaline 0.1mg IV (0,5mg IM)
  • Education du patient +++ 
  • Déclaration pharamacovigilance

Généralités

Définitions

    • Allergie: réaction immunologique pathologique lors d'un contact avec un antigène survenant chez un individu sensibilisé
    • Hypersensibilité : Regroupe l'ensemble des réactions initiées par l’exposition à un stimulus défini ne provoquant pas de réaction chez les sujets normaux
      • Allergique
        • Immédiate : souvent IgE (type I)
        • Retardé : médiation cellulaire (type IV)
      • Non allergique (anciennement réactions anaphylactoides)
    • Anaphylaxiemanifestations graves de l’hypersensibilité allergique immédiate (type I)
      • !! PAS SYSTEMATIQUEMENT associée à atteinte cutanéomuqueuse +++ (mais en général oui)
    • Haptènepetite molécule devant immunogène après fixation à une protéine

Physiopathologie

  • = Réaction d’hypersensibilité immédiate (type 1 de la classification de Gell & Coombs)
  • Phase de sensibilisation (« contact préparant »)
    • = 1er contact avec l’Ag: les lymphocytes B synthétisent des IgE
    • → IgE se fixent par leur Fc sur les PNB et mastocytes tissulaires
  • Phase effectrice ou de ré-introduction (« contact déclenchant »)
    • = 2nd contact avec l’Ag (maintenant allergène) → se fixe sur les IgE
    • Dégranulation des PNB / mastocytes = libération d’histamine, LT, PG, PAF..
    • Stimulation des R-H1 par histamine → bronchoC / vasoD / extravasation, etc
  • Choc anaphylactique (cf État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir item 154), cardiogénique, anaphylactique.)
    • Vasodilatation périphérique + extravasation = choc distributif
    • Phase compensatrice (choc chaud hyperkinétique): tachycardie / PA maintenue
    • Phase d’épuisement (choc hypokinétique hypovolémique): extravasation plasmatique ↑ / collapsus / chute du Qc / ACR
  • !! Remarque: Hypersensibilité non allergique (= non IgE dépendante)
    • Activation mastocytes/histamine mais non médiée par des IgE spécifiques
    • Action toxique directe ou par complément → 1er contact non nécessaire !

Etiologies (5)

  • Médicamenteuses (50%): béta-lactamine ++ / curare ++ / AINS / iode / sulfamide..
  • Alimentaire (25%)arachide (40% +++) / crustacés / lait / sésame / oeufs / fraise, kiwi, banane..
  • Venins (20%): hyménoptères (abeilles, bourdons, guêpes)
  • Latex: gants chirurgicaux ++ / ballons de baudruche
  • Effort : mécanisme mal connu (reco 2016)
  • Non retrouvée: !! cause non retrouvée dans 20 à 30% des cas

FdR prédisposant à des réactions sévères (RECO 2016):

  • Maladies CV / prise de β-
  • Asthme non contrôlé
  • Type d’allergène et son caractère masqué
  • Réaction initiale sévère
  • Mastocytose

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd allergique / terrain atopique (asthme, rhinite, etc)
    • Prises: rechercher une facteur déclenchant (à savoir)
    • Anamnèse: apparition brutale et rapide (secondes à < 2h)
      • !! plus la réaction est rapide et plus elle est sévère
    • Prodromes: flush / céphalées / rhinorrhée / prurit / dysesthésies (!! traitement en urgence)
  • Examen physique
    • Atteinte cutanéo-muqueuse
      • rash
      • urticairepapules érythémato-oedémateuses prurigineuses fugaces confluentes
      • angio-oedème (= hypodermique):
        • œdème des tissus profonds du derme, des tissus sous cut ou des muqueuses
        • Touche n’importe quelle muqueuse
        • Non érythémateux, non prurigineux (!!)
      • Forme particulière d'angio-oedème : œdème de Quincke (= angio-œdème du cou + larynx): 
        • Gêne respiratoire : dyspnée / dysphonie / raucité de la voix / dysphagie / tirage / cornage
        • Œdème langue / luette / paupières / lèvres +/- face
        • +/- léthal : asphyxie +++
    • Atteinte respiratoire (pronostic vital via oedème de Quincke asphyxiant / AAG)
      • oedème laryngéà évoquer devant toute dyspnée inspiratoire +++
      • bronchospasme: dyspnée / wheezing +/- crise d’asthme
      • !! + grave sur terrain asthmatique (AAG +++ surtout chez l'enfant-ado)
    • Atteinte cardio-circulatoire
      • HypoTA +/- collapsus (PAs < 90mmHg) avec PAd abaissée (car vasoplégique)
      • Signes de choc: (à savoir) tachycardie / collapsus / oligurie / !! pas de marbrures (car vasodilatation cutanée)
      • Pâleur / hypotonie / malaise / PC
      • TdR - TdC - ischémie +/- ACR
    • Atteinte digestive
      • Douleurs abdominale et/ou nausée-vomissements / diarrhée, etc.
    • Atteinte neurologique
      • Troubles de la conscience / convulsion / coma

anaphylaxie symptomes

  1. Critères diagnostiques (CC, critères de Sampson): anaphylaxie probable si (3) +++
    • 1ère situation :
      • Installation aiguë (min/h)
      • Atteinte cutanéo-muqueuse
      • ≥ 1 atteinte parmi :
        • respiratoire : dyspnée / bronchospasme / stridor / Peak Flow diminué / hypoxémie
        • hémodynamique : hypoTA ou hypoperfusion périphérique
    • 2ème situation :
      • Installation rapide (min/h)
      • après exposition à un allergène probable pour le patient
      • ≥ 2 atteintes parmi :
        • respiratoire : idem
        • hémodynamique : idem
        • gastro-intestinale : crampes abdo / vomissement / diarrhée
    • 3ème situation :
      • hypoTA après exposition à un allergène connu pour le patient
      • 1 mois - 1 an : PAS < 70 mmHg
      • 1-10 Ans : PAS < 70 + (2 x âge) mmHg
      • 11-17 ans : PAS < 90 mmHg
      • Adulte : PAS < 90 mmHg ou baisse > 30% par rapport à valeur habituelle
  2. Classification en stades de gravité des réactions d'hypersensibilité immédiate allergique (de Ring et Messmer)
    grade I
    • signes cutanéo-muqueux généralisés
    • = urticaire / prurit / erythème +/- angio-oedème
    grade II
    • atteinte multi-viscérale associée modérée
    • = dyspnée / tachycardie / hypotension / vomissements / toux / signes digestifs / signes cutanéo-muqueux
    grade III
    • atteinte multi-viscérale associée sévère (pronostic vital)
    • collapsus / troubles du rythme ou de conduction / bronchospasme / + les signes des grade I et II
    grade IV
    • arrêt cardiaque
    grade V
    Décès par échec de la réanimation cardio-pulmonaire...

Examens complémentaires (aucun ne doit retarder le traitement !)

  • Pour le diagnostic positif
    • AUCUN, il est clinique (cf critères supra)
  • Pour évaluation de la gravité = bilan de choc
    • GDS avec lactatémie: acidose métabolique et hyperlactatémie (> 2mM)
    • TA-PAL-GGT: recherche cytolyse et cholestase (« foie de choc »)
    • iono-urée-créatinine: recherche IRA (fonctionnelle puis par NTA) / hyperkaliémie
    • NFS-P ; TP-TCA: recherche CIVD / anémie / leucocytose / hyperéosinophilie
    • ECG / troponine: recherche une ischémie: SCA (sur terrain coronaire ++)
    • Radiographie thorax: recherche OAP cardiogénique ou lésionnel (SDRA)
    • CPK: recherche une rhabdomyolyse
  • Diagnostic étiologique: bilan allergologique (à savoir)
    • Bilan allergologique immédiat (3) (à 30min et à 2h)
      • Tryptase sérique +++ : 
        • !! indispensable / systématique +++
        • Détectable ds 30min
        • T1/2 = 2h
        • Argument médico-légal si besoin (ex : post-op)
        • Dosages à répéter après pour vérifier la normalisation
      • Histamine plasmatique: peu d’intérêt sauf si sous 5min / sinon disparait en 1h
      • IgE spécifiques restreints: venins / latex-curare-thiopental-Blactamines si post-anesthésie
    • Bilan allergologique au décours (pas avant +4-6S
      • Interrogatoire: !! NPO c’est la base de tout bilan allergologique
      • Test cutané: prick tests (pas de patch-tests puisque hyperSe type 1) / patch tests possible en cas de type 4
      • Dosage des IgE spécifiques: (RAST) si tests cutanés négatifs
      • Tests de provocation labiale ou orale en milieu hospitalier possible sous surveillance

Résumé des choses importantes à ne pas oublier en cas d'anaphylaxie:

  • Tryptase entre 30min et 2h (pas avant 30min car FN) / puis 2e prélèvement à +24h (de la fin des symptomes ! pas du début)
  • Histamine plus recommandée (mais peut être faite)
  • Surveillance 6h MINIMUM (peu importante l'atteinte) / 12-24h si atteinte CV ou repsiratoire
    • car risque de récidive ++++

Diagnostic différentiel

 Du choc anaphylactique

 

 Choc vagal
  •  paleur / sueurs / nausées
  • bradycardie / hypotension / syncope
  • pas de signes cutanés et respiratoires
 Choc septique
  •  Contexte clinique
 Choc cardiogénique
  •  Contexte clinique
 Hypoglycémie
  •  Anamnèse clinique
 Mastocytose
  • Lésions cutanées spécifiques (petites tâches rouges ou brunes)
  • Signe de Darier (tâches gonflent au frottement)

De l'oedème de Quincke isolé

 

 Sd cave supérieur
  •  Majoré en décubitus et au réveil
 Erysipèle du visage
  •  Contexte infectieux
 Oedème angio-neurotique héréditaire
  •  ATCD familiaux
  • En général PAS de prurit (urticaire)
 Inhalation de CE
  •  enfant +++
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Date: 19/09/2018

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