Item 334 - Syndromes coronariens aigus
Dernière mise à jour le 14/10/2018 par Julien Polo
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Mises à jour

14/10/2018

Support : -Maladie coronarienne stable HAS 2016-2017 -ESC 2015 SCA ST- -ESC 2017 SCA ST+ / anti-agrégant plaquettaire Modification mineur: Complement partie ECG d’effort et Coroscanner Indication coronarographie dans l’angor stable Objectif LDL selon HAS 2017 Modification Majeure Traitement Angor stable Traitement SCA ST- Traitement SCA ST+ Modification paragraphe revascularisation SCA ST+ Indication DAI Prise en charge des troubles du rythmes ventriculaire mal tolérée post SCA Diagnostic dif devant sus décalage du segment ST Partie arrêt des antiagrégants plaquettaire avant chirurgie

20/09/2017

correction de qq imprécisions

01/06/2017

Amélioration de la mise en page

23/03/2017

Modifications mineures et relecture. Le score GRACE était déjà spécifié. N'hésitez pas à souligner avec précision ce qui pose problème le cas échéant.

07/02/2017

Mise à jour reco ESC 2015 ( SCA ST-)

04/11/2016

- MAJ revascularisation dans le SCA ST-

04/11/2016

- Modalités de revascularisation dans le SCA ST-

08/06/2016

MAJ selon CNEC 2ème Ed. + HAS 2014-15 + ESC 2014-2015 : mise en page / ajout Étiologies d’angor fonctionnel / apports en O2 assurés par la perfusion coronaire quasi exclusivement en diastole ; mécanisme d'adaptation = vasodilatation coronaire (par NO, B2+, Pg, ADP) / précharge = PTDVG ; postcharge = PAS / douleur à l’effort (surtout marche en côte, par temps froid et contre le vent) / précisions sur douleur angineuse atypique / !! NPO de rechercher l'ischémie silencieuse d'effort / suppression sous-décalage du ST > 60/80ms pour ECG effort / indication scinti au thallium si valeur prédictive insuffisante après ECG d'effort (ex: ECG d'effort positif et proba pré-test basse) / !! HAS 2014 : ETT de repos systématique avant tout examen de confirmation diagnostique (évaluation FEVG) / !! HAS 2014 : RTx ssi tableau atypique ou suspicion de pathologie pulmonaire / ajout chute TA dans signes de gravité / modification scinti au thallium par technétium / Éducation TNT sublinguale: prise avant un effort important possible à titre préventif ; Agissent en quelques secondes ; ES: céphalées, hypoTA, érythème ; Si persistance de l'angor ≥ 5min après 2nde dose de TNT: appeler le 15 +++ / objectif LDLc < 1g/L ou 0,7g/L et HbA1c < 7% selon repos HAS 2014 / ajout CI aux BB : asthme, BPCO sévère, bradycardie, BAV 2-3, Raynaud / ES Dihydropyridines = OMI / suppression Vastarel® ; ajout nicorandil / Prinzmetal = association à sténose athéromateuse dans 30 à 60% des cas ; TNT en traitement de la crise / SCA ST- : ajout angor spontané prolongé dans tableaux cliniques / ECG de repos à faire dans les 10min suivant le 1er contact médical / !! HAS 2015: examens non invasifs (dont coroscanner) peuvent être réalisés à la place de la coronarographie si SCA non ST+ à bas risque / réorganisation stratification du risque / prasugrel CI si âge > 75ans, poids < 60kg ou acte d'AVC / anti GPIIBIIIA administré en salle de coro / anti-calciques si CI aux BB- ou vasospasme suspecté / aspirine : associé à IPP / SCA ST+ : !! 50% des SCA ST+ sont précédés par un angor instable / ajout de précisions sur la physiopathologie de l'IDM / ajout éructation dans signes associés / ajout dans formes atypiques de la douleur limitée aux irradiations = douleur non influencée par mobilisation des muscles concernés, ni par respiration profonde et non provoquée par mauvaise position / !! peut être masqué par BBG en V1-V3 (si apparition de BBG récent: valeur de sus-décalage) / miroir inconstant / ondes q apparaissant à H6-H12 / biologie: sd inflammatoire, glycémie élevée à l'admission, CT diminué pendant plusieurs mois / ajout ACFA dans compilation IDM du VD et thrombus intra-VG dans complication IDM antérieur / Rupture de la paroi libre du VG: collapsus avec dissociation électro-mécanique / ajout dans complications aigues des complications thrombotiques, de la péricardite aiguë et de la récidive ischémique / simplification CAT pour revascularisation / !! Âge > 75ans = CI relative à la FIV / TNK-tPA → reperfusion obtenue dans les 90min dans 50 à 60% des cas / anti P2Y12 = de préférence Prasugrel ou Ticagrelor sauf CI ; clopidogrel = le seul utilisable en cas de FIV +++ / clarification traitement anticoagulant / IEC dans les 24h / !! Pas de TNT IV en aigu (délétères lorsque extension nécrose au VD) / NPO arrêt de travail (> 1M) / !! En l'absence de complication: patient assis au bord du lit dès H12 / marche à plat dès J2 / sortie envisagée dès J5 / si TdR : lidocaïne si TdR ventriculaire ; réduction TdR auriculaire si mal toléré ou IDM étendu / DAI 6 semaines après l'épisode aigu en cas de dysfonction VG sévère / réadaptation cardiovasculaire à l'effort à tout stade de la maladie / stationnes recommandées en prévention II = simvastatine ou pravastatine ou fluvastatine / préférer imagerie de stress si possible si PPTi / Ajout reco HAS 2015 sur indications coroscanner + recos ESC 2014 et 2015

11/11/2015

MAJ fiche

06/05/2014

Mise à jour globale de la fiche

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un syndrome coronarien aigu, une angine de poitrine et un infarctus du myocarde
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours  
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • DT rétrosternale / constrictive
  • Angor stable: trinitro-sensible
  • Classification CCS de l’angor stable
  • ECG d’effort: ST- / DT / FC > 85%
  • Scinti Th. : mismatch repos/effort
  • Echo dobu: dyskinésie à l’effort
  • Coro/stable: indications / C° (6)
  • Revascularisation par ATL / stent
  • SdG: terrain / ECG / clinique / tropo
  • Urgence / USIC / scope / O2 / repos
  • non ST+ : aspirine/plavix + HBPM curatif
  • En aigu: morphine / BB- / TNT
  • Au décours: MHD + Mdt (6) + éduP
  • ST+: antiGP2b3a + HNF en curatif
  • ATL: toujours si transport < 45min
  • Thrombolyse: si transport > 45min
  • SdG ou choc = ATL en urgence
  • Syndrome de reperfusion (4)
  • Autres FdR CV
  • Autres localisations athéroS
  • Heure de survenue de la DT
  • Arrêt des BB- / des ADO
  • Scope ECG et monitoring
  • BB- / aspirine / statine / TNT
  • MHD et contrôle des FdR CV
  • SCA non ST+ = stratification
  • SCA non ST+ = ATL sous 48h
  • Pardee / miroirs / territoire
  • Revascularisation coronaire
  • IDM: BB- / IEC systématiques
  • Education du patient
  • Prise en charge à 100%

A. ANGOR CHRONIQUE STABLE

Généralités

Définition

  • « angor chronique stable » = angor d’effort
  • « angor » = douleur secondaire à une ischémie du myocarde
  • « stable » = cède à l’arrêt de l’effort (< 5 min) ou sous TNT

Physiopathologie

  • Sténose progressive de l’a. coronaire par athérome (cf Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux)
  • Lorsqu’elle devient hémodynamiquement significative (> 50%), inadéquation entre :
    • Besoins en O2 (MVO2) : dépend de 3 paramètres
      • la FC
      • la contractilité myocardique
      • la tension pariétale du VG dépendant elle-même de la dimension du VG, de la précharge (∼PTDVG) et de la post-charge (∼PAS)
    • et apports en O2 (QcO2)
      • assurés par la perfusion coronaire quasi exclusivement en diastole
      • mécanisme d'adaptation = vasodilatation coronaire (par NO, β2+, Pg, ADP)
  • → ischémie myocardique avec par ordre chronologique (« cascade ischémique ») :
    • diminution de la perfusion myocardique (visible par scintigraphie myocardique)
    • altération de la contractilité du segment myocardique concerné (échographie de stress)
    • modifications ECG à l'effort (test d'effort)
    • douleur angineuse (conséquence de l'ischémie)

Étiologies

  • Athérosclérose +++ (95%)
    • Sténose progressive par augmentation de la plaque d’athérome → ischémie
    • Rechercher FdR CV : tabac / diabète / dyslipidémie / âge et sexe (cf item 219)
  • Autres étiologies de sténose coronaire
    • Spasme coronaire (angor de Prinzmetal)
    • Anomalie congénitale des coronaires
  • Étiologies d’angor fonctionnel (anémie, tachycardie, hyperthyroïdie, RAo, IAo...)

Diagnostic

Examen clinique

    • Interrogatoire
      • Terrain = FdR CV : tabac / diabète / dyslipidémie / HTA / âge-sexe / atcd familiaux
      • Prisetrinitrine (cède en < 1min après la prise de TNT +++)
      • Anamnèsesurvenue à l’effort / régression rapide à l’arrêt
      • Signe fonctionnel = douleur angineuse typique
        • siège: rétrosternale / en barre / médiothoracique
        • irradiation: membre supérieur / épaule / cou / mâchoire
        • type: constrictive / « en étau » / angoissante
        • intensité: variable (de simple gêne à syncopale)
        • circonstances de survenue: à l’effort (surtout marche en côte, par temps froid et contre le vent)
        • durée: cède dans les 5min après l’arrêt de l’effort +++ / en qqs secondes (< 1min) après TNT sublinguale
      • !! Formes atypiques (vieux, diabétique, etc.)
        • Douleur épigastrique / thoracique en coup de couteau / limitée aux irradiations
        • Blockpnée d'effort / palpitations d'effort
        • !! En pratique: survenue de signes à l'effort qui disparaissent au repos équivaut à un angor d’effort = même conduite à tenir
      • NPO de rechercher l'ischémie silencieuse d'effort si sujet > 45ans avec FdR CV multiples (haut risque CV +++)
      • Remarque: faire préciser le profil évolutif +++
        • Angor stable seulement si DT toujours pour le même effort et depuis longtemps
        • si modification de la douleur ou de l’effort ou survenue subaiguë → SCA non ST+ !
    • Examen physique
      • !! Le plus souvent normal en cas d’angor stable
      • Bilan des FdR CVpoids / PA / glycémie
      • Rechercher d’autres localisations athéromateuses (à savoir)
        • neurologique: recherche souffle carotidien + ex neuro (AVC)
        • ophtalmologique: BAV / fond d’oeil (artériosclérose rétinienne)
        • rénale: palpation et auscultation fosses lombaires / BU
        • vasculaire: pouls périphériques (AOMI) / auscultation abdominale (AAA)
      • !! Remarque
        • NPO de rechercher un rétrécissement aortique (CI ECG d’effort)
    • Classification de l’angor chronique stable (Canadian Cardiovascular Society)
Classe I angor si effort brutal / prolongé
Classe II angor si effort normal / modéré (escaliers > 2 étages)
Classe III limitation importante de la vie quotidienne (marche ou 1 étage)
Classe IV angor au moindre effort / angor de repos
  • Évaluation de la probabilité de maladie coronarienne (dite « probabilité pré-test ») 
    • FAIBLE (< 15 %) : femmes < 50ans avec angor atypique / femmes < 60ans avec douleurs non angineuses 
      • ⇒ PAS d'examens complémentaires pour le diagnostic d’une maladie coronarienne stable / rechercher une autre affection
    • ÉLEVÉE (> 85 %) : hommes > 70ans avec angor typique
      • ⇒ PAS UTILE de réaliser des examens complémentaires à visée diagnostique / évaluation du risque d'événement futur +++ (selon contexte clinique, FEVG, réponse aux tests d'effort, anatomie coronarienne)
    • INTERMÉDIAIRE (entre 15 et 85 %) : les autres cas
      • ⇒ Examens complémentaires non invasifs à visée diagnostique ++++ (préférer imagerie de stress si possible / coroscanner si PPTi basse = 15-50%)

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif = tests d’ischémie non invasifs (4)
    • ECG d’effort +++
      • Indication: en 1ère intention devant toute suspicion d’angor stable
      • Contre-indications: RAo serré +++ / CMH ou HTA grade 3 / ICC / SCA récent
      • Modalités
        • en milieu cardiologique / défibrillateur et chariot d’urgence à proximité
        • sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant / ECG en continu / monitoring FC et PA
      • Résultats
        • ECG d’effort négatif si
          • patient asymptomatique (pas de douleur thoracique)
          • et pas de modification électrique à l’ECG
          • et FC maximale atteinte = 85-90% de la FMT (220 – âge)
        • ECG d’effort positif si
          • douleur thoracique angineuse typique
          • et/ou sous-décalage du ST > 0.1mV (= 1mm)
          • !! le sous-décalage du ST n’a pas de valeur localisatrice
        • Signes de gravité (indiquent une coronarographie)
          • survenue précoce ou effort faible / temps de dissipation long
          • sous-décalage du ST > 2mm / territoire myocardique étendu
          • survenue de TdR ventriculaires contemporains / chute tensionnelle
      • !! Remarque: ECG d’effort NON recommandé à titre diagnostique ssi : sous-décalage ST ≥ 0,1mV sur ECG de repos / patient traité par digitaliques 
      • !! Remarque: le sus décalage du segment ST observé dans un territoire infarci n'a pas de valeur d'ischémie myocardique
    • Scintigraphie de perfusion myocardique (technétium)
      • Indications
        • Contre-indication ou patient incapable de réaliser l'ECG d’effort
        • ECG non interprétable (FC < 90% de la FMT, BBG, PM, HVG, FA..)
        • Valeur prédictive insuffisante après ECG d'effort (ex: ECG d'effort positif et proba pré-test basse)
        • !! Interprétation de la scintigraphie d'effort aléatoire si BBG pré-existant
      • Modalités: injection de technétium au repos puis au maximum de l'effort ou après Persantine® (CI si spasme bronchique)
      • Résultat: ischémie = mismatch (défect de perfusion) entre repos et effort
    • Échocardiographie d'effort ou de stress (dobutamine)
      • Indications: idem scintigraphie de perfusion myocardique
      • Modalités: ETT au repos puis à l’effort ou après dobutamine
      • Résultat: zones ischémiques = zones avec cinétique altérée (dyskinésie)
    • IRM de stress: utilisé rarement (faible disponibilité), interprétation après administration de dobutamine ou adénosine
  • !! Précautions en cas d'épreuve de stress
    • Critères d'arrêt: hypoTA, HTA sévère > 220mmHg, TdR graves (TV-FV), Fc max atteinte, épreuve positive
    • CI générales: angor instable, TdR graves (TV-FV), FA rapide, HTA sévère au repos (> 220/120 mmHg)
    • CI spécifiques: CI au produit injecté (dobutamine, persantine, adénosine), CI classiques de l'IRM
    • Risques généraux: TdR ventriculaires ou supra-ventriculaires, IDM, décès (exceptionnel)
  • Pour évaluation du retentissement et bilan du terrain
    • Bilan minimal des FdR CV (à savoir)
      • Glycémie à jeun et EAL (CT / LDLc / HDLc / TG)
      • Ionogramme pour kaliémie / créatinine / DFG / BU pour protéinurie
      • NFS
    • ECG de repos
      • Normal le plus souvent / rechercher séquelles d’IDM, HVG, BB, etc.
      • Si per-critique (rare): onde T = ischémie / ST = lésion
    • Échographie cardiaque (ETT)
    • Radiographie thorax
  • Coronarographie
    • Indications: HAS 2017
      • Angor stable sévère (stade CCS ≥ III) résistant au traitement médical bien conduit Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015
      • Tests d’efforts non invasifs douteux et RCV global élevé (> 2 FdRCV)
      • Signes de mauvais pronostic / SdG à l’ECG d’effort / Territoire étendu scintigraphie-échographie 
      • Dysfonction VG: FEVG < 50% + angor typique
      • Imagerie de stress non réalisable + angor typique
      • Pour certaines équipes : systématique
    • Résultats attendus
      • À visée diagnostique: positif (sténose > 70% ; > 50% au tronc commun) et topographique (extension)
      • À visée pronostique: pluri-tronculaire / tronc commun / IVA proximale
      • À visée thérapeutique: indication chirurgicale / revascularisation par ATL-stent
    • Complications de toute artériographie (3+3) +++
      • liées au produit de contraste iodé
        • IRA sur nécrose tubulaire aiguë toxique (cf item 343)
        • allergie / choc anaphylactique (cf item 333)
        • acidose lactique si patient sous metformine (cf item 245)
      • liées au cathétérisme
        • hématome au point de ponction
        • syndrome des emboles de cholestérol (cf item 260)
        • infection avec bactériémie / sepsis / endocardite
      • !! décès
        • mortalité non négligeable: 1/1000 à 1/2000: information (à savoir)
  • Remarque: scanner coronaire ou coroscanner
    • De plus en plus indiqué à la place d’une coronarographie à visée diagnostique (VPN élevée)
    • !! Indication Maladie coronarienne stable - HAS 20157 : ssi proba pré-test intermédiaire basse (15 à 50%) OU épreuve d'effort et/ou de stress non contributive ou contre-indiquée
    • La coronarographie reste l'examen de référence +++
    • Le coroscanner n'est pas recommandé: chez les patients revascularisés / pour le dépistage des sujets asymptomatiques
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Pré-coro +++hémostase (NFS-TP/TCA) / iono-créatinine (cf PC iodé) / allergie
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Date: 14/10/2018

Support : -Maladie coronarienne stable HAS 2016-2017 -ESC 2015 SCA ST- -ESC 2017 SCA ST+ / anti-agrégant plaquettaire Modification mineur: Complement partie ECG d’effort et Coroscanner Indication coronarographie dans l’angor stable Objectif LDL selon HAS 2017 Modification Majeure Traitement Angor stable Traitement SCA ST- Traitement SCA ST+ Modification paragraphe revascularisation SCA ST+ Indication DAI Prise en charge des troubles du rythmes ventriculaire mal tolérée post SCA Diagnostic dif devant sus décalage du segment ST Partie arrêt des antiagrégants plaquettaire avant chirurgie