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Item 334 - Syndromes coronariens aigus
Dernière mise à jour le 14/10/2018 par Julien Polo
Fiche à jour
Résumé
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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A. ANGOR CHRONIQUE STABLE
Généralités
Définition
- « angor chronique stable » = angor d’effort
- « angor » = douleur secondaire à une ischémie du myocarde
- « stable » = cède à l’arrêt de l’effort (< 5 min) ou sous TNT
Physiopathologie
- Sténose progressive de l’a. coronaire par athérome (cf Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux)
- Lorsqu’elle devient hémodynamiquement significative (> 50%), inadéquation entre :
- Besoins en O2 (MVO2) : dépend de 3 paramètres
- la FC
- la contractilité myocardique
- la tension pariétale du VG dépendant elle-même de la dimension du VG, de la précharge (∼PTDVG) et de la post-charge (∼PAS)
- et apports en O2 (QcO2)
- assurés par la perfusion coronaire quasi exclusivement en diastole
- mécanisme d'adaptation = vasodilatation coronaire (par NO, β2+, Pg, ADP)
- Besoins en O2 (MVO2) : dépend de 3 paramètres
- → ischémie myocardique avec par ordre chronologique (« cascade ischémique ») :
- diminution de la perfusion myocardique (visible par scintigraphie myocardique)
- altération de la contractilité du segment myocardique concerné (échographie de stress)
- modifications ECG à l'effort (test d'effort)
- douleur angineuse (conséquence de l'ischémie)
Étiologies
- Athérosclérose +++ (95%)
- Sténose progressive par augmentation de la plaque d’athérome → ischémie
- Rechercher FdR CV : tabac / diabète / dyslipidémie / âge et sexe (cf item 219)
- Autres étiologies de sténose coronaire
- Spasme coronaire (angor de Prinzmetal)
- Anomalie congénitale des coronaires
- Étiologies d’angor fonctionnel (anémie, tachycardie, hyperthyroïdie, RAo, IAo...)
Diagnostic
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain = FdR CV : tabac / diabète / dyslipidémie / HTA / âge-sexe / atcd familiaux
- Prise: trinitrine (cède en < 1min après la prise de TNT +++)
- Anamnèse: survenue à l’effort / régression rapide à l’arrêt
- Signe fonctionnel = douleur angineuse typique
- siège: rétrosternale / en barre / médiothoracique
- irradiation: membre supérieur / épaule / cou / mâchoire
- type: constrictive / « en étau » / angoissante
- intensité: variable (de simple gêne à syncopale)
- circonstances de survenue: à l’effort (surtout marche en côte, par temps froid et contre le vent)
- durée: cède dans les 5min après l’arrêt de l’effort +++ / en qqs secondes (< 1min) après TNT sublinguale
- !! Formes atypiques (vieux, diabétique, etc.)
- Douleur épigastrique / thoracique en coup de couteau / limitée aux irradiations
- Blockpnée d'effort / palpitations d'effort
- !! En pratique: survenue de signes à l'effort qui disparaissent au repos équivaut à un angor d’effort = même conduite à tenir
- NPO de rechercher l'ischémie silencieuse d'effort si sujet > 45ans avec FdR CV multiples (haut risque CV +++)
- Remarque: faire préciser le profil évolutif +++
- Angor stable seulement si DT toujours pour le même effort et depuis longtemps
- si modification de la douleur ou de l’effort ou survenue subaiguë → SCA non ST+ !
- Examen physique
- !! Le plus souvent normal en cas d’angor stable
- Bilan des FdR CV : poids / PA / glycémie
- Rechercher d’autres localisations athéromateuses (à savoir)
- neurologique: recherche souffle carotidien + ex neuro (AVC)
- ophtalmologique: BAV / fond d’oeil (artériosclérose rétinienne)
- rénale: palpation et auscultation fosses lombaires / BU
- vasculaire: pouls périphériques (AOMI) / auscultation abdominale (AAA)
- !! Remarque
- NPO de rechercher un rétrécissement aortique (CI ECG d’effort)
- Classification de l’angor chronique stable (Canadian Cardiovascular Society)
Classe I | angor si effort brutal / prolongé |
Classe II | angor si effort normal / modéré (escaliers > 2 étages) |
Classe III | limitation importante de la vie quotidienne (marche ou 1 étage) |
Classe IV | angor au moindre effort / angor de repos |
- Évaluation de la probabilité de maladie coronarienne (dite « probabilité pré-test »)
- FAIBLE (< 15 %) : femmes < 50ans avec angor atypique / femmes < 60ans avec douleurs non angineuses
- ⇒ PAS d'examens complémentaires pour le diagnostic d’une maladie coronarienne stable / rechercher une autre affection
- ÉLEVÉE (> 85 %) : hommes > 70ans avec angor typique
- ⇒ PAS UTILE de réaliser des examens complémentaires à visée diagnostique / évaluation du risque d'événement futur +++ (selon contexte clinique, FEVG, réponse aux tests d'effort, anatomie coronarienne)
- INTERMÉDIAIRE (entre 15 et 85 %) : les autres cas
- ⇒ Examens complémentaires non invasifs à visée diagnostique ++++ (préférer imagerie de stress si possible / coroscanner si PPTi basse = 15-50%)
- FAIBLE (< 15 %) : femmes < 50ans avec angor atypique / femmes < 60ans avec douleurs non angineuses
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif = tests d’ischémie non invasifs (4)
- ECG d’effort +++
- Indication: en 1ère intention devant toute suspicion d’angor stable
- Contre-indications: RAo serré +++ / CMH ou HTA grade 3 / ICC / SCA récent
- Modalités
- en milieu cardiologique / défibrillateur et chariot d’urgence à proximité
- sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant / ECG en continu / monitoring FC et PA
- Résultats
- ECG d’effort négatif si
- patient asymptomatique (pas de douleur thoracique)
- et pas de modification électrique à l’ECG
- et FC maximale atteinte = 85-90% de la FMT (220 – âge)
- ECG d’effort positif si
- douleur thoracique angineuse typique
- et/ou sous-décalage du ST > 0.1mV (= 1mm)
- !! le sous-décalage du ST n’a pas de valeur localisatrice
- Signes de gravité (indiquent une coronarographie)
- survenue précoce ou effort faible / temps de dissipation long
- sous-décalage du ST > 2mm / territoire myocardique étendu
- survenue de TdR ventriculaires contemporains / chute tensionnelle
- ECG d’effort négatif si
- !! Remarque: ECG d’effort NON recommandé à titre diagnostique ssi : sous-décalage ST ≥ 0,1mV sur ECG de repos / patient traité par digitaliques
- !! Remarque: le sus décalage du segment ST observé dans un territoire infarci n'a pas de valeur d'ischémie myocardique
- Scintigraphie de perfusion myocardique (technétium)
- Indications
- Contre-indication ou patient incapable de réaliser l'ECG d’effort
- ECG non interprétable (FC < 90% de la FMT, BBG, PM, HVG, FA..)
- Valeur prédictive insuffisante après ECG d'effort (ex: ECG d'effort positif et proba pré-test basse)
- !! Interprétation de la scintigraphie d'effort aléatoire si BBG pré-existant
- Modalités: injection de technétium au repos puis au maximum de l'effort ou après Persantine® (CI si spasme bronchique)
- Résultat: ischémie = mismatch (défect de perfusion) entre repos et effort
- Indications
- Échocardiographie d'effort ou de stress (dobutamine)
- Indications: idem scintigraphie de perfusion myocardique
- Modalités: ETT au repos puis à l’effort ou après dobutamine
- Résultat: zones ischémiques = zones avec cinétique altérée (dyskinésie)
- IRM de stress: utilisé rarement (faible disponibilité), interprétation après administration de dobutamine ou adénosine
- ECG d’effort +++
- !! Précautions en cas d'épreuve de stress
- Critères d'arrêt: hypoTA, HTA sévère > 220mmHg, TdR graves (TV-FV), Fc max atteinte, épreuve positive
- CI générales: angor instable, TdR graves (TV-FV), FA rapide, HTA sévère au repos (> 220/120 mmHg)
- CI spécifiques: CI au produit injecté (dobutamine, persantine, adénosine), CI classiques de l'IRM
- Risques généraux: TdR ventriculaires ou supra-ventriculaires, IDM, décès (exceptionnel)
- Pour évaluation du retentissement et bilan du terrain
- Bilan minimal des FdR CV (à savoir)
- Glycémie à jeun et EAL (CT / LDLc / HDLc / TG)
- Ionogramme pour kaliémie / créatinine / DFG / BU pour protéinurie
- NFS
- ECG de repos
- Normal le plus souvent / rechercher séquelles d’IDM, HVG, BB, etc.
- Si per-critique (rare): onde T = ischémie / ST = lésion
- Échographie cardiaque (ETT)
- Évaluation de la FEVG +++ / cinétique / rechercher HVG
- !! Parcours de soins - Maladie coronarienne stable - HAS 20147 : ETT de repos systématique avant tout examen de confirmation diagnostique (évaluation FEVG)
- Radiographie thorax
- Recherche cardiomégalie / pathologie pulmonaire chronique, etc.
- !! Parcours de soins - Maladie coronarienne stable - HAS 20147 : RTx si tableau atypique ou suspicion de pathologie pulmonaire
- Bilan minimal des FdR CV (à savoir)
- Coronarographie
- Indications: HAS 2017
- Angor stable sévère (stade CCS ≥ III) résistant au traitement médical bien conduit Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015
- Tests d’efforts non invasifs douteux et RCV global élevé (> 2 FdRCV)
- Signes de mauvais pronostic / SdG à l’ECG d’effort / Territoire étendu scintigraphie-échographie
- Dysfonction VG: FEVG < 50% + angor typique
- Imagerie de stress non réalisable + angor typique
- Pour certaines équipes : systématique
- Résultats attendus
- À visée diagnostique: positif (sténose > 70% ; > 50% au tronc commun) et topographique (extension)
- À visée pronostique: pluri-tronculaire / tronc commun / IVA proximale
- À visée thérapeutique: indication chirurgicale / revascularisation par ATL-stent
- Complications de toute artériographie (3+3) +++
- liées au produit de contraste iodé
- liées au cathétérisme
- hématome au point de ponction
- syndrome des emboles de cholestérol (cf item 260)
- infection avec bactériémie / sepsis / endocardite
- !! décès
- mortalité non négligeable: 1/1000 à 1/2000: information (à savoir)
- Indications: HAS 2017
- Remarque: scanner coronaire ou coroscanner
- De plus en plus indiqué à la place d’une coronarographie à visée diagnostique (VPN élevée)
- !! Indication Maladie coronarienne stable - HAS 20157 : ssi proba pré-test intermédiaire basse (15 à 50%) OU épreuve d'effort et/ou de stress non contributive ou contre-indiquée
- La coronarographie reste l'examen de référence +++
- Le coroscanner n'est pas recommandé: chez les patients revascularisés / pour le dépistage des sujets asymptomatiques
- De plus en plus indiqué à la place d’une coronarographie à visée diagnostique (VPN élevée)
- Pour bilan pré-thérapeutique
- Pré-coro +++ : hémostase (NFS-TP/TCA) / iono-créatinine (cf PC iodé) / allergie
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Détail de la dernière mise à jour
Date: 14/10/2018
Support : -Maladie coronarienne stable HAS 2016-2017 -ESC 2015 SCA ST- -ESC 2017 SCA ST+ / anti-agrégant plaquettaire Modification mineur: Complement partie ECG d’effort et Coroscanner Indication coronarographie dans l’angor stable Objectif LDL selon HAS 2017 Modification Majeure Traitement Angor stable Traitement SCA ST- Traitement SCA ST+ Modification paragraphe revascularisation SCA ST+ Indication DAI Prise en charge des troubles du rythmes ventriculaire mal tolérée post SCA Diagnostic dif devant sus décalage du segment ST Partie arrêt des antiagrégants plaquettaire avant chirurgie