Item 334 - Syndromes coronariens aigus

Dernière mise à jour le 14/10/2018 par Julien Polo

Fiche à jour

Définition

• « angor chronique stable » = angor d’effort
• « angor » = douleur secondaire à une ischémie du myocarde
• « stable » = cède à l’arrêt de l’effort (< 5 min) ou sous TNT

Physiopathologie

• Sténose progressive de l’a. coronaire par athérome (cf Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux)
• Lorsqu’elle devient hémodynamiquement significative (> 50%), inadéquation entre :
  • Besoins en O2 (MVO2) : dépend de 3 paramètres
    • la FC
    • la contractilité myocardique
    • la tension pariétale du VG dépendant elle-même de la dimension du VG, de la précharge (∼PTDVG) et de la post-charge (∼PAS)
  • et apports en O2 (QcO2)
    • assurés par la perfusion coronaire quasi exclusivement en diastole
    • mécanisme d'adaptation = vasodilatation coronaire (par NO, β2+, Pg, ADP)
• → ischémie myocardique avec par ordre chronologique (« cascade ischémique ») :
  • diminution de la perfusion myocardique (visible par scintigraphie myocardique)
  • altération de la contractilité du segment myocardique concerné (échographie de stress)
  • modifications ECG à l'effort (test d'effort)
  • douleur angineuse (conséquence de l'ischémie)

Étiologies

• Athérosclérose +++ (95%)
  • Sténose progressive par augmentation de la plaque d’athérome → ischémie
  • Rechercher FdR CV : tabac / diabète / dyslipidémie / âge et sexe (cf item 219)
• Autres étiologies de sténose coronaire
  • Spasme coronaire (angor de Prinzmetal)
  • Anomalie congénitale des coronaires
• Étiologies d’angor fonctionnel (anémie, tachycardie, hyperthyroïdie, RAo, IAo...)

Examen clinique

• Interrogatoire
  • Terrain = FdR CV : tabac / diabète / dyslipidémie / HTA / âge-sexe / atcd familiaux
  • Prise: trinitrine (cède en < 1min après la prise de TNT +++)
  • Anamnèse: survenue à l’effort / régression rapide à l’arrêt
  • Signe fonctionnel = douleur angineuse typique
    • siège: rétrosternale / en barre / médiothoracique
    • irradiation: membre supérieur / épaule / cou / mâchoire
    • type: constrictive / « en étau » / angoissante
    • intensité: variable (de simple gêne à syncopale)
    • circonstances de survenue: à l’effort (surtout marche en côte, par temps froid et contre le vent)
    • durée: cède dans les 5min après l’arrêt de l’effort +++ / en qqs secondes (< 1min) après TNT sublinguale
  • !! Formes atypiques (vieux, diabétique, etc.)
    • Douleur épigastrique / thoracique en coup de couteau / limitée aux irradiations
    • Blockpnée d'effort / palpitations d'effort
    • !! En pratique: survenue de signes à l'effort qui disparaissent au repos équivaut à un angor d’effort = même conduite à tenir
  • NPO de rechercher l'ischémie silencieuse d'effort si sujet > 45ans avec FdR CV multiples (haut risque CV +++)
  • Remarque: faire préciser le profil évolutif +++
    • Angor stable seulement si DT toujours pour le même effort et depuis longtemps
    • si modification de la douleur ou de l’effort ou survenue subaiguë → SCA non ST+ !
• Examen physique
  • !! Le plus souvent normal en cas d’angor stable
  • Bilan des FdR CV : poids / PA / glycémie
  • Rechercher d’autres localisations athéromateuses (à savoir)
    • neurologique: recherche souffle carotidien + ex neuro (AVC)
    • ophtalmologique: BAV / fond d’oeil (artériosclérose rétinienne)
    • rénale: palpation et auscultation fosses lombaires / BU
    • vasculaire: pouls périphériques (AOMI) / auscultation abdominale (AAA)
  • !! Remarque
    • NPO de rechercher un rétrécissement aortique (CI ECG d’effort)
• Classification de l’angor chronique stable (Canadian Cardiovascular Society)

• Évaluation de la probabilité de maladie coronarienne (dite « probabilité pré-test ») 
  
  • FAIBLE (< 15 %) : femmes < 50ans avec angor atypique / femmes < 60ans avec douleurs non angineuses 
    • ⇒ PAS d'examens complémentaires pour le diagnostic d’une maladie coronarienne stable / rechercher une autre affection
  • ÉLEVÉE (> 85 %) : hommes > 70ans avec angor typique
    • ⇒ PAS UTILE de réaliser des examens complémentaires à visée diagnostique / évaluation du risque d'événement futur +++ (selon contexte clinique, FEVG, réponse aux tests d'effort, anatomie coronarienne)
  • INTERMÉDIAIRE (entre 15 et 85 %) : les autres cas
    • ⇒ Examens complémentaires non invasifs à visée diagnostique ++++ (préférer imagerie de stress si possible / coroscanner si PPTi basse = 15-50%)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif = tests d’ischémie non invasifs (4)
  • ECG d’effort +++
    • Indication: en 1ère intention devant toute suspicion d’angor stable
    • Contre-indications: RAo serré +++ / CMH ou HTA grade 3 / ICC / SCA récent
    • Modalités
      • en milieu cardiologique / défibrillateur et chariot d’urgence à proximité
      • sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant / ECG en continu / monitoring FC et PA
    • Résultats
      • ECG d’effort négatif si
        • patient asymptomatique (pas de douleur thoracique)
        • et pas de modification électrique à l’ECG
        • et FC maximale atteinte = 85-90% de la FMT (220 – âge)
      • ECG d’effort positif si
        • douleur thoracique angineuse typique
        • et/ou sous-décalage du ST > 0.1mV (= 1mm)
        • !! le sous-décalage du ST n’a pas de valeur localisatrice
      • Signes de gravité (indiquent une coronarographie)
        • survenue précoce ou effort faible / temps de dissipation long
        • sous-décalage du ST > 2mm / territoire myocardique étendu
        • survenue de TdR ventriculaires contemporains / chute tensionnelle
    • !! Remarque: ECG d’effort NON recommandé à titre diagnostique ssi : sous-décalage ST ≥ 0,1mV sur ECG de repos / patient traité par digitaliques 
    • !! Remarque: le sus décalage du segment ST observé dans un territoire infarci n'a pas de valeur d'ischémie myocardique
  • Scintigraphie de perfusion myocardique (technétium)
    • Indications
      • Contre-indication ou patient incapable de réaliser l'ECG d’effort
      • ECG non interprétable (FC < 90% de la FMT, BBG, PM, HVG, FA..)
      • Valeur prédictive insuffisante après ECG d'effort (ex: ECG d'effort positif et proba pré-test basse)
      • !! Interprétation de la scintigraphie d'effort aléatoire si BBG pré-existant
    • Modalités: injection de technétium au repos puis au maximum de l'effort ou après Persantine® (CI si spasme bronchique)
    • Résultat: ischémie = mismatch (défect de perfusion) entre repos et effort
  • Échocardiographie d'effort ou de stress (dobutamine)
    • Indications: idem scintigraphie de perfusion myocardique
    • Modalités: ETT au repos puis à l’effort ou après dobutamine
    • Résultat: zones ischémiques = zones avec cinétique altérée (dyskinésie)
  • IRM de stress: utilisé rarement (faible disponibilité), interprétation après administration de dobutamine ou adénosine

• !! Précautions en cas d'épreuve de stress
  • Critères d'arrêt: hypoTA, HTA sévère > 220mmHg, TdR graves (TV-FV), Fc max atteinte, épreuve positive
  • CI générales: angor instable, TdR graves (TV-FV), FA rapide, HTA sévère au repos (> 220/120 mmHg)
  • CI spécifiques: CI au produit injecté (dobutamine, persantine, adénosine), CI classiques de l'IRM
  • Risques généraux: TdR ventriculaires ou supra-ventriculaires, IDM, décès (exceptionnel)

• Pour évaluation du retentissement et bilan du terrain
  • Bilan minimal des FdR CV (à savoir)
    • Glycémie à jeun et EAL (CT / LDLc / HDLc / TG)
    • Ionogramme pour kaliémie / créatinine / DFG / BU pour protéinurie
    • NFS
  • ECG de repos
    • Normal le plus souvent / rechercher séquelles d’IDM, HVG, BB, etc.
    • Si per-critique (rare): onde T = ischémie / ST = lésion
  • Échographie cardiaque (ETT)
    • Évaluation de la FEVG +++ / cinétique / rechercher HVG
    • !! Parcours de soins - Maladie coronarienne stable - HAS 20147 : ETT de repos systématique avant tout examen de confirmation diagnostique (évaluation FEVG)
  • Radiographie thorax
    • Recherche cardiomégalie / pathologie pulmonaire chronique, etc.
    • !! Parcours de soins - Maladie coronarienne stable - HAS 20147 : RTx si tableau atypique ou suspicion de pathologie pulmonaire
• Coronarographie
  • Indications: HAS 2017
    • Angor stable sévère (stade CCS ≥ III) résistant au traitement médical bien conduit Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015
    • Tests d’efforts non invasifs douteux et RCV global élevé (> 2 FdRCV)
    • Signes de mauvais pronostic / SdG à l’ECG d’effort / Territoire étendu scintigraphie-échographie 
    • Dysfonction VG: FEVG < 50% + angor typique
    • Imagerie de stress non réalisable + angor typique
    • Pour certaines équipes : systématique
  • Résultats attendus
    • À visée diagnostique: positif (sténose > 70% ; > 50% au tronc commun) et topographique (extension)
    • À visée pronostique: pluri-tronculaire / tronc commun / IVA proximale
    • À visée thérapeutique: indication chirurgicale / revascularisation par ATL-stent
  • Complications de toute artériographie (3+3) +++
    • liées au produit de contraste iodé
      • IRA sur nécrose tubulaire aiguë toxique (cf item 343)
      • allergie / choc anaphylactique (cf item 333)
      • acidose lactique si patient sous metformine (cf item 245)
    • liées au cathétérisme
      • hématome au point de ponction
      • syndrome des emboles de cholestérol (cf item 260)
      • infection avec bactériémie / sepsis / endocardite
    • !! décès
      • mortalité non négligeable: 1/1000 à 1/2000: information (à savoir)
• Remarque: scanner coronaire ou coroscanner
  • De plus en plus indiqué à la place d’une coronarographie à visée diagnostique (VPN élevée)
    
  • !! Indication Maladie coronarienne stable - HAS 20157 : ssi proba pré-test intermédiaire basse (15 à 50%) OU épreuve d'effort et/ou de stress non contributive ou contre-indiquée
  • La coronarographie reste l'examen de référence +++
  • Le coroscanner n'est pas recommandé: chez les patients revascularisés / pour le dépistage des sujets asymptomatiques
• Pour bilan pré-thérapeutique
  • Pré-coro +++ : hémostase (NFS-TP/TCA) / iono-créatinine (cf PC iodé) / allergie