Item 337 - Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l'adulte.
Dernière mise à jour le 30/11/2017 par Alice Liu

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08/12/2017

Mise à jour sur collège cardio 2015 et neuro 2016 : - changement complet trame de l'item - ajout évènements non épileptiques - ajouts drapeaux rouges - précision bilan étiologique de syncope

30/11/2017

Mise à jour sur collège cardio 2015 et neuro 2016

06/05/2014

Mise à jour globale de la fiche

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance, une crise comitiale chez l'adulte.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière (posologies).
Recommandations

 

Mots-clés A savoir
  • Syncope: hypoperfusion cérébrale (3)
  • Hypotension orthostatique
  • Syncope vaso-vagale
  • Cardio: TdC / TdR / IDM / RAo / EP
  • Non syncopal = 3 (épilepsie / hypoG / TC)
  • Confusion post-critique
  • PA aux 2 bras couché/debout
  • Auscultation: souffle (TSA)
  • Test d’inclinaison (vaso-vagal)
  • Causes syncopales (cardiaque, hTO, vaso-vagal) = hypoperfusion cérébrale transitoire
  • et causes non syncopales (épilepsie, hypoglycémie, TC, pseudo-crise épileptique)
  • Facteurs déclenchants
  • Prise médicamenteuse
  • Glycémie capillaire / veineuse
  • ECG (+/- holter ou ETT)
  • Troponine si FdR CV
  • TDM cérébrale si trauma

Généralités

Définitions

  • Malaise : terme vague et général
  • Perte de connaissance (PC) : perte de conscience (et de contact) spontanée et entièrement réversible
  • Syncope : PC + hypotonie + début rapide + spontanément régressif
  • Lipothymie : syncope incomplète
  • Coma : PC prolongée et durable (non réversible aux stimulis extérieurs)

Etiologies

Syncopes

  • Physiopathologie = hypoperfusion cérébrale transitoire : PAS < 60 mmHg, 6s d'arrêt débit cardiaque
  • Causes mécaniques :
    • RAo
    • CMH obstructive
    • EP, HTAP sévère
    • Tamponnade
    • Thromboses valves...
  • Causes électriques :
    • Troubles du rythme (TV+++) (cf item 235)
    • Troubles de conduction (cf item 234)
      • Pauses sinusales, bradycardie sinusale
      • BSA2 et BAV2 de haut degré
      • BSA3 et BAV3
  • Hypotension +/- bradycardie sinusale paradoxale :
    • Hypotension orthostatique
      • Iatrogène +++ : anti-HTA, NL, tricyclique, antiparkinsonien, BB-
      • Hypovolémie, anémie
      • Post-prandial : Test hTO positif à 2h PP
      • Dysautonomie (rare) = hTO asympathicotonique (= sans augmentation réactionnelle de la FC) :
        • Diabète
        • Amylose
        • Syndrome de Guillain-Barré
        • Atrophie multi-systématisée
        • Maladie de Parkinson idiopathique avancée...
    • Hypotension "situationnelle" ou vaso-vagale
      • Vaso-vagale +++ = "neurocardiogénique", "à médiation neurale"
        • Circonstances émotionnelles, prodromes +++
        • Asthénie pendant qq h après
      • "Situationnelle" : stimulation sino-carotidienne, tussive, mictionnelle

Pertes de connaissance non syncopales

  • Crise comitiale (cf Épilepsie de l'enfant et de l'adulte.03)
    • Etiologies générales
      • Toxiques alcool ++ / médicaments ++ / drogues
      • Métaboliques hypoglycémie ++ / troubles hydro-électrolytiques / IRC ou IHC
    • Etiologies cérébrales
      • Infectieuses méningite / encéphalite / abcès
      • Tumorales tumeurs hémisphériques (gliomes, méningiomes, métastases)
      • Vasculaires AVC ischémiques / hématome / thrombophlébite / HSA
      • Traumatiques trauma récent ou ancien
  • Hypoglycémie (cf Hypoglycémie chez l'adulte et l'enfant)
    • NB : jamais syncopale (jamais de retour spontané complet à la normale)
    • Hypoglycémies iatrogènes/toxiques
      • Traitement antidiabétique : sulfamides et insuline +++
      • Alcool ++ chez un sujet non diabétique
      • Médicaments : quinine / BB à forte doses
    • Hypoglycémies organiques
      • Avec hyperinsulinisme : insulinome
      • Sans hyperinsulinisme : IHC sévère / ISA ou corticotrope
    • !! Remarque: hypoglycémies fonctionnelles
      • Malaise (syndrome neurovégétatif) mais jamais de PC (à savoir)
  • Trauma crânien (cf Polytraumatisme.)
    • TC avec PC brève : surveillance 24h, TDMc ± EEG etc..
    • Cause de CGTC et/ou syncope ou conséquence de celles-ci
    • Étiologies : Hématome extra-dural / Hématome sous-dural / HM traumatique
    • Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS)
  • Évènements non épileptiques (pseudo-crises épileptiques) :
    • Pas de véritable PC
    • Durée très (trop) prolongée
    • Mouvements anarchiques
    • Contexte biographique, ATCD psy
    • Résistance à l'ouverture des yeux, pas de blessure ou d'énurésie habituellement
      • !! le caractère traumatique, l'énurésie et la morsure de langue ne permettent cependant pas de réfuter une pseudo-crise épileptique
  • Attaque de panique, "crise de tétanie"
  • Ivresse aiguë
  • AIT vertébrobasilaire : drop-attack
  • Autres causes de malaise plus rares :
    • Ictus amnésique
    • Crise épileptique partielle
    • Narcolepsie-cataplexie
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Date: 08/12/2017

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