Item 338 - État confusionnel et trouble de conscience chez l'adulte et chez l'enfant.
Dernière mise à jour le 28/04/2019 par David Sulman
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28/04/2019

- Paragraphe généralités sur le syndrome confusionnel : -> Etat de faillite transitoire / réversible du système nerveux central -> Non spécifique de l'âge peut survenir chez le sujet jeune en cas de fièvre , intoxication OH etc ->La disparition de la cause de confusion permet un retour vers un état neurologique normal à conditions d'une absence de troubles cognitifs sous-jacent ->Etat plus fragile des sujets âgés -> Origine multifactorielle le plus souvent - Partie plus complète sur les signes cliniques avec notamment l’agitation souvent importante mais non systématique - La recrudescence vespérale est spécifique du syndrome confusionnel - présence de troubles de l'attention avec altération de la performance et de la perception - Utilisation du DSM V pour les critères - Ajout d’un paragraphe sur les facteurs de vulnérabilité selon la HAS : -> Vieillissement cérébral / age avancé -> Démence ou troubles cognitifs -> Immobilisation prolongée / contention physique -> Déficit sensoriel -> Dépression / poly-médication - Rechercher cliniquement des arguments pour une cause pneumologique avec IRA ( qui manquait sur la fiche) - Limiter au maximum les examens car les déplacements , l’attente majorent la confusion - Ajout des diurétiques et des neuroleptiques sur les traitants entrainant de la confusion - Il faut sécuriser au maximum l’environnement du patient confus dans les mesures associées - Ajout des indications de scanner cérébral selon la HAS

24/09/2018

MAJ mineure collège de neurologie dernière édition + reco HAS : - Précisions - Suppression du TDM SPC systématique (HAS) - Mise à jour du bilan systématique - Précisions diverses

05/05/2017

MAJ sur aphasie de Wernicke et sur les troubles électrolytiques

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un état confusionnel et un trouble de la conscience.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
Recommandations
  • Aucune
Mots-clés A savoir
  • Signes cardinaux de confusion (5)
  • Bilan étiologique: 5 causes majeures
  • Chez l’alcoolique (8) / le vieux (3) 
  • Hydratation / vitaminothérapie IV
  • Mise en condition du confus (5)
  • Médicament / alcool
  • Hypoglycémie / dextro
  • Globe vésical / fécalome
  • Foyer / BU / température
  • Arrêt des médicaments
  • Traitement étiologique +++

Etiologies et facteurs de vulnérabilité

Facteurs de vulnérabilités (HAS)

  • Viellissement cérébral / age avancé
  • Démence ou troubles cognitifs
  • Immobilisation prolongée / contention physique
  • Déficit sensoriel
  • Dépression / polymédication

Exogènes

  • Médicamenteuses (à savoirpsychotropes / anti-épileptiques / anti-parkinsoniens / diurétiques / neuroleptiques
  • Toxiquesalcool (à savoir) / CO ++ / syndromes de sevrage / drogues (toutes)

Métaboliques

  • Troubles glycémiques: hypoglycémie (à savoir) / coma diabétique (acidocétose, CH..)
  • Troubles hydro-électrolytiques: déshydratation / hyper et hypoNa / hyperCa / hypoK
  • Troubles acido-basiques: acidose ou alcalose métabolique
  • Troubles ventilatoires: encéphalopathie hypoxique / hypercapnique
  • Insuffisance hépatique: encéphalopathie hépatique (hyperammoniémie)
  • Insuffisance rénale: IRC = encéphalopathie urémique
  • Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
    • = carence en Vitamine B1 / à évoquer chez alcoolique ou dénutri +++
    • triade: [confusion + syndrome cérébelleux + troubles oculomoteurs]

Neurologiques

  • Traumatiquestoujours rechercher: HSD / HED / HM / HIP
  • VasculairesAVC ischémique / hémorragique / TV cérébrale
  • Infectieusesméningite (à savoir) / méningo-encéphalite (herpétique) ++
  • Epilepsieconfusion post-critique / état de mal épileptique
  • Processus expansif intra-crânien: tumeur / abcès / HSD chronique

Toute pathologie algique

  • !! rechercher RAU (globe vésical) et fécalome (TR) (à savoir)

Toute pathologie fébrile

  • Infection quelle qu’elle soit: pneumopathie / infection urinaire

Diagnostic

Généralités

  • Caractéristiques :
    • Etat de faillite transitoire / réversible du système nerveux central
    • Non spécifique de l'âge peut survenir chez le sujet jeune en cas de fièvre , intoxication OH etc
    • La disparition de la cause de confusion permet un retour vers un état neurologique normal à conditions d'une absence de troubles cognitifs sous-jacent
    • Etat plus fragile des sujets agés
    • Le plus souvent multi-factorielle

Diagnostic positif = syndrome confusionnel

  • Signes cliniques majeurs +++
    • Installation aiguë
    • Evolution fluctuante  / recrudescence vespérale (Sp++) (↑ la nuit)
    • Désorientation temporo-spatiale
    • Troubles de l'attention : altération de la performance et de la perception
    • Troubles de la vigilance (GCS) 
    • Troubles de la conscience de soi
    • Troubles du comportement:  apathie / délire
    • Agitation : délire ++ / aggressivité / fuite
  • Signes associés (variables)
    • Inversion du cycle nycthéméral
    • Troubles du langage: incohérence
    • Etat de perplexité anxieuse / méfiance
    • Troubles sensoriels: hallucinations
    • Troubles de la mémoire: antérograde et rétrograde
    • Signes végétatifs: tachycardie / sueurs / fièvre, etc (SNS+)
  • Utilisation du DSM-V pour les signes cliniques

Orientation étiologique clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: état cognitif antérieur / atcd (diabète ++)
    • Anamnèse: notion de traumatisme / installation / évolution
    • Prises: médicamenteuse / toxique: alcool – drogue
    • Signes fonctionnels: céphalées / douleur thoracique ou abdominale / fièvre / AEG / dyspnée
  • Examen physique
    • Prise des constantes
      • Température / dextro (à savoir) / PA-FC / FR-SpO2
    • Rechercher une cause (5)
      • Exogènehaleine / signes d’intoxication alcoolique chronique (IHC..)
      • Métaboliquedéshydratation extra et intraC / douleurs abdominales / vomissements..
      • NeurologiqueGlasgow / signes de localisation / HTIC / syndrome méningé
      • Pneumologique : auscultation pulmonaire / signe de lutte et d'épuisement
      • Infectieusefoyer: BU / crépitants à l’auscultation / examen cutané
      • Douleurglobe vésical pour RAU / TR pour fécalome

Examens complémentaires

  • Bilan systématique
    • Sanguin : NFS, ionogramme + DFG, calcémie, bilan hépatique, protides, glycémie, hémostase si anticoagulant
    • Urinaire : BU
    • Autres : ECG, SaO²
    • Imagerie : radiographie thoracique / TDMc si TC ou HSA ou signe de focalisation

Remarques :  Le TDM cérébral SPC n'est pas systématique (HAS) / Limiter au maximum les examens car les déplacements , l’attente majorent la confusion

  • +/- selon le contexte clinique
    • Dosage toxiques urinaires
    • Si fièvre: ponction lombaire / hémocultures
    • Rechercher une intoxication: HbCO
    • Si doute sur crise épileptique: EEG ++
    • En préthérapeutique de neuroleptiques: ECG (pour QT)

Diagnostics différentiels

  • Syndrome démentiel (cf Confusion, démences)
    • Survenue progressive (≠ aiguë) / pas de fluctuation
    • Altération des fonctions cognitives au 1er plan
    • Pas ou peu de troubles de la vigilance +++
    • !! mais un syndrome confusionnel chez un patient dément est toujours possible
  • Aphasie de Wernicke
    • Troubles du langage au 1er plan: incohérent / fluante (débit normal voire logorhée) / jargon néologique / avec troubles de la compréhension
    • Pas de désorientation ni trouble de la vigilance
  • Syndrome de Korsakoff
    • Amnésie antérograde / désorientation / fabulations au 1er plan
    • Pas de trouble de la vigilance ou de l’attention
  • Ictus amnésique (« transient global amnesia »)
    • Episode d’amnésie antérograde et rétrograde brutale et transitoire
    • Pas de désorientation / pas de trouble de la vigilance
    • Résolution spontanée en quelques heures / récidive rare
  • Bouffée délirante aiguë

!! Remarque: orientations étiologiques à privilégier selon le terrain

  • Chez un patient alcoolique: (8)
    • Hypoglycémie
    • Syndrome de sevrage (DT: cf Addiction au tabac.)
    • Traumatisme (HSD / HED / HSA)
    • Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
    • Encéphalopathie hépatique (sur cirrhose décompensée)
    • Infection: pneumopathie ++ / méningite / ME
    • Epilepsie: confusion post-critique
    • Alcoolisation aiguë (mais diagnostic d’exclusion +++)
  • Chez un patient âgé (3)
    • Fécalome (1ère cause: TR +++)
    • Rétention aigue d’urine (recherche globe vésical)
    • Infection (prise température: !! souvent apyrétique: SdG)
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Date: 28/04/2019

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