Item 338 - État confusionnel et trouble de conscience chez l'adulte et chez l'enfant.

Dernière mise à jour le 28/04/2019 par David Sulman

Fiche à jour

Facteurs de vulnérabilités (HAS)

• Viellissement cérébral / age avancé
• Démence ou troubles cognitifs
• Immobilisation prolongée / contention physique
• Déficit sensoriel
• Dépression / polymédication

Exogènes

• Médicamenteuses (à savoir) : psychotropes / anti-épileptiques / anti-parkinsoniens / diurétiques / neuroleptiques
• Toxiques: alcool (à savoir) / CO ++ / syndromes de sevrage / drogues (toutes)

Métaboliques

• Troubles glycémiques: hypoglycémie (à savoir) / coma diabétique (acidocétose, CH..)
• Troubles hydro-électrolytiques: déshydratation / hyper et hypoNa / hyperCa / hypoK
• Troubles acido-basiques: acidose ou alcalose métabolique
• Troubles ventilatoires: encéphalopathie hypoxique / hypercapnique
• Insuffisance hépatique: encéphalopathie hépatique (hyperammoniémie)
• Insuffisance rénale: IRC = encéphalopathie urémique
• Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
  • = carence en Vitamine B1 / à évoquer chez alcoolique ou dénutri +++
  • triade: [confusion + syndrome cérébelleux + troubles oculomoteurs]

Neurologiques

• Traumatiques: toujours rechercher: HSD / HED / HM / HIP
• Vasculaires: AVC ischémique / hémorragique / TV cérébrale
• Infectieuses: méningite (à savoir) / méningo-encéphalite (herpétique) ++
• Epilepsie: confusion post-critique / état de mal épileptique
• Processus expansif intra-crânien: tumeur / abcès / HSD chronique

Toute pathologie algique

• !! rechercher RAU (globe vésical) et fécalome (TR) (à savoir)

Toute pathologie fébrile

• Infection quelle qu’elle soit: pneumopathie / infection urinaire

Généralités

• Caractéristiques :
  • Etat de faillite transitoire / réversible du système nerveux central
  • Non spécifique de l'âge peut survenir chez le sujet jeune en cas de fièvre , intoxication OH etc
  • La disparition de la cause de confusion permet un retour vers un état neurologique normal à conditions d'une absence de troubles cognitifs sous-jacent
  • Etat plus fragile des sujets agés
  • Le plus souvent multi-factorielle

Diagnostic positif = syndrome confusionnel

• Signes cliniques majeurs +++
  • Installation aiguë
  • Evolution fluctuante  / recrudescence vespérale (Sp++) (↑ la nuit)
  • Désorientation temporo-spatiale
  • Troubles de l'attention : altération de la performance et de la perception
  • Troubles de la vigilance (GCS) 
  • Troubles de la conscience de soi
  • Troubles du comportement:  apathie / délire
  • Agitation : délire ++ / aggressivité / fuite
• Signes associés (variables)
  • Inversion du cycle nycthéméral
  • Troubles du langage: incohérence
  • Etat de perplexité anxieuse / méfiance
  • Troubles sensoriels: hallucinations
  • Troubles de la mémoire: antérograde et rétrograde
  • Signes végétatifs: tachycardie / sueurs / fièvre, etc (SNS+)
• Utilisation du DSM-V pour les signes cliniques

Orientation étiologique clinique

• Interrogatoire
  • Terrain: état cognitif antérieur / atcd (diabète ++)
  • Anamnèse: notion de traumatisme / installation / évolution
  • Prises: médicamenteuse / toxique: alcool – drogue
  • Signes fonctionnels: céphalées / douleur thoracique ou abdominale / fièvre / AEG / dyspnée
• Examen physique
  • Prise des constantes
    • Température / dextro (à savoir) / PA-FC / FR-SpO2
  • Rechercher une cause (5)
    • Exogène: haleine / signes d’intoxication alcoolique chronique (IHC..)
    • Métabolique: déshydratation extra et intraC / douleurs abdominales / vomissements..
    • Neurologique: Glasgow / signes de localisation / HTIC / syndrome méningé
    • Pneumologique : auscultation pulmonaire / signe de lutte et d'épuisement
    • Infectieuse: foyer: BU / crépitants à l’auscultation / examen cutané
    • Douleur: globe vésical pour RAU / TR pour fécalome

Examens complémentaires

• Bilan systématique
  • Sanguin : NFS, ionogramme + DFG, calcémie, bilan hépatique, protides, glycémie, hémostase si anticoagulant
    
  • Urinaire : BU
  • Autres : ECG, SaO²
  • Imagerie : radiographie thoracique / TDMc si TC ou HSA ou signe de focalisation

Remarques :  Le TDM cérébral SPC n'est pas systématique (HAS) / Limiter au maximum les examens car les déplacements , l’attente majorent la confusion

• +/- selon le contexte clinique
  • Dosage toxiques urinaires
  • Si fièvre: ponction lombaire / hémocultures
  • Rechercher une intoxication: HbCO
  • Si doute sur crise épileptique: EEG ++
  • En préthérapeutique de neuroleptiques: ECG (pour QT)

Diagnostics différentiels

• Syndrome démentiel (cf Confusion, démences)
  • Survenue progressive (≠ aiguë) / pas de fluctuation
  • Altération des fonctions cognitives au 1er plan
  • Pas ou peu de troubles de la vigilance +++
  • !! mais un syndrome confusionnel chez un patient dément est toujours possible
• Aphasie de Wernicke
  • Troubles du langage au 1er plan: incohérent / fluante (débit normal voire logorhée) / jargon néologique / avec troubles de la compréhension
  • Pas de désorientation ni trouble de la vigilance
• Syndrome de Korsakoff
  • Amnésie antérograde / désorientation / fabulations au 1er plan
  • Pas de trouble de la vigilance ou de l’attention
• Ictus amnésique (« transient global amnesia »)
  • Episode d’amnésie antérograde et rétrograde brutale et transitoire
  • Pas de désorientation / pas de trouble de la vigilance
  • Résolution spontanée en quelques heures / récidive rare
• Bouffée délirante aiguë
  • Caractériser le délire: cf Agitation et délire aigus.

!! Remarque: orientations étiologiques à privilégier selon le terrain

• Chez un patient alcoolique: (8)
  • Hypoglycémie
  • Syndrome de sevrage (DT: cf Addiction au tabac.)
  • Traumatisme (HSD / HED / HSA)
  • Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
  • Encéphalopathie hépatique (sur cirrhose décompensée)
  • Infection: pneumopathie ++ / méningite / ME
  • Epilepsie: confusion post-critique
  • Alcoolisation aiguë (mais diagnostic d’exclusion +++)
• Chez un patient âgé (3)
  • Fécalome (1ère cause: TR +++)
  • Rétention aigue d’urine (recherche globe vésical)
  • Infection (prise température: !! souvent apyrétique: SdG)