Item 338 - État confusionnel et trouble de conscience chez l'adulte et chez l'enfant.
Dernière mise à jour le 28/04/2019 par David Sulman
Fiche à jour
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Etiologies et facteurs de vulnérabilité
Facteurs de vulnérabilités (HAS)
- Viellissement cérébral / age avancé
- Démence ou troubles cognitifs
- Immobilisation prolongée / contention physique
- Déficit sensoriel
- Dépression / polymédication
Exogènes
- Médicamenteuses (à savoir) : psychotropes / anti-épileptiques / anti-parkinsoniens / diurétiques / neuroleptiques
- Toxiques: alcool (à savoir) / CO ++ / syndromes de sevrage / drogues (toutes)
Métaboliques
- Troubles glycémiques: hypoglycémie (à savoir) / coma diabétique (acidocétose, CH..)
- Troubles hydro-électrolytiques: déshydratation / hyper et hypoNa / hyperCa / hypoK
- Troubles acido-basiques: acidose ou alcalose métabolique
- Troubles ventilatoires: encéphalopathie hypoxique / hypercapnique
- Insuffisance hépatique: encéphalopathie hépatique (hyperammoniémie)
- Insuffisance rénale: IRC = encéphalopathie urémique
- Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
- = carence en Vitamine B1 / à évoquer chez alcoolique ou dénutri +++
- triade: [confusion + syndrome cérébelleux + troubles oculomoteurs]
Neurologiques
- Traumatiques: toujours rechercher: HSD / HED / HM / HIP
- Vasculaires: AVC ischémique / hémorragique / TV cérébrale
- Infectieuses: méningite (à savoir) / méningo-encéphalite (herpétique) ++
- Epilepsie: confusion post-critique / état de mal épileptique
- Processus expansif intra-crânien: tumeur / abcès / HSD chronique
Toute pathologie algique
- !! rechercher RAU (globe vésical) et fécalome (TR) (à savoir)
Toute pathologie fébrile
- Infection quelle qu’elle soit: pneumopathie / infection urinaire
Diagnostic
Généralités
- Caractéristiques :
- Etat de faillite transitoire / réversible du système nerveux central
- Non spécifique de l'âge peut survenir chez le sujet jeune en cas de fièvre , intoxication OH etc
- La disparition de la cause de confusion permet un retour vers un état neurologique normal à conditions d'une absence de troubles cognitifs sous-jacent
- Etat plus fragile des sujets agés
- Le plus souvent multi-factorielle
Diagnostic positif = syndrome confusionnel
- Signes cliniques majeurs +++
- Installation aiguë
- Evolution fluctuante / recrudescence vespérale (Sp++) (↑ la nuit)
- Désorientation temporo-spatiale
- Troubles de l'attention : altération de la performance et de la perception
- Troubles de la vigilance (GCS)
- Troubles de la conscience de soi
- Troubles du comportement: apathie / délire
- Agitation : délire ++ / aggressivité / fuite
- Signes associés (variables)
- Inversion du cycle nycthéméral
- Troubles du langage: incohérence
- Etat de perplexité anxieuse / méfiance
- Troubles sensoriels: hallucinations
- Troubles de la mémoire: antérograde et rétrograde
- Signes végétatifs: tachycardie / sueurs / fièvre, etc (SNS+)
- Utilisation du DSM-V pour les signes cliniques
Orientation étiologique clinique
- Interrogatoire
- Terrain: état cognitif antérieur / atcd (diabète ++)
- Anamnèse: notion de traumatisme / installation / évolution
- Prises: médicamenteuse / toxique: alcool – drogue
- Signes fonctionnels: céphalées / douleur thoracique ou abdominale / fièvre / AEG / dyspnée
- Examen physique
- Prise des constantes
- Température / dextro (à savoir) / PA-FC / FR-SpO2
- Rechercher une cause (5)
- Exogène: haleine / signes d’intoxication alcoolique chronique (IHC..)
- Métabolique: déshydratation extra et intraC / douleurs abdominales / vomissements..
- Neurologique: Glasgow / signes de localisation / HTIC / syndrome méningé
- Pneumologique : auscultation pulmonaire / signe de lutte et d'épuisement
- Infectieuse: foyer: BU / crépitants à l’auscultation / examen cutané
- Douleur: globe vésical pour RAU / TR pour fécalome
- Prise des constantes
Examens complémentaires
- Bilan systématique
- Sanguin : NFS, ionogramme + DFG, calcémie, bilan hépatique, protides, glycémie, hémostase si anticoagulant
- Urinaire : BU
- Autres : ECG, SaO²
- Imagerie : radiographie thoracique / TDMc si TC ou HSA ou signe de focalisation
- Sanguin : NFS, ionogramme + DFG, calcémie, bilan hépatique, protides, glycémie, hémostase si anticoagulant
Remarques : Le TDM cérébral SPC n'est pas systématique (HAS) / Limiter au maximum les examens car les déplacements , l’attente majorent la confusion
- +/- selon le contexte clinique
- Dosage toxiques urinaires
- Si fièvre: ponction lombaire / hémocultures
- Rechercher une intoxication: HbCO
- Si doute sur crise épileptique: EEG ++
- En préthérapeutique de neuroleptiques: ECG (pour QT)
Diagnostics différentiels
- Syndrome démentiel (cf Confusion, démences)
- Survenue progressive (≠ aiguë) / pas de fluctuation
- Altération des fonctions cognitives au 1er plan
- Pas ou peu de troubles de la vigilance +++
- !! mais un syndrome confusionnel chez un patient dément est toujours possible
- Aphasie de Wernicke
- Troubles du langage au 1er plan: incohérent / fluante (débit normal voire logorhée) / jargon néologique / avec troubles de la compréhension
- Pas de désorientation ni trouble de la vigilance
- Syndrome de Korsakoff
- Amnésie antérograde / désorientation / fabulations au 1er plan
- Pas de trouble de la vigilance ou de l’attention
- Ictus amnésique (« transient global amnesia »)
- Episode d’amnésie antérograde et rétrograde brutale et transitoire
- Pas de désorientation / pas de trouble de la vigilance
- Résolution spontanée en quelques heures / récidive rare
- Bouffée délirante aiguë
- Caractériser le délire: cf Agitation et délire aigus.
!! Remarque: orientations étiologiques à privilégier selon le terrain
- Chez un patient alcoolique: (8)
- Hypoglycémie
- Syndrome de sevrage (DT: cf Addiction au tabac.)
- Traumatisme (HSD / HED / HSA)
- Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
- Encéphalopathie hépatique (sur cirrhose décompensée)
- Infection: pneumopathie ++ / méningite / ME
- Epilepsie: confusion post-critique
- Alcoolisation aiguë (mais diagnostic d’exclusion +++)
- Chez un patient âgé (3)
- Fécalome (1ère cause: TR +++)
- Rétention aigue d’urine (recherche globe vésical)
- Infection (prise température: !! souvent apyrétique: SdG)
Contenus liés
Détail de la dernière mise à jour
- Paragraphe généralités sur le syndrome confusionnel : -> Etat de faillite transitoire / réversible du système nerveux central -> Non spécifique de l'âge peut survenir chez le sujet jeune en cas de fièvre , intoxication OH etc ->La disparition de la cause de confusion permet un retour vers un état neurologique normal à conditions d'une absence de troubles cognitifs sous-jacent ->Etat plus fragile des sujets âgés -> Origine multifactorielle le plus souvent - Partie plus complète sur les signes cliniques avec notamment l’agitation souvent importante mais non systématique - La recrudescence vespérale est spécifique du syndrome confusionnel - présence de troubles de l'attention avec altération de la performance et de la perception - Utilisation du DSM V pour les critères - Ajout d’un paragraphe sur les facteurs de vulnérabilité selon la HAS : -> Vieillissement cérébral / age avancé -> Démence ou troubles cognitifs -> Immobilisation prolongée / contention physique -> Déficit sensoriel -> Dépression / poly-médication - Rechercher cliniquement des arguments pour une cause pneumologique avec IRA ( qui manquait sur la fiche) - Limiter au maximum les examens car les déplacements , l’attente majorent la confusion - Ajout des diurétiques et des neuroleptiques sur les traitants entrainant de la confusion - Il faut sécuriser au maximum l’environnement du patient confus dans les mesures associées - Ajout des indications de scanner cérébral selon la HAS