Item 339 - Prise en charge d'une patiente atteinte de pré-éclampsie
Dernière mise à jour le 08/02/2019 par Pierre-Marie PLUT
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Mises à jour

08/02/2019

Correction coquille: collège de gynéco et de réanimation en accord: protéinurie > 5g /24h comme critère de gravité

14/09/2017

correction minime

06/10/2016

Modifications apportées sur le diagnostic positif, les modalités du traitement anti-hypertenseur, ses indications, modalités + surveillance du ttt par sulfate de magnésium selon les recommandations de décembre 2015

06/10/2016

MAJ Consensus d'Experts décembre 2015 CNGOF SFHTA

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une pré-éclampsie, principes thérapeutiques (posologies).
  • Connaître et prévenir les complications de la pré-éclampsie.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • HTAG ≥ 20SA / PE si protéinurie
  • SdG: PA neuro / dl / HELLP / rénal
  • hémolyse / thrombopénie / cytolyse
  • PE: hospit. / corticothérapie / Loxen
  • PE sévère: remplissage +/- extraction
  • Atcd de PE = aspirine en préventif
  • Mère Rh(-) = Ig anti-D IV
  • Corticothérapie avant 34SA
  • HRP = urgence: aucun examen
  • HTA avant 20SA ≠ HTAG
  • Régime normosodé
  • Pas d’ADO / relai insuline
  • MAP = bilan infectieux + RP
  • Corticothérapie de maturation
  • Fièvre/RPM = pas de tocolyse

A. HTA GRAVIDIQUE ET PRÉ-ÉCLAMPSIE

Généralités

HTA de la grossesse : 1ère cause de morbi-mortalité maternelle et foetale

Fréquence : 5 à 10 % des grossesses

Définitions

  • HTA gravidique
    • PAs ≥ 140mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg sans protéinurie 
    • !! mesure après 5 min de repos / position assise / appareil électronique huméral homologué
    • apparaissant après 20 SA (et disparaissant avant fin S6 post-partum)
      • HTA légère à modérée : PAS = 140 - 159 mmHg ou PAD = 90-109 mmHg => à confirmer par MAPA 24h
      • HTA sévère : PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg
    • Si HTA légère à modérée dépistée en Cs : nécessitée de confirmer par mesures en dhs du cabinet médical (éliminer effet blouse blanche)
      • "Règle des 3" / moyenne diurne de la MAPA des 24 h (PAS ≥ 135 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg : HTA)
  • Pré-éclampsie
    • HTA gravidique avec protéinurie (protéinurie ≥ 300mg/24h)
    • Elle sera dite « pré-éclampsie sévère » si présence ≥ 1 signe de gravité (cf infra)
    • Elle sera dite « pré-éclampsie précoce » si elle survient avant 32 SA
  • !! Remarque
    • si HTA découverte avant 20SA → HTA chronique et non gravidique (à savoir)
    • en cas de protéinurie, c’est une « pré-éclampsie surajoutée » à l’HTA chronique
    • En pratique, la prise en charge sera la même +++

Physiopathologie

  • Anomalie multifactorielle de la placentation (contractilité des artères utérines)
  • Diminution de la perfusion utéro-placentaire: insuffisance placentaire +/- ischémie
  • Production de substances cyto-toxiques → HTA / MAT / troubles de la coagulation
  • Souffrance foetale chronique: RCIU  / oligoamnios
  • !! Remarque: l’HTA est une conséquence et non la cause de l’insuffisance placentaire

Facteurs de risque

  • Atcd personnels d’HTA gravidique ou pré-éclampsie
  • Atcd familiaux de pré-éclampsie (mère ou soeur: RR x3-5)
  • Primiparité / exposition courte au Ag paternels (préservatifs, insémination artificielle par donneur...)
  • Age maternel avancé / obésité / insulinorésistance / M. auto-immune
  • Grossesse multiples / long intervalle avec la dernière grossesse

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Rechercher FdR: atcd perso et familiaux d’HTA / RCIU, etc.
    • Détermination précise du terme / atcd d’HTA traitée
  • Diagnostic d’HTA gravidique
    • Dépistage = PA systématique à chaque consultation prénatale (cf Grossesse normale)
    • Modalités +++ : à 2 reprises / en position assise / au repos / aux 2 bras
    • HTA gravidique = PAs ≥ 140 mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg sans protéinurie détectée après 20 SA
  • Recherche d’une pré-éclampsie
    • Dépistage = BU systématique à chaque consultation prénatale +++ (cf Grossesse normale)
    • Recherche des signes fonctionnels d'HTA (SFHTA) (à savoir) : oedèmes (apparition/aggravation), phosphènes, accouphènes, céphalées, barre épigastrique, ROT vifs
    • Pré-éclampsie = HTA gravidique avec BU(+) confirmée par protéinurie des 24h ou protéinurie sur échantillon avec rapport protéinurie/créatininurie > 30 mg/mmol

Examens complémentaires

  • Devant une HTA gravidique
    • Bilan biologique standard: NFS-P = N / bilan hépatique = N
    • Bilan rénal: protéinurie des 24h (< 300mg/24h) (à savoir) / uricémie et créatinine
    • Fibronectine maternelle plasmatique: augmentation traduit l’ischémie placentaire
    • Echographie obstétricale et doppler des a. utérines
      • Doppler utérin: incisure proto-diastoliques (notchs) = insuffisance placentaire
      • Evalue le retentissement foetal (biométries / MAF / liquide amniotique / doppler ombilical)
  • Devant une pré-éclampsie
    • Pour diagnostic positif
      • Monitoring tensionnel: confirmer l’HTA par Dynamap®
      • Protéinurie des 24h: > 300mg/24h par définition ou rapport protéinurie/créatininurie > 30 mg/mmol
      • ECBU: toujours éliminer une protéinurie due à une IU
    • Pour évaluation du retentissement maternel = SdG de PE
      • Bilan d’hémolyseNFS – plaquettes (thrombopénie) - haptoglobine – frottis: schizocytes (MAT)
      • Bilan hépatiquetransaminases / bilirubine / LDH (pour HELLP)
      • Bilan d’hémostase: plaquettes / TP / fibrinogène (pour CIVD)
      • Bilan de l’HTA: iono-urée-créatinine / ECG / fond d’oeil (FO)
      • Bilan rénal: urée / créatinine
    • Pour évaluation du retentissement foetal
      • Echo-doppler obstétricale: vitalité: Manning / dopplers +++ (cérébral (artère cérébrale moyenne) : recherche redistribution cérébroplacentaire lorsque IR du DO augmenté ++ / utérin et ombilical : augmentation des index de résistance) / biométries (RCIU) / quantité de LA (oligoamnios)
      • Electrocardiotocographie (ECT) : pour rythme cardiaque foetal (RCF)
  • Bilan étiologique au décours d’une PE (+ 2 mois PP)
    • Bilan de thrombophilie (dosage AT III / protéines S et C / F.V)
    • Bilan auto-immun: recherche SAPL (Ac anti-cardiolipine, etc)
    • Bilan rénal: échographie rénale et voies urinaires

Recherche de signes de gravité (à savoir) (!! )

  • !! La présence d’un seul SdG définit la pré-éclampsie sévère
  • Signes de gravité cliniques (4)
    • HTA sévère: PAs ≥ 160 mmHg et/ou PAd ≥ 110 mmHg
    • Eclampsie / signes neurologiques rebelles (céphalées / tr. visuels / ROT vifs et polycinétiques)
    • Douleurs épigastriques en barre persistante / OAP
    • Oligurie (avec diurèse < 20 mL/h ou < 500ml/24h)
    • HRP (utérus de bois, MTR de sang marron, ARCF)
  • Signes de gravité paracliniques (4)
    • Protéinurie > 5 g/24h
    • Créatininémie > 135 μmol/l
    • HELLP syndrome (cytolyse / thrombopénie / hémolyse)
  • Retentissement foetal (3)
    • Anomalies du RCF / RCIU à l’échographie
    • (et terme de la grossesse: PE précoce si terme < 32SA)
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Date: 08/02/2019

Correction coquille: collège de gynéco et de réanimation en accord: protéinurie > 5g /24h comme critère de gravité