Item 339 - Prise en charge d'une patiente atteinte de pré-éclampsie
Dernière mise à jour le 08/02/2019 par Pierre-Marie PLUT
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08/02/2019

Correction coquille: collège de gynéco et de réanimation en accord: protéinurie > 5g /24h comme critère de gravité

14/09/2017

correction minime

06/10/2016

Modifications apportées sur le diagnostic positif, les modalités du traitement anti-hypertenseur, ses indications, modalités + surveillance du ttt par sulfate de magnésium selon les recommandations de décembre 2015

06/10/2016

MAJ Consensus d'Experts décembre 2015 CNGOF SFHTA

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une pré-éclampsie, principes thérapeutiques (posologies).
  • Connaître et prévenir les complications de la pré-éclampsie.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • HTAG ≥ 20SA / PE si protéinurie
  • SdG: PA neuro / dl / HELLP / rénal
  • hémolyse / thrombopénie / cytolyse
  • PE: hospit. / corticothérapie / Loxen
  • Atcd de PE = aspirine en préventif
  • Mère Rh(-) = Ig anti-D IV
  • Corticothérapie avant 34SA
  • HRP = urgence: aucun examen
  • HTA avant 20SA ≠ HTAG
  • Régime normosodé
  • Pas d’ADO / relai insuline
  • MAP = bilan infectieux + RP
  • Corticothérapie de maturation
  • Fièvre/RPM = pas de tocolyse

Généralités

Définition

  • Pré-éclampsie (PE)
    • Association à partir de 20 SA:
      • HTA (PA > 140/90 mmHg à 2 reprises)
      • Protéinurie  ≥ 300mg/24h
    • Elle sera dite « pré-éclampsie sévère » si présence ≥ 1 signe de gravité (cf infra)
    • Elle sera dite « pré-éclampsie précoce » si elle survient avant 32 SA
  • Fréquence : 3 à 10 % des grossesse
  • 1ère cause de mortalité maternelle dans les pays développés

Physiopathologie

  • Trouble précoce de la placentation au T1 : C trophoblastiques n'envahissent PAS les a. spiralées (branche des a. utérines)
  • Défaut de vascularisation placentaire au T2/T3 :
    • Diminution de la perfusion utéro-placentaire
    • → Insuffisance placentaire +/- ischémie
    • → Relargage par le placenta de substances anti-angiogéniques et pro-inflammatoires
    • Dysfonction endothéliale systémique avec défaut de régulation tonus vasculaire: HTA / MAT / troubles de la coagulation
  • Souffrance foetale chronique: RCIU  / oligoamnios
  • !! Remarque: l’HTA est une conséquence et non la cause de l’insuffisance placentaire

Facteurs de risque

  • Facteurs génétiques:
    • Atcd familiaux de PE
    • Ethnie: peau noire 
  • Facteurs immunologiques (exposition au sperme court):
    • Nulliparité / primiparité
    • Changement de partenaire 
    • Insémination avec donneur
  • Facteurs physiologiques:
    • Âge < 20 ou > 35 ans 
  • Pathologies maternelles:
    • Obésité
    • Insulinorésistance / diabète 
    • HTA chronique 
    • Pathologie rénale chronique 
    • Thrombophilie acquise
  • Facteurs environnementaux:
    • Hypoxie liée à l'altitude 
    • Stress, travail 
  • Facteurs assoiés à la grossesse:
    • ATCD de grossesse compliqué de PE ou HTA gravidique 
    • Grossesse mutliple 
    • Môle hydatiforme 
  • /!\ Piège: Tabac n'est PAS un FdR !!!!

Diagnostic

Clinique

  • Interrogatoire
    • Rechercher FdR: atcd perso et familiaux d’HTA / RCIU, etc.
    • Détermination précise du terme / atcd d’HTA traitée
  • Recherche pré-éclampsie
    • Dépistage = PA systématique à chaque consultation prénatale (cf Grossesse normale)
      • Modalités +++ : à 2 reprises / en position assise / au repos / aux 2 bras
      • HTA = PAs ≥ 140 mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg 
      • NPO signes fonctionnels d'HTA = oedèmes , phosphènes, accouphènes, céphalées, barre épigastrique, ROT vifs
    • Dépistage = BU systématique à chaque consultation prénatale +++ (cf Grossesse normale)
    • /!\ Diagnostic plus difficile en cas d'HTA ou néphropathie antérieure → évoquer PE en cas :
      • Apparition protéinurie après 20 SA en cas d'HTA chronique 
      • Agravation protéinurie préexistante 
      • Détoriation chiffres de PA 
      • Apparition d'une thrombopénie / cytolyse hépatique (C° ++)
    • Evoquer PE en cas de découvrte chez le foetus de RCIU d'allure vasculaire, oligoamnios ++
  • Bilan clinique d'une PE
    • Evaluer gravité maternelle :
      • Scope PA / FC / FR 
      • Etat de conscience 
      • Oedème / Poids (à savoir)
      • Bilan entrée-sortie / Diurèse 
      • Signes F° neurosensoriels
      • Douleur épigastrique, nausées, vomissements 
      • ROT vifs et polycinétiques = signe précurseur d'éclampsie ++
    • Evaluer retentissement foetal
      • Appréciation mouvements actifs foetaux
      • Enregistrement rythme cardiaque foetal (ERCF)
      • Mesure hauteur utérine (dépistage RCIU)
    • Evaluer les conditons obstétricales si indication de naissance posée 
      • Parité 
      • Utérus cicatriciel
      • CU / modifications cervicales / etc 

Examens complémentaires

  • Devant une pré-éclampsie
    • Pour évaluation du retentissement maternel = SdG de PE
      • Bilan d’hémolyse: NFS - LDH - haptoglobine – frottis: schizocytes (MAT)
      • Bilan hépatiquetransaminases / bilirubine  (pour HELLP)
      • Bilan d’hémostase: TP / TCA / fibrinogène (pour CIVD)
      • Bilan rénal: 
        • Urée / créatinine / ionogramme sanguin (recherche IR)
        • Protéinurie sur échantillon puis des 24h 
      • Echo hépatique: en cas de HELLP syndrome ou barre épigastrique (hématome sous-capsulaire du foie)
      • Imagerie cérébrale: en cas de crise convulsive (recherche diag diff d'éclampsie ou de PRES)
    • Pour évaluation du retentissement foetal
      • Echo-doppler obstétricale: 
        • Vitalité foetal: Manning
        • Biométries et étude des dopplers foetaux (RCIU)
        • Quantité de LA (oligoamnios)
        • Dysfonction placentaire: doppler maternels utérins 

Recherche de critères de sévérité (à savoir) 

  • !! La présence d’un seul SdG définit la pré-éclampsie sévère
  • Signes de gravité cliniques 
    • HTA sévère: PAs ≥ 160 mmHg et/ou PAd ≥ 110 mmHg
    • Eclampsie
    • Céphalées persistantes ou tr. visuels 
    • ROT vifs
    • Douleurs épigastriques en barre  
    • OAP
    • Oligurie ( < 500ml/24h)
    • Signes évocateur d'HRP 
  • Signes de gravité paracliniques 
    • Protéinurie > 5 g/24h
    • Elevation créatininémie
    • HELLP syndrome (cytolyse / thrombopénie / hémolyse)
  • Retentissement foetal 
    • Oligoamnios
    • RCIU sévère
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Date: 08/02/2019

Correction coquille: collège de gynéco et de réanimation en accord: protéinurie > 5g /24h comme critère de gravité