Item 341 - Convulsions chez le nourrisson et chez l'enfant.

Définitions

• Convulsions: manifestation motrice d’une crise épileptique (cf Épilepsie de l'enfant et de l'adulte.)
  • Occasionnelles: déclenchée par une pathologie aiguë identifiable
  • Récidivantes: liées à une pathologie cérébrale chronique = épilepsie
• Crise fébrile (= crise convulsive hyperthermique)
  • Convulsion liée à une fièvre > 38.5°C sans autre cause retrouvée
  • Peut être simple ou complexe (!! NPC avec crise épileptique complexe)

Analyse d'une convulsion 

• Diagnostic positif d'une convulsion repose sur l'interrogatoire de l'enfant ou d'un témoin 
• Sémiologie d'une convulsion variée :
  • Crises généralisées tonicocloniques 
    • Rare avant 2 ans 
    • 3 phases :
      • Phase tonique de contracation musculaire soutenue avec blocage respiratoire 
      • Phase clonique de secousses rythmiques des membres
      • Phase post-critique avec hypotonie / confusion / respiration bruyante 
  • Crises cloniques 
    • Débutent d'emblée par des secousses rythmiques 
  • Crises toniques 
    • Contraction tonique des membres et de l'axe avec révulsion oculaire / trismus 
  • Crises atoniques 
    • Résolution complète du tonus avec chute 
• Diagnoctics différentiels d'une convulsion :
  • Frissons
    •  Secousses moins amples et + rapides 
  • Trémulations
    • Tremblements fins des extrémités disparaissant à l'immobilisation forcée 
  • Myoclonies du sommeil 
    • Survenant à l'endormissement seulement 
  • Spasmes du sanglot 
    • Pleurs/apnée/cyanose en cas de frustration, de colère ou peur entre 6M et 3 ans 
  • Syncopes vagales convulsivantes 
    • Perte de connaissance puis secousses des 4 membres lors d'un traumatisme / contrariété 
  • Mouvements anormaux 
    • Effets secondaires possibles de certains médicaments 
  • Malaises graves du nourisson : 
    • Episodes brusques de changement de teint (cyanose, pâleur) avec rupture de contact / hypotonie 

Situations d'urgences

• Urgence liée aux conséquences de la convulsion 
  • Signes neurologiques :
    • Durée > 15 min / Récidive sans reprise de conscience 
    • Signes focaux durables 
  • Signes respiratoires :
    • Bradypnée / irrégularités respiratoires / apnées
    • Cyanose / encombrement bronchique majeur 
  • Signes hémodynamiques :
    • Tachycardie
    • TRC allongé
    • Marbrures / extrémités froides / pouls périphériques mal perçus
• Urgence liée à la cause de la convulsion 
  • Sepsis / purpura fébrile (à savoir)
  • Cris geinards / syndrome méningé / signes encéphalitiques 
  • Pâleur / hématomes multiples (Maltraitance !!)
  • Coma 

Examen clinique

• Interrogatoire (des parents)
  • Terrain: atcd d’épilepsie / de crises fébriles / de souffrance périnatale / maladie chronique 
  • Carnet de santé: naissance / vaccins / psycho-moteur ++ / staturo-pondéral / atcd
  • Prises: prise médicamenteuse / exposition à des toxiques (pendant la grossesse)
  • Anamnèse: notion de traumatisme crânien / de retour de voyage / de contage
  • Caractéristiques de la crise +++
    • Type de crise: crise généralisée ou crise partielle
    • Convulsions: tonico-cloniques (+++) / myoclonies / spasmes
    • Durée : < ou > 15 min
    • Etat post-critique: déficit neurologique / trouble de la conscience
    • Signes associés: fièvre / pâleur / hématome
    • Tolérance +++ : cf. supra
• Examen physique (au décours)
  • Prise des constantes
    • Température et DEXTRO (à savoir)
    • FR-SpO2 / PA-FC / Diurèse
  • Examen neurologique
    • Rechercher un syndrome méningé (!! hypotonie chez le nourrisson) (à savoir)
    • Evaluer l’état de conscience (somnolence)
    • HTIC: fontanelle bombée / augmentation du périmètre crânien/ vomissement/ douleur / somnolence/ pupille en semi mydriase réactive
    • Signe neurologique focal: déficit sensitivo-moteur / trouble conscience prolongé 
  • Orientation étiologique
    • Recherche exhaustive d’un foyer infectieux:
      • → otoscopie / pharynx / crépitants / défense / transit 
    • Examen cutané: purpura +++ /  pâleur conhonctivale (HSDA, SHU) / ecchymoses (maltraitance)
    • Etat d’hydratation / diurèse (IRA)
    • Auscultation cardio-pulmonaire (cardiopathie congénitale)
    • Douleurs reliefs osseux (fractures) / Masse abdominale (traumatisme)

Examens complémentaires

• Indication d’un bilan paraclinique
  • !! CCH simple = AUCUN examen nécessaire (à savoir)
  • Bilan indispensable si crise convulsive complexe (cf infra) ou secondaire
• Bilan biologique : iono-calcémie / glycémie / NFS-plaquettes 
  • Avant 6 mois
  • Désyhdratation / diarrhée glairosanglante / diabète 
  • Signes de gravité
• Ponction lombaire devant une convulsion fébrile :
  • Avant 6 mois 
  • Syndrome méningé 
  • Trouble du comportement 
  • Crise focale et/ou prolongée + de 15 minutes / avec déficit post-critique
• Scanner cérébral 
  • Avant PL :
    • En l'absence d'amélioration des troubles de la conscience / signes neurologiques focaux 
    • Entre 2 examens séparés d'au moins 30 minutes 
    • Ne doit PAS retarder la prescription d'antibiotiques et d'antiviraux 
  • Devant une convulsion NON fébrile :
    • Âge < 1 an 
    • Signe de localisation / troubles de conscience persistants + de 30 min
• EEG 
  • NON urgent  
  • Systématique en cas de 1ère convulsion sans fièvre
  • Suivi d'un avis spécialisé