Item 341 - Convulsions chez le nourrisson et chez l'enfant.

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Mises à jour

31/10/2017

MAJ majeure selon collège Pédia 7ème édition : nouveau schéma thérapeutique d'une crise fébrile, inefficacité du paracétamol pour la prévention de récidive de crise mais utile en aiguë, taux de récidive (30%), Valium IR si > 5min seulement.

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une convulsion chez le nourrisson et chez l'enfant.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière (posologies).
Recommandations
  • Polycopié du Collège national des pédiatres universitaires 8ème édition (2021)
Mots-clés A savoir
  • Etiologies: fébrile (5) / apyrétique (5)
  • Atcd d’épilepsie / vaccin / psycho-M
  • Contage / voyage - Syndrome méningé / HTIC / s. focal
  • Purpura / foyer infectieux: otoscopie
  • EEG si CCH complexe (> 1an) / si traitement
  • PL / infectieux / métabolique / TDM
  • Age / DPM / type / durée / déficit /ex
  • West: spasme / retard / hypsarythmie
  • Si persistance: BZD 0.5mg/kg en IR
  • Si échec à 20min: phénytoïne en IV
  • CCH simple: antipyrétique / traitement foyer
  • CCH complexe: AE prophylactique
  • Education des parents / CAT récidive
  • Fébrile ou non fébrile
  • Dextro / glycémie
  • Critères des CCH (6)
  • CCH < 6M = PL
  • Si résolution = abstention
  • distinguer CCH simple et compliquée

Généralités

Définitions

  • Convulsions: manifestation motrice d’une crise épileptique (cf Épilepsie de l'enfant et de l'adulte.)
    • Occasionnelles: déclenchée par une pathologie aiguë identifiable
    • Récidivantes: liées à une pathologie cérébrale chronique = épilepsie
  • Crise fébrile (= crise convulsive hyperthermique)
    • Convulsion liée à une fièvre > 38.5°C sans autre cause retrouvée
    • Peut être simple ou complexe (!! NPC avec crise épileptique complexe)

Analyse d'une convulsion 

  • Diagnostic positif d'une convulsion repose sur l'interrogatoire de l'enfant ou d'un témoin 
  • Sémiologie d'une convulsion variée :
    • Crises généralisées tonicocloniques 
      • Rare avant 2 ans 
      • 3 phases :
        • Phase tonique de contracation musculaire soutenue avec blocage respiratoire 
        • Phase clonique de secousses rythmiques des membres
        • Phase post-critique avec hypotonie / confusion / respiration bruyante 
    • Crises cloniques 
      • Débutent d'emblée par des secousses rythmiques 
    • Crises toniques 
      • Contraction tonique des membres et de l'axe avec révulsion oculaire / trismus 
    • Crises atoniques 
      • Résolution complète du tonus avec chute 
  • Diagnoctics différentiels d'une convulsion :
    • Frissons
      •  Secousses moins amples et + rapides 
    • Trémulations
      • Tremblements fins des extrémités disparaissant à l'immobilisation forcée 
    • Myoclonies du sommeil 
      • Survenant à l'endormissement seulement 
    • Spasmes du sanglot 
      • Pleurs/apnée/cyanose en cas de frustration, de colère ou peur entre 6M et 3 ans 
    • Syncopes vagales convulsivantes 
      • Perte de connaissance puis secousses des 4 membres lors d'un traumatisme / contrariété 
    • Mouvements anormaux 
      • Effets secondaires possibles de certains médicaments 
    • Malaises graves du nourisson : 
      • Episodes brusques de changement de teint (cyanose, pâleur) avec rupture de contact / hypotonie 

Situations d'urgences

  • Urgence liée aux conséquences de la convulsion 
    • Signes neurologiques :
      • Durée > 15 min / Récidive sans reprise de conscience 
      • Signes focaux durables 
    • Signes respiratoires :
      • Bradypnée / irrégularités respiratoires / apnées
      • Cyanose / encombrement bronchique majeur 
    • Signes hémodynamiques :
      • Tachycardie
      • TRC allongé
      • Marbrures / extrémités froides / pouls périphériques mal perçus
  • Urgence liée à la cause de la convulsion 
    • Sepsis / purpura fébrile (à savoir)
    • Cris geinards / syndrome méningé / signes encéphalitiques 
    • Pâleur / hématomes multiples (Maltraitance !!)
    • Coma 

Orientation diagnostique

Examen clinique

  • Interrogatoire (des parents)
    • Terrain: atcd d’épilepsie / de crises fébriles / de souffrance périnatale / maladie chronique 
    • Carnet de santé: naissance / vaccins / psycho-moteur ++ / staturo-pondéral / atcd
    • Prises: prise médicamenteuse / exposition à des toxiques (pendant la grossesse)
    • Anamnèse: notion de traumatisme crânien / de retour de voyage / de contage
    • Caractéristiques de la crise +++
      • Type de crise: crise généralisée ou crise partielle
      • Convulsions: tonico-cloniques (+++) / myoclonies / spasmes
      • Durée : < ou > 15 min
      • Etat post-critique: déficit neurologique / trouble de la conscience
      • Signes associés: fièvre / pâleur / hématome
      • Tolérance +++ : cf. supra
  • Examen physique (au décours)
    • Prise des constantes
      • Température et DEXTRO (à savoir)
      • FR-SpO2 / PA-FC / Diurèse
    • Examen neurologique
      • Rechercher un syndrome méningé (!! hypotonie chez le nourrisson) (à savoir)
      • Evaluer l’état de conscience (somnolence)
      • HTIC: fontanelle bombée / augmentation du périmètre crânien/ vomissement/ douleur / somnolence/ pupille en semi mydriase réactive
      • Signe neurologique focal: déficit sensitivo-moteur / trouble conscience prolongé 
    • Orientation étiologique
      • Recherche exhaustive d’un foyer infectieux:
        • → otoscopie / pharynx / crépitants / défense / transit 
      • Examen cutané: purpura +++ /  pâleur conhonctivale (HSDA, SHU) / ecchymoses (maltraitance)
      • Etat d’hydratation / diurèse (IRA)
      • Auscultation cardio-pulmonaire (cardiopathie congénitale)
      • Douleurs reliefs osseux (fractures) / Masse abdominale (traumatisme)

Examens complémentaires

  • Indication d’un bilan paraclinique
    • !! CCH simple = AUCUN examen nécessaire (à savoir)
    • Bilan indispensable si crise convulsive complexe (cf infra) ou secondaire
  • Bilan biologique : iono-calcémie / glycémie / NFS-plaquettes 
    • Avant 6 mois
    • Désyhdratation / diarrhée glairosanglante / diabète 
    • Signes de gravité
  • Ponction lombaire devant une convulsion fébrile :
    • Avant 6 mois 
    • Syndrome méningé 
    • Trouble du comportement 
    • Crise focale et/ou prolongée + de 15 minutes / avec déficit post-critique
  • Scanner cérébral 
    • Avant PL :
      • En l'absence d'amélioration des troubles de la conscience / signes neurologiques focaux 
      • Entre 2 examens séparés d'au moins 30 minutes 
      • Ne doit PAS retarder la prescription d'antibiotiques et d'antiviraux 
    • Devant une convulsion NON fébrile :
      • Âge < 1 an 
      • Signe de localisation / troubles de conscience persistants + de 30 min
  • EEG 
    • NON urgent  
    • Systématique en cas de 1ère convulsion sans fièvre
    • Suivi d'un avis spécialisé 
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 31/10/2017

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