Item 348 - Risque et conduite suicidaires chez l'enfant, l'adolescent et l'adulte : identification et prise en charge.
Dernière mise à jour le 29/01/2018 par David Sulman

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Mises à jour

29/01/2018

Mise à jour : - Elements cités comme à ne pas confondre avec une tentative de suicide - Citation de la clozapine comme médicament ayant un effet anti suicide chez les patients psychotiques - Ajout du sexe masculin comme fdr de suicide chez le sujet agé - Ajout du taux de récidive de TS

29/01/2018

Mise à jour : - Elements cités comme à ne pas confondre avec une tentative de suicide - Citation de la clozapine comme médicament ayant un effet anti suicide chez les patients psychotiques - Ajout du sexe masculin comme fdr de suicide chez le sujet agé - Ajout du taux de récidive de TS

26/04/2016

Changement mode mnémotechnique : SEISME plus adapté à ANAES 2000 et plus concis

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Corrections mineures selon Collège Pédiatrie 6e Ed.

06/04/2016

Corrections mineures selon CNUP

10/03/2016

MAJ selon CNUP 1ère Ed.

Résumé

Objectifs CNCI
  • Détecter les situations à risque suicidaire chez l'enfant, chez l'adolescent et chez l'adulte.
  • Argumenter les principes de la prévention et de la prise en charge.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Evaluation du risque =
    • Critères de dangerosité de la crise (6)
    • Facteurs de risque de suicide (I-II-III)
  • Prise en charge du risque
    • Hospitalisation / inventaire
    • Evaluation pluriD / globale (3)
    • Traiter: sédation / psychothérapie
    • Au décours: prévention / suivi / MA
  • Les 6 critères d’urgence
  • Enfant / TS = hospitalisation
  • Pas d’AD si pas de dépression

Généralités

Définitions

  • Suicidemort volontaire par comportement conscient actif ou passif
    • Suicidé: individu qui s'est donné la mort volontairement
    • Suicidant: individu ayant survécu à une tentative de suicide
  • Tentative de suicide comportement auto-infligé avec intention de mourir (évidence implicite ou explicite) sans issue fatale
    • Comportements les plus fréquents:  intoxication médicamenteuse volontaire, phlébotomie, saut de hauteur, pendaison et l’intoxication au gaz
    •  3 niveaux de passage à l’acte : TS avérée (passage à l’acte réel, effectué), TS interrompue (passage à l’acte stoppé par un tiers) et TS avortée (passage à l’acte stoppé par l’indi- vidu lui-même)
    • NPC avec : la mauvaise observance / le refus de soins/ des prises de risque car pas d'intention de mourir
  • Idées suicidairesidées avec désir de mort aboutissant ou non au passage à l’acte
    • Menaces suicidaires: idées suicidaires exprimées verbalement ou par le comportement
    • Suicidaire: individu ayant des idées suicidaires et/ou exprimant des menaces suicidaires
  • Équivalents suicidairesconduites à risque sans raisonnement conscient
  • Conduites suicidaires = [TS + idées suicidaires + équivalents suicidaires]
  • Crise suicidaire: crise psychique dont le risque majeur est le suicide

Épidémiologie

  • Idées suicidaires
    • Prévalence vie entière des idées suicidaires ≈ 13% (SOFRES 2000)
    • 3,9 % des personnes interrogées ont déclaré avoir pensé à se suicider au cours des 12 derniers mois
  • Tentatives de suicide
    • Incidence = 150 000/an en France / âge jeune ++ (15-30 ans) / sex ratio: F > H: x4
    • En moyenne, une tentative de suicide toutes les 4 minutes en France
    • En 2010 : 5,5 % des 15-85 ans déclaraient avoir tenté de se suicider au cours de leur vie (7,6 % des femmes et 3,2 % des hommes) et 0,5 % au cours des 12 derniers mois (0,7 % des femmes et 0,3 % des hommes)
    • Modes: IMV +++ > phlébotomie > défenestration
    • Récidives ++ : 40% (dont la moitié dans l'année)
    • Taux de décès par suicide au cours de la vie chez les sujets ayant tenté de se suicider : > 10 %
  • Suicide 
    • Incidence = 10 000/an en France / âge mûr ++ (35-54 ans) / sex ratio: H > F: x
    • En France, le suicide reste une des premières causes de mort évitable : sa fréquence est de 16,4 suicides pour 100 000 habitants (25,3 chez les hommes et 8,0 chez les femmes).
    • En 2011, 97 on dénombrait 10314 décès par suicide, soit, en moyenne, un suicide toutes les 40 minutes
    • Suicide = 2e cause de mortalité chez les 15-24 ans et la 1re cause de mortalité chez les 25-34 ans
    • Modes: pendaison > armes à feu (H) – IMV (F) > noyade
    • Indicateur de santé mentale : 95% des suicidés ayant ≥ 1 trouble mental

Classifications internationales

  • DSM-5 : création du « trouble conduite suicidaire » dans les catégories à l’étude (objectif : favoriser les études cliniques testant des stratégies thérapeutiques anti-suicide spécifiques) /
    • Définition : survenue d’une tentative de suicide dans les 2 ans, période où il est observé un taux élevé de récidive
    • Critères opérationnels de ce trouble, restent à être affinés et validés
  • Federal Drug Administration (FDA) : recommande l’utilisation d’un algorithme de classification des phénomènes suicidaires et non suicidaires dans les essais thérapeutiques et les études épidémiologiques =  C-CASA
    • Distingue: suicides, tentatives de suicide (avérées, interrompues, avortées), actes préparatoires, comportements auto-mutilatoires d’intention inconnue, auto-mutilations sans intention suicidaire, idées suicidaires, manque d’infor- mation pour un comportement non létal ou létal

Évaluation du risque suicidaire

Rechercher des facteurs de risque de suicide

  • Facteurs de risque « statistiques » de suicide
    • FdR primaires = antécédents psychiatriques +++
      • Troubles psychiatriques: dépression / schizophrénie / TCA / tout autre
      • Atcd personnels de tentative de suicide (RR x50 dans la 1ère année) / atcd familiaux de suicide ou TS
      • Formulation d’idées suicidaires / projet / scénario élaboré
      • Impulsivité / trouble de la personnalité / addictions / mauvaise estime de soi
    • FdR secondaires = contexte socio-familial
      • Isolement social / affectif / familial / émigration / situation socio-économique difficile
      • atcd de TS ou de suicide dans la famille
      • Événement de vie négatif (deuil, perte d’emploi, maladie..)
      • Moyens à disposition: armes à feu, médicaments.. (!! stockage médicamenteux)
      • Chômage et difficultés financières
      • Décès précoce d’un parent
    • FdR tertiaires = terrain non psychiatrique
      • Sexe masculin / âge jeune ou 3ème âge / iatrogénie
  • Facteurs de protection
    •  individuel, résilience = capacité à fonctionner de manière adaptée en présence d’événements stressants et de faire face à l’adversité, à continuer à se développer et à augmenter ses compétences dans une situation adverse 
    • psychosocial, soutien socio-familial perçu et le fait d’avoir des enfants sont des facteurs protecteurs 
    • croyance religieuse
  • Si enfant ou adolescent: ajouter facteurs de vulnérabilité spécifiques
    • Maltraitance / abus sexuel / inceste (à rechercher +++)
    • Crise familiale / rejet ou indifférence parentale
    • Conduites à risque: fugue, délinquance, anorexie, drogues, alcool...
    • Fléchissement des résultats scolaires
  • Chez le sujet âgé: facteurs de vulnérabilité spécifiques 
    • Dépression de l'âgé / polypathologie-handicap-douleurs / conflits familiaux / changement d'environnement / veuvage / sexe masculin

Diagnostiquer une crise suicidaire

  • Signes évocateurs d’une crise suicidaire +++ 
    • Initialement 
      •  symptômes non spécifiques du registre dépressif ou anxieux
      • consommation de substances (alcool, substances illicites, tabac) 
      •  prises de risque inconsidérées 
      •  retrait par rapport aux marques d’affection et au contact physique 
      •  isolement
    • Puis cette crise peut se manifester par certaines idées et comportements préoccupants :
      • sentiment de désespoir 
      • souffrance psychique intense 
      • réduction du sens des valeurs 
      • cynisme 
      • goût pour le morbide 
      •  recherche soudaine de moyens létaux
    • Au cours de l’évolution 
      • accalmie : peut faire craindre un syndrome présuicidaire de Ringel : calme apparent, attitude de retrait, diminution de la réactivité émotionnelle, de la réactivité affective, de l’agressivité et des échanges interpersonnels. Ces signes témoignent d’une fuite vers les fantasmes suicidaires qui occupent toute la vie imaginaire et doivent faire craindre un passage à l’acte suicidaire imminent
      • comportements de départ (rédaction de lettres, dispositions testa- mentaires, dons, etc.) = signes devant faire évoquer un risque de passage à l’acte suicidaire imminent
  • Modalités de l’entretien psychiatrique
    • Dans un endroit calme / sécurisé / en face-à-face / sans acculer le patient
    • Laisser libre cours à l’expression des affects (peur, colère..)
    • Poser des questions simples et directes (« avez vous envie de mourir ? »)
    • Rechercher des facteurs de risque de suicide (cf supra)
    • Rechercher des facteurs précipitants / de vulnérabilité / protecteurs
    • Évaluer la capacité de relativisation du patient
    • Si possible, entretien avec l’entourage (en présence du patient)
    • !! NPO examen somatique du patient (rassurance)
  • Définition
    • Crise psychique où la mort est vue comme seule solution / !! urgence vitale (PCZ)
      • → réversible et temporaire / contexte de vulnérabilité: ressources adaptatives épuisées
    • En pratique, patient en crise suicidaire si:
      • Idées suicidaires envahissantes ou vient de faire une tentative de suicide
  • Chez l'enfant
    • Un enfant peut exprimer et avoir des idées suicidaires dès 5/6 ans et les TS existent (pendaison, strangulation et défenestration) mais mois fréquente que chez l’ado
    • Tout enfant qui exprime des idées suicidaires ne présence pas une crise suicidaire mais nécessite une évaluation attentive de l’enfant
    • Particularités : plaintes physiques non liées à une pathologie non-psychiatrique, repli, isolement,  encoprésie ou énurésie secondaire, blessures à répétition, préoccupations exagérées pour la mort, tendance à être le souffre-douleur des autres...
  • Chez l'adolescent
    • Verbalisation rare ... ne jamais banaliser (≠ crise d'ado) Plaintes somatiques mal étiquetées ++
    • Repli-isolement
    • Tb de la communication / tb des apprentissages / baisse des résultats scolaires
    • Hyperactivité / blessures à répétition / encoprésie / fugue
    • Idées morbides / conduites à risque...
  • Chez le sujet âgé
    • Verbalisation rare ... mais passage à l'acte ++
    • Repli-isolement / refus de s'alimenter / manque de communication / désinvestissement / refus de soin..
    • Particularités cliniques :  intentionnalité suicidaire élevée,  faible niveau d’impulsivité et d’agressivité, peu d’antécédents personnels de conduite suicidaire
  • Chez le patient aux antécédents psychiatriques
    • Certains expriment plus facilement des idées suicidaires ou, plus rarement, les dissimulent
    • Augmentation du risque suicidaire devant : isolement avec décision de rompre les contacts habituels, réduction ou abandon des activités habituelles, exacerbation des symptômes psychopathologiques

Synthèse: évaluation du risque suicidaire en pratique = « RUD » : « Risque-Urgence-Dangerosité » (PCZ)

  • 1) RISQUE = Recherche des facteurs de risque « statistiques » de suicide
    • FdR primaires = pathologie psychiatrique sous-jacente
      • Syndrome dépressif +++ / schizophrénie / addiction / TCA / TP
      • Atcd personnel de tentative de suicide / si < 1an en particulier
      • Rupture de soins (arrêt de traitement ou de suivi)
    • FdR secondaires = contexte
      • Isolement socio-professionnel / rupture familiale
      • Difficultés financières / maladie somatique incurable...
      • atcd de TS dans la famille ou de suicide
    • FdR tertiaires = terrain
      • Sexe masculin / âge jeune ou élevé / iatrogénie / maltraitance...
  • → hospitalisation dès que ≥ 1 critère de risque suicidaire présent 
  • 2) Rechercher les critères d’urgence
    • Urgence : s’évalue par l’existence d’un scénario suicidaire et le délai de mise en œuvre de ce projet
    • Degré de souffrance psychique (désarroi, isolement relationnel, sentiment d'impuissance..)
    • Degré d’intentionalité (suicide vu comme seule issue possible ++ / existence d’un scénario suicidaire ++)
    • Degré d’impulsivité (tension psychique, agitation..)
    • Existence d’un facteur précipitant (conflit, rupture, perte..)
    • Existence de facteurs protecteurs: entourage +++ (famille, amis)
    • Un degré d’urgence élevé si :
      • sujet envisage un scénario suicidaire et a pris des dispositions en vue d’un passage à l’acte (préméditation, lettre, dispositions testamentaires, anticipation de la découverte du corps)
      • sujet n’envisage pas d’alternative au suicide (idées envahissantes, ruminations anxieuses, refus des soins)
      • l’intention a pu être communiquée à des tiers soit directement soit indirectement.
  • 3) Recherche de la dangerosité de la crise suicidaire 
    • La dangerosité s’évalue selon la létalité potentielle et l’accessibilité du moyen considéré
  • Outils psychométriques pour évaluer le risque suicidaire
    •  lEchelle de désespoir de Beck / Plus directement échelle de Columbia ou Idées suicidaires de Beck
    • !!!! malgré ces techniques d’évaluation clinique du risque suicidaire, le passage à l’acte reste un geste difficilement prévisible

!! Remarque: Moyen mnémotechnique pour l'évaluation du risque suicidaire : « SEISME »

  • Souffrance intense
  • Entourage / Soutien familial
  • Intentionnalité / Impulsivité
  • Scénario programmé (= intentionnalité)
  • Moyens létaux à disposition
  • Évènement précipitant
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 29/01/2018

Mise à jour : - Elements cités comme à ne pas confondre avec une tentative de suicide - Citation de la clozapine comme médicament ayant un effet anti suicide chez les patients psychotiques - Ajout du sexe masculin comme fdr de suicide chez le sujet agé - Ajout du taux de récidive de TS