Item 349 - Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte.
Dernière mise à jour le 20/06/2018 par Alexandre NAVIDI
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20/06/2018

Mise à jour selon collège chirurgie viscéral + HGE : - ajout de multiples étiologies (occlusions hautes + basses, tout mécanisme) - ajout de précision cliniques sur les différentes étiologies - détails sur le syndrome d'ogilvie - précision sur l'examen clinique, avec les pièges classiques et les subtilités - MAJ des signes de gravité d'une occlusion (collège chir visciéral) - précisions sur les complications - mise à jour des traitements - refonte du paragraphe sur les traitements spécifiques selon les étiologies selon les nouveaux collèges

13/01/2016

Mise en page des tableaux

18/01/2015

Fiche de SYNTHESE

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un syndrome occlusif.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Recommandations
  • HAS 09 indications ASP
  • Polycopié national de chirurgie digestive et d'HGE
Mots-clés A savoir
  • Syndrome occlusif = tétrade
  • Niveau / mécanisme / SdG / étiologie
  • Grêle: strangulation: bride / hernie
  • Colon: obstruction: CCR / fécalome
  • Analyse de chaque élément du Sd
  • ASP non indiqué
  • SdG: fièvre / défense / fièvre / choc
  • Aspiration par SNG en 1er hors SdG
  • Traitement chirurgical si SdG ou échec (10)
  • Réduction par tube de Faucher
  • TR / orifices herniaires
  • Distension caecale > 9cm
  • SdG / urgence chirurgicale (5)
  • Contre indication coloscopie diagnostique en urgence
  • Réflexes si SNG (3)
  • Surveiller reprise du transit

Généralités

Devant toute occlusion, 4 questions (à savoir)

  • Quel niveau ? distinguer une occlusion du grêle ou du colon
  • Quel mécanisme ? obstruction / strangulation / fonctionnelle
  • Quelle étiologie ? cancer colo-rectal / bride / IIA / volvulus...
  • Quel risque de perforation ? rechercher des signes de souffrance

Mécanismes de l’occlusion

  • Occlusion par obstruction = obstacle mécanique
    • du grêle: hyperpéristaltisme réactionnel +++ / C°: ischémie digestive
    • du colon: accumulation de gaz +++ / C°: distension puis perforation diastatique du caecum
  • Occlusion par strangulation = torsion (volvulus) ou incarcération
    • !! C° = vasculaires: cf ischémie de la paroi puis perforation en < 8h
  • Occlusion fonctionnelle = iléus réflexe
    • = inhibition du péristaltisme digestif secondaire à une inflammation voisine
    • Pas de péristaltisme (donc pas de vomissement !) mais météorisme +++

Etiologies

Occlusion du grêle (« occlusion haute »)

  • Par obstruction
    • Obstacle pariétal
      • Tumeur du grêle: métastases ++, tumeur endocrine
      • Sténoses non tumorales: Crohn (Koenig) / hématome (AVK) / ischémiques
    • Obstacle intra-luminal
      • Corps étrangers: enfants en bas âge ++ (sortie par voies naturelles à 90%)
      • Iléus bilaire et syndrome de Bouveret
        • fistule cholécysto-entérique sur cholécystites chroniques / récidivantes
        • iléus biliaire (= occlusion iléale) / Sd de Bouveret (= occlusion duodénale)
        • aérobilie +++
      • Phytobézoards (hypothyroïdie ou ATCD de chirurgie gastro-duodénale par section du n. vague)
      • Parasites : ascaris +++
    • Obstacle extrinsèque
      • Carcinose péritonéale
      • Compression: utérus polymyomateux / kyste ovarien / PK pancréatique, etc.
  • Par strangulation +++
    • Occlusion sur brides (= adhérences péritonéales)
      • !! Cause la plus fréquente d’occlusion digestive dans les pays développés
      • FdR = atcd de chirurgie abdominale (toujours rechercher appendicectomie +++)
    • Etranglement herniaire
      • → palpation des orifices herniaires systématiques (à savoir)
    • Invagination intestinale aiguë
      • Chez l’enfant  +++/ rechercher tumeur du grêle ou polype chez l’adulte
    • Diverticule de Meckel
      • Reliquat embryonnaire / torsion par bride entre diverticule et paroi
    • Volvulus du grêle
      • "whirl sign" : signe du tourbillon au TDM
  • Fonctionnelle = iléus réflexe
    • Toute infection intra-abdominale (abcès, appendicite, sigmoïdite, PNA, PA, etc.)
    • Toute opération chirurgicale +++ (surveiller transit en postop: à savoir)
    • Origine médicale : diabète / hypothyroïdie / hyperparathyroïdie / saturnisme / porphyrie
    • Origine médicamenteuse : opiacés / anti-parkinsonien / anti-cholinergiques

Occlusion du colon (« occlusion basse »)

  • Par obstruction +++
    • Cancer colo-rectal +++
      • !! 70% des occlusions coliques / mode de révélation de 20% des CCR
      • Cliniqueinstallation progressive / alternance diarrhée-constipation / AEG
      • ParacliniqueASP typique / lavement hydrosolubles en « trognon de pomme »
    • Fécalome: à rechercher systématique chez tout patient âgé: TR (à savoir)
    • Diverticulite du sigmoïde: forme sténosante d'allure pseudo-tumorale
    • Corps étranger intra-rectal: dans ce domaine l'imagination humaine est plutôt débordante...
    • Post-radique ou ischémique
    • Compression extrinsèque
  • Par strangulation
    • !! concerne seulement les parties mobiles du colon: sigmoïde +++ / colon droit (dont caecum)
    • Volvulus du sigmoïde (60-80% des cas)
      • Terrainpatients âgés (>70ans) / constipés / hospitalisés / dolicho-colon = FdR
      • Cliniquedouleur intense et brutale / météorisme prédominant à gauche / tympanisme / ampoule rectale vide (pour le dg diff avec fécalome)
      • ASPimage typique de "bec d'oiseau" (au lavement opaque) ou "sablier" / image de "U inversé"
    • Volvulus de caecum (+/- colon droit / ~20% des cas)
      • Terrainâge >60ans / F > H / constipation / CCR du colon gauche
      • Clinique: douleur brutale / vomissement ++ / arrêt des gaz inconstant
      • ASPNHA au niveau de l’hypochondre gauche (cf position non anatomique)
  • Fonctionnelle = syndrome d’Ogilvie
    • Définition
      • = dilatation colique sans obstacle sur colon sain (« colectasie aiguë idiopathique »)
      • Mécanisme: par déséquilibre entre systèmes parasympathique et sympathique
    • Clinique
      • Terrain = H > 60ans +++ / contexte médical ou chirurgical / patient très fragilisé +++
      • Distension abdominale majeure et diffuse: ventre tympanique sans BHA
      • Arrêt des matières et des gaz / pas de signes péritonéaux (pas de défense)
    • Paraclinique
      • Aucun argument pour une étiologie organique retrouvé +++ (pas de NHA !)
      • Surtout : distension du colon droit (>> colon gauche) hors étiologie organique
      • Pas de zone de transition mais signes typiques d'occlusion +++
    • Complicationn majeure = perforation
      • FDR : durée > 6J / diamètre du caecum / âge avancé
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Date: 20/06/2018

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