Item 35 - Contraception
Dernière mise à jour le 31/07/2019 par Célia CHARLIER
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Mises à jour

31/07/2019

Mise à jour selon le collège de gynécologie 4e édition + recommandations CNGOF 2019 - Précisions dans la partie généralité : définition, méthodes naturelles… - Suppression des C1G depuis 2016 - Réactualisation des CI des POP (méningiome, ATCD lithiase biliaire...) - Correction des effets secondaires des POP sur les différents cancers (augmentation sein et col et diminution ovaire endomètre et CCR) - Correction des effets hépatiques de la POP (risque augmenté d’adénome et non HNF) - Ajout du bilan lipidique avant prescription de POP si actd vasculaire ou dyslipidémie - Efficacité immédiate si prise entre J1 et J5 des règles pour la mise en place de POP - Précision de la CAT en cas d’oubli de pilule et rajout du schéma du collège de gynécologie - Rajout d’un paragraphe sur la CAT en cas de changement de contraception - Correction des CI formelles des microprogestatifs - Précision sur l’implant (type, durée selon IMC…) - Correction/précision de la partie macroprogestatifs (mécanisme, CI, indications, EII…) - Mise à jour des CI des DIU selon nouveau collège - Réorganisation du paragraphe contraception d’urgence - Correction du paragraphe sur la contraception définitive (suppression de la méthode Essure) et rajout des différentes informations du collège

14/09/2017

Mise a jour concernant EllaOne

13/07/2017

Minime modif mise en page ( code couleurs)

08/04/2017

Corrections de coquilles

08/04/2017

Relecture en cours

26/10/2016

26/10/16 : correction mineure

19/09/2016

19/09/2016 - ajout indice Pearl implant progestatif

26/05/2016

Item 35 - Contraception URL : https://www.prepecn.com/reviser/fiches/item-n-35-contraception_180 MAJ selon CNGOF 3ème Ed. + HAS 2013-14-15 : précisions sur indice de pearls / DIU: taux inchangé en pratique / anti-pic LH = effet du progestatif / générations différentes selon le progestatif utilisé + options non PO / pilule minidosée : < 40 ug / CEP monophasique (combinaison stable d'E-P) / Si patch: 3 patchs hebdomadaires successifs / si anneau: pose pour 21J / plaquettes de 28 comprimés dont 7 placebos / réorganisation des CI à la CEP / Bilan de thrombophilie: seulement si atcd familiaux de MTEV chez 2 apparentés au 1er degré / NPO Prescrire une contraception d'urgence / rapport sexuel récent = inf à 5J / !! forme injectable de macroprogestatif esxiste : 1x/3M (Depo-Provera®) / risque de salpingite après pose de DIU discuté / CI DIU = atcd de TB génitale / !! noter longueur des fils / DIU à la progestérone en 2nde intention si mauvaise tolérance du DIU au cuivre / surveillance annuelle (clinique / examens orientés) / réorganisation autres méthodes contraceptives / cape et diaphragme doivent être laissés en place au moins 8 heures après le rapport / allaitement théoriquement contraceptif = dans les 6 premiers mois du PP ou jusqu'au retour de couches / !! Contraception obtenue après 3 mois post-op : prévoir moyen de contraception temporaire / proposer cryoconservation sperme (CECOS) / aucune CI à la contraception d'urgence +++ (sauf grossesse en cours) / retard de règles > 5 jours → test de grossesse / DIU d'urgence : risque d'IST +/- PCR chlamydiae / ordonnance nécessaire pour Ellaone / contraception progestative PP: 1er cp à J21 après l’accouchement (et non J10) / DIU au cuivre = méthode à préférer si haut risque cardio-vasculaire +++ (cf HAS 2013) / ajout paragraphe sur Particularités chez les femmes en post-partum (cf HAS 2013) / suppression du quick start (n'apparait pas dans le collège) / ajout ES hépatiques / éliminer IST avant pose de DIU / efficacité de 4-10ans si DIU au cuivre / préservatif : privilégier latex / n'utiliser que des lubrifiants aqueux (pas de corps gras)

Résumé

Objectifs CNCI
  • Prescrire et expliquer une contraception (voir item 326).
  • Discuter les indications de la stérilisation masculine et féminine.
Recommandations
Mots-clés  À savoir
  • Indice de Pearls : POP = 0.3 (EP : 8)
  • POP : ovulation / follicule / glaire / endomètre
  • Prise 1x/J / heure fixe / 21J / arrêt 7J
  • Cs + EAL + glycémie +/- FCV à 3M
  • Puis suivi : Cs 1x/an + bilan 1x/5ans
  • μ.prog : glaire / prog.3G : ovulation
  • Progestatifs : tous les jours / heure fixe
  • Pas de CI en MTEV ou post-partum
  • En cas d’oubli : POP (12h) / μP (3h)
  • Durée : Implanon (3ans) / DIU (5ans)
  • Pose DIU en asepsie / fin de règles
  • CI DIU : MTR / grossesse / salpingite
  • Pilule du lendemain : Norlevo / < 72h
  • POP : MTEV / cancer / FdR CV
  • Information / éducation (IST)
  • CAT en cas d’oubli de prise
  • Effets sur la survenue cancers

Généralités

Définition

  • Contraception = prévention temporaire, réversible, efficace et acceptable de la grossesse 
  • Permet de planifier une grossesse : « quand on veut et quand on peut »
  • Permet +/- de limiter le nombre d'IVG (200 000/an en France !!)
  • !! à distinguer de la stérilisation : prévention permanente et définitive

Méthodes contraceptives

  • Remarque : la consultation dédiée est l'occasion pour le praticien :
    • d'informer sur les avantages/inconvénients des différentes méthodes
    • de rechercher des CI éventuelles
    • d'informer sur les IST
  • Contraception hormonale
    • Pilule œstro-progestative (POP)
    • Pilule microprogestative ou 3G
    • Implants sous-cutanés / patchs
    • Autres : anneaux / DIU imprégnés
  • Contraception mécanique
    • DIU en cuivre
    • Préservatifs masculins (et féminins)
  • Autres méthodes
    • Spermicides / diaphragme / cape
    • Méthodes naturelles : courbe de température, méthode Onigo-Knauss (abstinence sexuelle durant les jours de fécondité), retrait, méthode Billings (autopalpation et appréciation de l'état de la glaire cervicale) etc.
    • Stérilisation tubaire (définitif donc pas « contraceptif »)
    • Abstention sexuelle
  • N.B. : quelle que soit la méthode contraceptive, elle doit régulièrement être réévaluée au cours de la vie d'une femme (âge, mode de vie, post-partum, apparition maladie...)

Indice de Pearls

  • Évalue l’efficacité d’une méthode contraceptive
  • = Nombre de grossesses accidentelles sur une durée de 100 années-femme (%grossesse/femme/année : AF)
  • Plus l'indice est bas, plus la contraception est efficace.
    • Ex : IP = 2 veut dire que 2 femmes sur 100 soumises à la méthode pendant 1 an ont été enceintes
  • Implant ≈ 0 / POP = 0.3 / microprogestatifs = 0.5 / DIU cuivre = 0.6 / préservatif masculin = 2 / retrait = 9
  • !! Taux théoriques (« utilisation parfaite ») ⇒ en pratique : POP = 8 / préservatif = 15 / !! DIU : taux inchangé...

Indications

  • Maitrise de la contraception ++
  • Préservatif : prévention des IST (seul moyen de prévention ++)
  • Autres : contraception hormonale dans le cadre de pathologies gynécologiques, mammaires ou nécessitant une aménorrhée...

Œstroprogestatifs

Mécanismes d’action (4)

  • Rétrocontrôle négatif sur l’axe HT/HP : pas de pic de LH → pas d’ovulation (= effet du progestatif amplifié par l'oestrogène) + Inhibition de la croissance folliculaire (anti-FSH)
  • Autres effets du progestatif : atrophie endométriale / modifie la glaire cervicale

Spécialités

  • Pour toutes : combinaison éthinyl-estradiol (EE) + progestatif
  • Selon la concentration en EE = normodosée (50-40μg ; obsolète) ou minidosée (15-40μg)
  • Si dose des 2 composés fixes = monophasique, si 2 séquences de dosage : biphasique etc
  • Selon le progestatif utilisé, plusieurs générations de pilule existent :
    • C1G : à base de noréthistérone (!! plus disponible depuis 2016)
    • C2G +++ : à base de lévonorgestrel / exemples : Optilova® (EE = 20), Leeloo® (EE = 20), Minidril® (EE = 30)
    • C3G : à base de gestodène, désogestrel ou norgestimate / exemples : Cycléane30® (EE = 30) / Diane35® (EE = 35)
    • "C4G" : autres combinaisons / à base de drospirénone entre autres / exemple : Jasmine® (EE = 30)
  • Cas particuliers non PO (apparentés C3G) : patch transdermique (Evra®) / anneau intra-vaginal (Nuvaring®) (!! mêmes effets et CI vasculaires que la forme PO)

Indications

  • Méthode contraceptive de 1ère intention pour la femme jeune nullipare sans aucun FdR
  • !! Rapport HAS 2012 : 3e génération = surrisque de MTEV (max. dans les 12 premiers mois et maintenu après +++)
  • En 1ere intention : prescrire une POP de 2e génération PO (C2G)

Contre-indications (PCZ)

  • Contre-indications absolues
    • FdR de MTEV : atcd de TVP-EP perso ou familial (si < 50 ans) / thrombophilie héréditaire ou constitutionnelle (mutation facteur V Leiden, déficit protéine C, etc.)
    • FdR vasculaires : HTA / tabagisme important / atcd d'IDM-AVC-AOMI / valvulopathies sévères / migraines avec aura / age > 35/40 ans surtout si FdR associés
    • Foie et sein : hépatite virale active / affection hépatique sévère / tumeur bénigne hépatique / ATCD de lithiase biliare
    • Métabolique : diabète compliqué ou mal équilibré ou > 20 ans, dyslipidémie sévère
    • Néoplasies : cancer du sein ou endomètre (confirmé ou suspecté) ou tout autre cancer œstrogéno-dépendant
    • Pathologies hormono-dépendantes : méningiome (progestatif dépendant), lupus évolutif (oestrogènes)...
  • Contre-indications relatives
    • Âge > 40 ans
    • FdR cardio-vasculaires :  diabète / tabac (< 15 cig/J après 35 ans)
    • FdR de MTEV : varices importantes / chirurgie / alitement / obésité
    • Post-partum : allaitement entre 6S-6M du PP ou avant retour de couches
    • Autres : migraines sans aura après 35 ans / atcd de cholestase gravidique / cirrhose compensée / fibrome / atcd de Kc du sein > 5 ans
    • !! Interactions médicamenteuses (inducteurs enzymatiques) : rifampicine, anticonvulsivants (phénobarbital, carbamazépine...), millepertuis...
    • NEW (collège 2019) cas particulier :  POP accélèrent le métabolisme de la lamotrigine→ diminution de sa concentration → recrudescence de crises épileptiques (!!ECN 2019)

Effets secondaires

  • ES vasculaires +++
    • Hypercoagulabilité / hyperagrégabilité / ↑ facteurs de coagulation / ↑ tension artérielle ⇒ Risque thrombo-embolique veineux et artériel (!! RR x2-6, RR x20 si tabac)
    • Risque thrombo-embolique existe pour TOUTES les générations mais majoritairement pour les C3G (+  patch/anneaux qui sont des apparentés C3G)
  • ES métaboliques
    • Glucides : intolérance au glucose / ↓ glycogénolyse / insulinorésistance
    • Lipides : augmentation cholestérol (HDL et LDL) et triglycérides
  • ES hépatiques
    • Ictère cholestatique / lithiase biliaire / tumeur bénigne (adénome hépatocellulaire)
  • Autres ES
    • Métrorragies (par atrophie endométriale) / ↓ libido / mastodynies / prise de poids / modification pilosité/ acné, etc.
  • Effet de la POP sur la survenue de cancers
    • Ovaire, endomètre et CCR = effet protecteur (!)
    • Cancer du sein et col = effet favorisant mais très discuté ++ (RR = 1,2)

Bilan pré-thérapeutique

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Rechercher des CI aux œstroprogestatifs
        1. Âge ++ / atcd thrombo-emboliques (PCZ) / atcd gynéco-obstétricaux / atcd médicaux (migraine avec aura, lupus..)
        2. Atcd de Kc hormono-dépendants
        3. Rechercher FdR CV : tabac / HTA / diabète / dyslipidémie, etc.
      • Date des dernières règles (DDR) (!! éliminer une grossesse)
      • Prises médicamenteuses (!! interactions)
    • Examen physique
      • Constantes : prise de la PA / poids (calcul IMC)
      • Examen gynécologique
        • !! Pas d'examen gynécologique lors de la première prescription d'une contraception chez une femme jeune (HAS 2004)
        • Sinon : examen bilatéral des seins (PCZ) / examen du col avec FCV si dernier > 2 ans ou après 25 ans
        • NPO examen des membres inférieurs : capital veineux +++
  • Examens complémentaires
    • Avant l’instauration
      • Si terrain sans particularités : AUCUN (RMO +++)
      • Bilan de thrombophilie : seulement si atcd familiaux de MTEV chez un apparenté au 1er degré avant 50-60 ans
      • Bilan lipidique (CT, TG) et GAJ : si atcd d'accidents artériels ou atcd familiaux de dyslipidémie 
    • Après l’instauration (!! mais prescription à la 1ère consultation)
      • Bilan minimal systématique à + 3-6 mois après début de la pilule puis tous les 5 ans en l'absence d'anomalie ou de point d'appel clinique
        • Bilan lipidique : cholestérol total / triglycérides
        • Glycémie à jeun
        • +/- FCV si dernier > 2 ans
        • +/- IST pour elle et partenaire
  • Information et éducation +++
    • Sur les IST : pas de protection par pilule : ne dispense pas du préservatif (à savoir)
    • Sur la pilule : modalités de prises / délai d'efficacité / CAT en cas d’oubli / surveillance et ES/CI

Modalités de prescription

  • Instauration de la contraception
    • Prendre le 1er cp entre le 1er et le 5e jour des règles = efficacité immédiate (méthode quick start)
    • Au dela de ce délai : Contraception mécanique durant 7 jours nécessaire (délai d'efficacité de la contraception)
    • 2ème génération en 1ère intention +++ / minidosée / monophasique (combinaison stable d'œstro-progestatif)
    • Puis prise 1cp/j PO à heure fixe pendant 21 jours puis arrêt pendant 7 jours
    • !! Si patch : 3 patchs hebdomadaires successifs / Si anneau : pose pour 21J
  • Contraception au long cours
    • !! Ne pas tenir compte de la survenue des règles : maintenir cycles fixes 21J-7J
    • (cf « hémorragie de privation » possible dans les 7J après la prise de la 21ème pilule : artificielle)
    • Certaines formulations existent avec des plaquettes de 28 comprimés dont 7 placebos
    • !! NPO prescription d'une contraception d'urgence
  • Si oubli de la pilule 
    • Si ≤ 12H : prendre la pilule immédiatement / finir la plaquette à l’heure habituelle
    • Si > 12H : prendre la pilule immédiatement / finir la plaquette à l'heure habituelle / associer préservatif 7 jours / si oubli > 12h durant fin plaquette : enchainer les plaquettes
    • Si rapport récent (< 5J)  ou oubli de 2 cp : contraception d'urgence (pilule du lendemain)

Schéma Collège 2019 CAT devant oubli pilule

  • Surveillance
    • Consultation de contrôle à + 3 mois après instauration
      • Clinique : tolérance / rechercher ES (PA / poids / examen cardiovasculaire)/ apparition de CI (personnels ou faimiliaux)
      • Paraclinique : EAL + glycémie +/- FCV
    • Consultation au long cours : 1x/an hors complications
      • Clinique : tolérance / tabac / poids / PA / ex. abdo + gynéco (seins +++)
      • Paraclinique : FCV / EAL / glycémie 1x/5an hors signes d’appel clinique
  • Changement de contraception 
    • si changement de POP pour une pilule microprogestative : débuter la nouvelle le jour suivant la dernière prise de la pilule active
    • si changement d'une pilule progestative pour une POP : debuter la POP le jour suivant la dernière prise en s'assurant l'absence de grossesse
    • si changement d'une contraception non hormonale vers une contraception hormonale : initiation classique (débuter dans les 5 jours des règles ou 7 jours de précautions complémentaires)
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Date: 31/07/2019

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