Item 350 - Hémorragie digestive.
Dernière mise à jour le 20/08/2019 par Jean-Mathieu PERRIN
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MAJ majeure selon le collège d'HGE 4ème édition (2018) + recommandations POST'U prise en charge UGD hémorragique: - modif épidémio, pronostics - différence rectorragie / hématochézie - étiologies majeures et + rares des HD, apports de précisions -FdR hémorragies hautes - CAT et prise en charge initiale devant une HD - objectifs de PEC lors d'une HD - Clarification sur la place des examens complémentaires et traitements selon les situations
Objectifs hémodynamiques Prise en charge diagnostique par examens d'imagerie Pièges à éviter sur les CI de traitement
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Définitions - Epidémiologie - FdR
Hémorragie digestive
- = tout saignement dont l’origine est entre l’oesophage et l’anus
- Incidence des HD : 145 cas pour 100 000 hab/an
Selon le mode d’extériorisation, on distingue
- Hématémèse = extériorisation de sang au cours d’un effort de vomissement
- Méléna = émission par l’anus de sang digéré / noir / malodorant
- Hématochézie = émission par l’anus de sang rouge vif non digéré - Ne signe pas toujours une hémorragie de localisation basse !
- improprement mais communément appelées rectorragies (étymologiquement, ce terme devrait être restreint à une origine rectale du saignement)
- improprement mais communément appelées rectorragies (étymologiquement, ce terme devrait être restreint à une origine rectale du saignement)
Selon l’origine topographique, on distingue
- Hémorragie digestive haute (représentent 80% des HD)
- = lésion responsable se trouve en amont de l’angle de Treitz (duodéno-jejunal)
- !! Extériorisation peut être haute (hématémèse) ; ou basse (mélénas ou rectorragies)
- Avant 80 ans : + fréquentes chez les hommes, après 80 ans : + fréquentes chez les femmes. Mortalié 3-10%
- 5 causes fréquentes: UGD / rupture de VO / oesophagite / Mallory-Weiss / cancers
- Hémorragie digestive basse (représentent 20% des HD)
- = lésion responsable se trouve en aval de l’angle de Treitz
- dans >80% des cas elles ont une origine colo-rectale / anale
- Mode d’exteriorisation = basse → méléna ou rectorragie
- Incidence de 10-20/100 000hab/an, augmente avec l'âge. Plus fréquentes chez les hommes. Mortalité 2-8% (25% si chez sujet déjà hospitalisé)
- 5 causes fréquentes: CCR / diverticulose / angiodysplasies / colites / hémorroïdes
- !! Remarque: 10% des HD « basses » proviennent d’une lésion haute (rectorragie ++)
Diagnostics différentiels
- Hémoptysie = extériorisation de sg rouge aéré au cours d’un effort de toux (cf Hémoptysie.)
- Epistaxis déglutie = hémorragie de sg rouge provenant des fosses nasales (cf Épistaxis)
- Autres: vomissement de vin rouge (!) / selles colorées en noir par traitement (charbon, fer)
Facteurs de risque
- 2 FdR identifiés pour les HD hautes : certaines prises médicamenteuses et Helicobacter Pylori
- AINS / Inhibiteurs sélectifs de COX-2
- FdR supplémentaires d'hémorragies sous AINS: âge > 65 ans / consommation excessive d'OH / ATCD d'ulcère compliqué ou non / forte dose / association avec corticoïdes, anti-agrégants, anti-coagulants, aspirine
- → Les anti-COX-2 diminuent de 50% le risque d'événements intestinaux graves (sténose, perforation, hémorragie...) MAIS restent un FdR
- Anti-agrégants plaquettaires / Anticoagulants
- Sérotoninergiques
- lié à un blocage de la recapture de sérotonine par les plaquettes qui induit un trouble de l'hémostase primaire
- surtout si personne âgé, ATCD d'ulcère ou co-prescription avec AINS
- Helicobacter Pylori
- AINS / Inhibiteurs sélectifs de COX-2
Etiologies
Hémorragie digestive haute
- Etiologies à toujours évoquer (6)
- Ulcère gastro-duodenal (UGD) +++ : 30-60% des cas / cf. Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite.69
- Rupture de varices oesophagiennes (VO) ++ : 3-20% des cas / cf. Cirrhose et complications.76
- Erosions gastroduodénales : 7-20% das cas
- Oesophagite peptique ulcérée si sévère (grade III) : 1,3-10% des cas / cf. Reflux gastro-oesophagien chez le nourrisson, chez l'enfant et chez l'adulte. Hernie hiatale.68
- Syndrome de Malory-Weiss : 2-4% das cas
- = lacération logitudinale de la muqueuse du bas oesophage lors d'efforts de vomissements
- Tumeurs : cancer de l’oesophage / estomac / duodénum : 2-5% des cas
- Autres étiologies
- Gastrites
- Angiodysplasies gastriques ou duodénales (malformations vasculaires acquises)
- Fistules aorto-digestive: si anévrisme ou prothèse aortique (grave)
- Hémobilies, wirsungorragies
- Ulcérations de Dieulafoy (ou ulceratio simplex)
- = perte de substance muqueuse érodant une artériole sous-muqueuse anormalement dilatée
- Autres étiologies d’HD sur HTP
- Rupture de varices cardio-tubérositaires
- Gastropathie d’HTP hémorragique
- Ectasies vasculaires antrales
Hémorragie digestive basse
- !! Toujours éliminer une hémorragie haute d’abord: 10% des cas
- Les 2 causes les plus fréquentes après 50ans = diverticules + angiodysplasie
- Origine colo-rectale +++ (80%)
- Cancer colo-rectal: à rechercher systématiquement (à savoir) / cf. Tumeurs du colon et du rectum.298
- Diverticules: fréquents +++ : 40% (mais rarement vus à la coloscopie)
- Colite: inflammatoire (MICI) / infectieuse / ischémique / rectopathie radique
- Angiodysplasies (ou angiectasies) coliques: 10% des cas / côlon droit +++
- Origine grêlique (5%)
- Angiodysplasies
- Ulcérations (favorisées par la prise d'AINS)
- Diverticules
- Maladie de Rendu Osler
- Tumeur du grêle
- Maladie de Crohn en poussée
- Diverticule de Meckel (reliquat embryologique du canal omphalo-mésentérique, situé à 60-80cm de la jonction iléo-caecale)
- Origine anale (5%)
- Hémorroïdes: si rectorragies survenant après les selles, non mélangées / cf. Pathologie hémorroïdaire.85
- Ulcération thermométrique: 10% des rectorragies (!)
- Autres: fissure anale, cancer de l’anus
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- Enceinte
- Lithiase
- Sphinctérotomie
- Cholécystectomie
- Colique
- Lithiase de la VBA
- Lithiase de la VBP
- Voie biliaire principale
- Voie biliaire acessoire
- Lithiase intra-hépatique non compliquée
- Lithiase intra-hépatique
- Pancréatite aiguë biliaire
- Angiocholite
- Cholécystite
- Cholécystite chronique
- Cholécystite aiguë
- Colique hépatique
- Lithiase vésiculaire
- Lithiase vésiculaire non compliquée
- VBP
- VBA
- Cancer
- Calcium
- Pluridisciplinaire
- Dénutrition
- Nutrition
- Prévention
- Enquête alimentaire
- Compléments nutritionnels oraux
- Maladie d'Alzheimer
- Calories
- Enfant
- Adulte
- Infection
- Anémie
- Dépression
- Hypothyroïdie
- Mononucléose
- Leucémie
- Fer
- Carence
- Myélodysplasie
- Biermer
- Hémoglobine
- Pancytopénie
- Anémie hémolytique
- Syndrome anémique
- Saturnisme
- Anémies hémolytiques toxiques
- Anémies hémolytiques infectieuses
- Anémies hémolytiques mécaniques
- AHAI
- Anémies hémolytiques auto-immunes
- Hémoglobinurie paroxysitique nocturne
- HPN
- Maladie de Marchiafava-Michelli
- Maladie de Minkowski-Chauffard
- Pyruvate kinase
- G6PD
- Elliptocytose
- Sphérocytose
- Syndrome hémolytique
- Hémolyse
- Hémolyse inta-tissulaire
- Hémolyse intra-vasculaire
- Anémie par carence martiale
- Anémie inflammatoire
- Drépanocytose
- Anémie mégaloblastique
- Thalassémies
- Thrombopénie
- Neutropénie
- Polyglobulie
- Thrombocytose
- Tabac
- Lymphopénie
- Polynucléose neutrophile
- Hyperlymphocytose
- Frottis sanguin
- Hémogramme
- Myélocytes
- Myélémie
- Hyperésosinophilie
- Hernie
- Urgence
- Cirrhose
- Hémorragie
- Choc
- Hématémèse
- Rectorragie
- Méléna
- TR
- EOGD
- Hémorragie digestive
- CCR
- HTP
- Chirurgie
- Chimiothérapie
- Lymphome
- Tumeur
- Adénocarcinome
- Syndrome de Lynch
- Syndrome HNPCC
- E-cadhérine
- Adénocarcinome gastrique
- Tumeurs de l'estomac
- Estomac
Étiologies les plus fréquentes devant une hémorragie digestive haute (Source : Collège des enseignants d'HGE)
Prévention et traitement des hémorragies digestives liées à l'hypertension portale (SNFGE 2011)
- Hernie
- Anémie
- Cancer
- Urgence
- Cirrhose
- Hémorragie
- Choc
- Hématémèse
- Rectorragie
- Méléna
- TR
- EOGD
- Hémorragie digestive
- CCR
- Syndrome anémique
- HTP
- Appendicite
- Vaccination
- Education du patient
- Mesures hygiéno-diététiques
- VHB
- VHC
- Alcool
- Hypertension portale
- Sevrage
- Hépatite
- Sérologie
- Décompensation oedémato-ascitique
- Encéphalopathie
- Encéphalopathie hépatique
- Syndrome hépato-rénal
- Carcinome hépato-cellulaire
- CHC
- Ascite
- Score de Child-Pugh
- IHC
- Insuffisance hépato-cellulaire
- HPT
- Fibrose
- Fibrose mutilante annulaire nécrotique
Détail de la dernière mise à jour
MAJ majeure selon le collège d'HGE 4ème édition (2018) + recommandations POST'U prise en charge UGD hémorragique: - modif épidémio, pronostics - différence rectorragie / hématochézie - étiologies majeures et + rares des HD, apports de précisions -FdR hémorragies hautes - CAT et prise en charge initiale devant une HD - objectifs de PEC lors d'une HD - Clarification sur la place des examens complémentaires et traitements selon les situations