Item 350 - Hémorragie digestive.

Dernière mise à jour le 20/08/2019 par Jean-Mathieu PERRIN

Mise à jour en cours

Hémorragie digestive

• = tout saignement dont l’origine est entre l’oesophage et l’anus
  
• Incidence des HD : 145 cas pour 100 000 hab/an
  

Selon le mode d’extériorisation, on distingue

• Hématémèse = extériorisation de sang au cours d’un effort de vomissement
• Méléna = émission par l’anus de sang digéré / noir / malodorant
• Hématochézie = émission par l’anus de sang rouge vif non digéré - Ne signe pas toujours une hémorragie de localisation basse !
  • improprement mais communément appelées rectorragies (étymologiquement, ce terme devrait être restreint à une origine rectale du saignement)
    

Selon l’origine topographique, on distingue

• Hémorragie digestive haute (représentent 80% des HD)
  • = lésion responsable se trouve en amont de l’angle de Treitz (duodéno-jejunal)
  • !! Extériorisation peut être haute (hématémèse) ; ou basse (mélénas ou rectorragies)
  • Avant 80 ans : + fréquentes chez les hommes, après 80 ans : + fréquentes chez les femmes. Mortalié 3-10%
  • 5 causes fréquentes: UGD / rupture de VO / oesophagite / Mallory-Weiss / cancers
• Hémorragie digestive basse (représentent 20% des HD)
  • = lésion responsable se trouve en aval de l’angle de Treitz
  • dans >80% des cas elles ont une origine colo-rectale / anale
  • Mode d’exteriorisation = basse → méléna ou rectorragie
  • Incidence de 10-20/100 000hab/an, augmente avec l'âge. Plus fréquentes chez les hommes. Mortalité 2-8% (25% si chez sujet déjà hospitalisé)
  • 5 causes fréquentes: CCR / diverticulose / angiodysplasies / colites / hémorroïdes
• !! Remarque: 10% des HD « basses » proviennent d’une lésion haute (rectorragie ++)

Diagnostics différentiels

• Hémoptysie = extériorisation de sg rouge aéré au cours d’un effort de toux (cf Hémoptysie.)
• Epistaxis déglutie = hémorragie de sg rouge provenant des fosses nasales (cf Épistaxis)
• Autres: vomissement de vin rouge (!) / selles colorées en noir par traitement (charbon, fer)

Facteurs de risque

• 2 FdR identifiés pour les HD hautes : certaines prises médicamenteuses et Helicobacter Pylori
  
  • AINS / Inhibiteurs sélectifs de COX-2
    
    • FdR supplémentaires d'hémorragies sous AINS: âge > 65 ans / consommation excessive d'OH / ATCD d'ulcère compliqué ou non / forte dose / association avec corticoïdes, anti-agrégants, anti-coagulants, aspirine
    • → Les anti-COX-2 diminuent de 50% le risque d'événements intestinaux graves (sténose, perforation, hémorragie...) MAIS restent un FdR
  • Anti-agrégants plaquettaires / Anticoagulants 
  • Sérotoninergiques
    • lié à un blocage de la recapture de sérotonine par les plaquettes qui induit un trouble de l'hémostase primaire
    • surtout si personne âgé, ATCD d'ulcère ou co-prescription avec AINS
  • Helicobacter Pylori

Hémorragie digestive haute

• Etiologies à toujours évoquer (6)
  
  • Ulcère gastro-duodenal (UGD) +++ : 30-60% des cas / cf. Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite.69
  • Rupture de varices oesophagiennes (VO) ++ : 3-20% des cas / cf. Cirrhose et complications.76
  • Erosions gastroduodénales : 7-20% das cas
  • Oesophagite peptique ulcérée si sévère (grade III) : 1,3-10% des cas / cf. Reflux gastro-oesophagien chez le nourrisson, chez l'enfant et chez l'adulte. Hernie hiatale.68
  • Syndrome de Malory-Weiss : 2-4% das cas
    • = lacération logitudinale de la muqueuse du bas oesophage lors d'efforts de vomissements 
  • Tumeurs : cancer de l’oesophage / estomac / duodénum : 2-5% des cas
• Autres étiologies
  • Gastrites
  • Angiodysplasies gastriques ou duodénales (malformations vasculaires acquises)
  • Fistules aorto-digestive: si anévrisme ou prothèse aortique (grave)
  • Hémobilies, wirsungorragies
  • Ulcérations de Dieulafoy (ou ulceratio simplex) 
    • = perte de substance muqueuse érodant une artériole sous-muqueuse anormalement dilatée
  • Autres étiologies d’HD sur HTP
    • Rupture de varices cardio-tubérositaires
    • Gastropathie d’HTP hémorragique
    • Ectasies vasculaires antrales

Hémorragie digestive basse

• !! Toujours éliminer une hémorragie haute d’abord: 10% des cas
• Les 2 causes les plus fréquentes après 50ans = diverticules + angiodysplasie

• Origine colo-rectale +++ (80%)
  • Cancer colo-rectal: à rechercher systématiquement (à savoir) / cf. Tumeurs du colon et du rectum.298
  • Diverticules: fréquents +++ : 40% (mais rarement vus à la coloscopie) 
  • Colite: inflammatoire (MICI) / infectieuse / ischémique / rectopathie radique
  • Angiodysplasies (ou angiectasies) coliques: 10% des cas / côlon droit +++
• Origine grêlique (5%)
  • Angiodysplasies
  • Ulcérations (favorisées par la prise d'AINS)
  • Diverticules
  • Maladie de Rendu Osler
  • Tumeur du grêle 
  • Maladie de Crohn en poussée
  • Diverticule de Meckel (reliquat embryologique du canal omphalo-mésentérique, situé à 60-80cm de la jonction iléo-caecale)
• Origine anale (5%)
  • Hémorroïdes: si rectorragies survenant après les selles, non mélangées / cf. Pathologie hémorroïdaire.85
  • Ulcération thermométrique: 10% des rectorragies (!)
  • Autres: fissure anale, cancer de l’anus