Item 350 - Hémorragie digestive.
Dernière mise à jour le 20/08/2019 par Jean-Mathieu PERRIN
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20/08/2019

MAJ majeure selon le collège d'HGE 4ème édition (2018) + recommandations POST'U prise en charge UGD hémorragique: - modif épidémio, pronostics - différence rectorragie / hématochézie - étiologies majeures et + rares des HD, apports de précisions -FdR hémorragies hautes - CAT et prise en charge initiale devant une HD - objectifs de PEC lors d'une HD - Clarification sur la place des examens complémentaires et traitements selon les situations

14/10/2017

Objectifs hémodynamiques Prise en charge diagnostique par examens d'imagerie Pièges à éviter sur les CI de traitement

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une hémorragie digestive.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Haute/basse: origine ≠ extériorisation
  • UGD / VO / OP / cancer / colites
  • Syndrome anémique / cirrhose-HTP
  • EOGD ssi stabilité hémodynamique
  • Choc: remplissage / NAd / Tf CGR
  • IPP +/- somatostatine en urgence
  • TR et orifices herniaires
  • Constantes / signes de choc
  • Rechercher le CCR ++
  • Groupe-Rhésus-RAI
  • Arrêt AINS / AVK-aspirine
  • VO: ABP et BB pour P° II
  • Traitement étiologique au décours

Définitions - Epidémiologie - FdR

Hémorragie digestive

  • = tout saignement dont l’origine est entre l’oesophage et l’anus
  • Incidence des HD : 145 cas pour 100 000 hab/an

Selon le mode d’extériorisation, on distingue

  • Hématémèse = extériorisation de sang au cours d’un effort de vomissement
  • Méléna = émission par l’anus de sang digéré / noir / malodorant
  • Hématochézie = émission par l’anus de sang rouge vif non digéré - Ne signe pas toujours une hémorragie de localisation basse !
    • improprement mais communément appelées rectorragies (étymologiquement, ce terme devrait être restreint à une origine rectale du saignement)

Selon l’origine topographique, on distingue

  • Hémorragie digestive haute (représentent 80% des HD)
    • = lésion responsable se trouve en amont de l’angle de Treitz (duodéno-jejunal)
    • !! Extériorisation peut être haute (hématémèse) ; ou basse (mélénas ou rectorragies)
    • Avant 80 ans : + fréquentes chez les hommes, après 80 ans : + fréquentes chez les femmes. Mortalié 3-10%
    • 5 causes fréquentes: UGD / rupture de VO / oesophagite / Mallory-Weiss / cancers
  • Hémorragie digestive basse (représentent 20% des HD)
    • = lésion responsable se trouve en aval de l’angle de Treitz
    • dans >80% des cas elles ont une origine colo-rectale / anale
    • Mode d’exteriorisation = basse → méléna ou rectorragie
    • Incidence de 10-20/100 000hab/an, augmente avec l'âge. Plus fréquentes chez les hommes. Mortalité 2-8% (25% si chez sujet déjà hospitalisé)
    • 5 causes fréquentes: CCR / diverticulose / angiodysplasies / colites / hémorroïdes
  • !! Remarque: 10% des HD « basses » proviennent d’une lésion haute (rectorragie ++)

Diagnostics différentiels

  • Hémoptysie = extériorisation de sg rouge aéré au cours d’un effort de toux (cf Hémoptysie.)
  • Epistaxis déglutie = hémorragie de sg rouge provenant des fosses nasales (cf Épistaxis)
  • Autresvomissement de vin rouge (!) / selles colorées en noir par traitement (charbon, fer)

Facteurs de risque

  • 2 FdR identifiés pour les HD hautes : certaines prises médicamenteuses et Helicobacter Pylori
    • AINS / Inhibiteurs sélectifs de COX-2
      • FdR supplémentaires d'hémorragies sous AINS: âge > 65 ans / consommation excessive d'OH / ATCD d'ulcère compliqué ou non / forte dose / association avec corticoïdes, anti-agrégants, anti-coagulants, aspirine
      • → Les anti-COX-2 diminuent de 50% le risque d'événements intestinaux graves (sténose, perforation, hémorragie...) MAIS restent un FdR
    • Anti-agrégants plaquettaires / Anticoagulants 
    • Sérotoninergiques
      • lié à un blocage de la recapture de sérotonine par les plaquettes qui induit un trouble de l'hémostase primaire
      • surtout si personne âgé, ATCD d'ulcère ou co-prescription avec AINS
    • Helicobacter Pylori

Etiologies

Hémorragie digestive haute

  • Etiologies à toujours évoquer (6)
  • Autres étiologies
    • Gastrites
    • Angiodysplasies gastriques ou duodénales (malformations vasculaires acquises)
    • Fistules aorto-digestive: si anévrisme ou prothèse aortique (grave)
    • Hémobilies, wirsungorragies
    • Ulcérations de Dieulafoy (ou ulceratio simplex
      • = perte de substance muqueuse érodant une artériole sous-muqueuse anormalement dilatée
    • Autres étiologies d’HD sur HTP
      • Rupture de varices cardio-tubérositaires
      • Gastropathie d’HTP hémorragique
      • Ectasies vasculaires antrales

Hémorragie digestive basse

  • !! Toujours éliminer une hémorragie haute d’abord: 10% des cas
  • Les 2 causes les plus fréquentes après 50ans = diverticules + angiodysplasie
  • Origine colo-rectale +++ (80%)
    • Cancer colo-rectal: à rechercher systématiquement (à savoir) / cf. Tumeurs du colon et du rectum.298
    • Diverticules: fréquents +++ : 40% (mais rarement vus à la coloscopie) 
    • Colite: inflammatoire (MICI) / infectieuse / ischémique / rectopathie radique
    • Angiodysplasies (ou angiectasies) coliques: 10% des cas / côlon droit +++
  • Origine grêlique (5%)
    • Angiodysplasies
    • Ulcérations (favorisées par la prise d'AINS)
    • Diverticules
    • Maladie de Rendu Osler
    • Tumeur du grêle 
    • Maladie de Crohn en poussée
    • Diverticule de Meckel (reliquat embryologique du canal omphalo-mésentérique, situé à 60-80cm de la jonction iléo-caecale)
  • Origine anale (5%)
    • Hémorroïdes: si rectorragies survenant après les selles, non mélangées / cf. Pathologie hémorroïdaire.85
    • Ulcération thermométrique: 10% des rectorragies (!)
    • Autres: fissure anale, cancer de l’anus
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Date: 20/08/2019

MAJ majeure selon le collège d'HGE 4ème édition (2018) + recommandations POST'U prise en charge UGD hémorragique: - modif épidémio, pronostics - différence rectorragie / hématochézie - étiologies majeures et + rares des HD, apports de précisions -FdR hémorragies hautes - CAT et prise en charge initiale devant une HD - objectifs de PEC lors d'une HD - Clarification sur la place des examens complémentaires et traitements selon les situations