Item 351 - Appendicite de l'enfant et de l'adulte.
Dernière mise à jour le 21/03/2019 par Alexandre NAVIDI
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21/03/2019

Mise à jour via le collège d'HGE, chirurgie digestive, et les recommandations 2017 sur le traitement médical : -épidémiologie : modifications -mise à jour de la physiopathologie -mise à jour de l'examen clinique (précisions, ajout du point de macBurney) -mise à jour des examens complémentaires (échographie, TDM) -ajout d'un paragraphe sur les 3 situations cliniques possibles (probabilité de diagnostic) -mise à jour des diagnostics différentiels (précisions, ajout de détails) -mise à jour des complications (précisions, remise en page) -ajout de quelques complications post-opératoires -mise à jour du traitement -ajout d'un paragraphe en fin de fiche sur le traitement médical des appendicites non compliquées

29/10/2017

- Ajout Epidémio Modifications : - Traitement - Anatomie - Signes cliniques - Formes cliniques

05/07/2014

FICHE - Diagnostic : Indications du scanner - Traitement : précision sur l'antibiothérapie CONFERENCE DE CONSENSUS - Appendicectomie : éléments pour une indication pertinente ; HAS 2012 SYNTHESE - Synthèse

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une appendicite chez l'enfant et chez l'adulte.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Heure dernier repas / patient à jeun
  • Douleur en FID fébrile = appendicite
  • Préciser la position anatomique
  • Signes positifs à l’imagerie (6)
  • Adénolymphite mésentérique
  • Fièvre post-op: abcès de parois ++
  • Traitement chirurgical quasi-systématique
  • ABP: C2G cefoxitine IV perop (!! 1J)
  • Postop: fièvre / transit / cicatrice
  • Défense ou contracture
  • Orifices herniaires / TR
  • Accord parental si mineur
  • Envoi de la pièce en anapath.

Généralités

Epidémiologie

  • Urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente (7% de la population)
  • Fréquence max = 6ans à 30-40 ans / exceptionnelle avant 1 an
  • Sa fréquence diminue avec l’âge (involution du tissu lymphoïde)
  • → Chez le sujet âgé : sa suspicion doit faire évoquer un K du colon droit d’emblée

Anatomie

  • Appendice vermiforme : suspendu au caecum (vascularisée par l'artère appendiculaire)
  • Longueur 6 - 12cm
  • Variations anatomiques
    • Le plus souvent: position latéro-caecale interne (65% des cas)
    • Autres: rétro-caecale pure / pelvienne / méso-celiaque / sous-hépatique

Physiopathologie

  • 1. Obstruction mécanique ou fonctionnelle de l'appendice : développement d'une infection intra-luminale
    • via stercolithe, virus avec hyperplasie lymphoïde, parasite, sténose (Crohn), tumeur (carcinoïde +++)
    • = appendicite catarrhale
  • 2. Apparition de pus : distension appendiculaire par sécrétion de mucus
    • appendicite suppurée
  • 3. Ischémie pariétale :
    • appendicite gangréneuse
  • 4. Perforation / abcès puis rupture
    • péritonite localisée ou diffuse

Microbiologie

  • Germes anaérobies et aérobies (10^6 voire 10^9/mL de fécès)

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: typiquement enfant ou adulte jeune / rechercher ATCD digestifs
    • Anamnèse: rechercher ATCD viral récent pour adénite mésentérique +++
    • Urgence chirurgicale: heure du dernier repas / allergie / traitement
    • Signes fonctionnels
      • Douleur abdominale
        • Siège = fosse iliaque droite (FID) +/- autre selon topographie
        • Début possible en épigastre ou péri-ombilical, migrand en quelques heures en FID
        • Survenue brutale / continue / intense / non irradiante / ↑ par la toux et l'inspiration profonde
      • Signes associés
        • Fièvremodérée (≤ 38.5°C) / !! inconstante (50%)
        • AEGlangue saburrale / signes de déshydratation
        • Signes digestifsnausées / vomissements / iléus réflexe notamment si mésocoeliaque
  • Examen physique
    • Examen abdominal: diagnostic positif / de gravité
      • Douleur à la palpation de la FID: maximale au point de McBurney 
      • Signe de Blumberg = douleur à la décompression brutale de la FID
      • Signe de Rosving = douleur à la compression de la FIG
      • Psoitis : flexion de la cuisse sur le bassin = douleurs (surtout si forme rétro-caecale)
      • Recherche de signes de gravité
        • Rechercher défense et/ou contracture: indication chirurgicale (à savoir)
        • Contracture : contraction rigide, tonique, invincible, permanente et douloureuse des muscles de la ceinture abdominale 
        • Toucher rectal (TR): cri de Douglas = épanchement péritonéal
    • Rechercher un diagnostic différentiel +++ (à savoir)
      • Digestifpalpation des orifices herniaires (hernie étranglée)
      • Urologique: bandelette urinaire (BU)  / ébranlement lombaire (PNA)
      • Génitalexamen gynécologique / des organes génitaux externes
      • Chez l’enfant: otoscopie bilatérale / syndrome méningé / crépitants
    • Remarque : point de macBurney :
      • union du 1/3 ext et des 2/3 int de la ligne reliant l'ombilic et la crête iliaque supérieure droite
      • (comme pour la ponction d'ascite sauf qu'ici c'est à droite et non à gauche)

Examens complémentaires

  • !! appendicite = diagnostic CLINIQUE (aucun examen si typique hors NFS-CRP-BU-hCG)
  • en pratique : un TDM abdo avec injection au temps portal est toujours demandé (à cause des chirurgies blanches)
  • Pour diagnostic positif
    • NFS
      • hyperleucocytose neutrophile (PNN > 10 000/mm3)
      • CRP ↑: syndrome inflammatoire biologique
    • Echographie abdominale
      • En 1ère intention si femme / enfant
      • N’élimine pas le diagnostic si jugée normale (opérateur dépendant) → faire TDM si gros doute
      • Signes positifs (7)
        • Appendicte incompressible et douloureux au passage de la sonde
        • Augmentation du diamètre de l’appendice (> 6mm)
        • Epaississement de la paroi > 3mm
        • Aspect en « cocarde » (ou « en cible »)
        • Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
        • Epanchement péritonéal (cul-de-sac)
        • Visualisation du stercolithe (inconstant)
      • Autres intérêts
        • Eliminer un diagnostic différentiel: uro-gynécologique +++
        • Recherche des complications: abcès / plastron / péritonite
    • TDM abdominale injectée au temps portal
      • En cas de doute après échographie ou sujet obèse
      • 1e intention chez l'homme
      • A privilégier chez le sujet d'âge mur car élimine les diagnostics différentiels
      • Elimine le diagnostic si normale (VPN ~ 100%)
      • Signes positifs (ce sont les mêmes qu'en échographie pour la plupart)
        • Diamètre de l’appendice ↑ (> 6 mm)
        • Epaississement de la paroi (> 3 mm)
        • Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
        • Stratification de la paroi interne (signe en « cocarde » ou en « halo »)
        • Rehaussement de la paroi appendiculaire après injection IV
        • Stercolithe +/- visible (25-40% des cas)
        • Complications (x2) :
          • Abcès
          • Epanchement (péri-hépatique / cul de sac de Douglas / péritonéal)
      • Autres: élimine diagnostics différentiels
    • !! Remarque: ASP
      • !! Ne doit plus être demandé
      • Meilleur signe = stercolithe en FID mais très mauvaise spécificité... (ça ne sert à rien)
  • Pour rechercher un diagnostic différentiel
    • BU-ECBU: systématiques devant toute douleur abdominale
    • hCG plasmatiques: systématique devant toute femme en âge de procréer (à savoir)
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-opératoire: Cs anesthésie +/- Gpe-Rh-RAI / TP-TCA  / ECG-RTx

En pratique, 3 situations cliniques :

  • Dg peu probable : PAS de :
    • défense FID
    • hyperleuco > 10000
    • CRP > 8mg/L
  • Dg très probable :
    • présence des 3
  • Dg intermédiaire : (= en dehors des 2 situations précédentes) :
    • → réaliser au minimum un examen morphologique (écho OU TDM)
    • + durée d’hospitalisation prolongée probable avant décision thérapeutique

Formes cliniques

  • Formes anatomiques +++: selon la position de l’appendice
    • latéro-caecal interne = tableau clinique typique
    • rétro-caecal = « type PNA » (douleur lombaire + psoïtis)
    • pelvien = « type salpingite » (douleur hypogastrique et aux touchers)
    • sous-hépatique = « type cholécystite » (douleur + défense en HCD)
    • méso-coeliaque = « type occlusion du grêle » (douleur ombilicale)
    • herniaire = « type hernie inguinale droite étranglée » (hernie inguinale droite douloureuse) chez l'enfant+++
  • Formes selon le terrain
    • Enfant: crise atypique + évolution rapide + absence de fièvre possible = indication chirurgicale large
    • Sujet âgé: forme occlusive ou pseudo-tumorale / sans défense franche / souvent responsable de déshydratation
      • !! évoquer un cancer du colon droit +++
    • Femme enceinte: appendice déplacé vers le haut après T2 / tableau d'IU haute

Diagnostics différentiels +++

  • Chez l’adulte
    • Urologiques: cystite / pyélonéphrite aiguë / colique néphrétique
    • Digestives: Crohn ++ / cholécystite / diverticulite / occlusion / Meckel / iléite / torsion de frange épiploïque colique
  • Chez la femme jeune en âge de procréer : hCG + écho
    • GEU / kyste ovarien fonctionnel / salpingite / torsion d'annexe...
  • Chez l’enfant
    • Adénolymphite mésentérique
      • !! En pratique: diagnostic d’élimination si amélioration clinique
      • Signes cliniques et paracliniques en faveur
        • ATCD récent d'infection ORL
        • ADP mésentériques volumineuses à l'échographie (et douloureuses au passage de la sonde)
        • Hyperthermie à 39ºC (trop élevée pour l'appendicite non compliquée) / absence de véritable défense pariétale
        • Leucocytose variable dans le temps / diarrhée
        • Appendicite normale (si vue)
      • Conduite à tenir
        • Si doute = chirurgie (ne pas passer à côter d’une appendicite) (à savoir)
        • Sinon: traitement médical AINS + antalgiques (et c’est tout!)
    • Autres étiologies à toujours évoquer chez l’enfant
      • Tout foyer infectieux
        • !! cf fièvre et douleur abdominale non spécifiques chez l’enfant
        • Gastro-entérite / OMA / pneumopathie / méningite / pyélonéphrite...
      • Autres urgences chirurgicales +++ (à savoir)
        • Hernie inguinale étranglée
        • Invagination intestinale aiguë (douleurs abdo + vomissement + accès de pâleur)
        • Torsion du testicule (G) / pathologie annexielle (F)
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Date: 21/03/2019

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