Item 356 - Pneumothorax
Dernière mise à jour le 01/05/2018 par Jérémy LAURENT

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Mises à jour

01/05/2018

MAJ mineures avec CEP 2017

04/12/2015

Mise à jour sur le syndrome marfanoïde

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un pneumothorax.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • PTx spontané: primitif ou secondaire
  • DT basithoracique brutale / dyspnée
  • Unilatéral: ↓ MV / ↓ ampliation / ↓ VV
  • SdG resp (3) / tamponnade / hémoTx
  • Hyperclareté / ligne pleurale / rétraction
  • PTx bilat / hémoTx / bride / PTx II
  • Déviation médiastinale: compressif
  • Quantifier: grande taille si décollement complet de la ligne bordante
  • Exsufflation en urgence ou si grande taille
  • Drainage d’emblée si SdG radios (II)
  • Symphyse dès la 1ère récidive: C/P
  • Information patient: risque récidive
  • Arrêt du tabac / substitution
  • Signes de gravité (C: 3 / PC: 5)
  • PTx avec decollement complet ligne bordante et /ou dyspnée : évacuer l’air
  • RTx de contrôle H6 et H24
  • Bilan étiologique si récidive

Généralités

Définition

  • Pneumothorax = présence d’air dans la cavité pleurale (toujours pathologique) = épanchement pleural gazeux
  • !! Remarque
    • Il est dit spontané si pas de cause directe (traumatique) retrouvée
    • Il est dit spontané secondaire s’il survient sur une pathologie pulmonaire sous-jacente
    • Il est dit provoqué s'il est secondaire à un traumatisme (plaie de la plèvre)

Physiopathologie

  • Normalement : cavité pleurale = cavité virtuelle / pression négative / essentiel à la mécanique ventilatoire 
  • Brèche parenchymateuse (plus rarement thoracique):
    • Fuite d’air dans l’espace pleural
    • Non adhésion des 2 feuillets de la plèvre (viscéral et pariétal) → rétraction du poumon

Etiologies

Pneumothorax spontané

  • Primitif: sur poumon sain (PTx idiopathique)
    • Sujet jeune (< 35ans) / longiline - Sd Marfanoïde / H > F (x3)
    • Tabagisme +++ : retrouvé dans 90% des cas
    • Classiquement à l’effort mais en pratique au repos 9 fois sur 10
    • Fréquemment par rupture de blebs 
  • Secondaire: sur pathologie pulmonaire : sujets > 40 ans, souvent moins bine toléré que PTx primitif 
    • obstructive: BPCO +/- emphysème (centro ou pan-lobulaire) / asthme
    • restrictive: PID (sarcoïdose, silicose, FPI, histiocytose ++)
    • infectieuse: pneumonie bactérienne / pneumocystose
    • tumorale: tumeur pulmonaire primitive ou secondaire

Pneumothorax traumatique

  • Iatrogène
    • Ponction ou biopsie pleurale ou bronchique
    • Pose d’une VVC sub-clavière / de pace-maker..
  • Non iatrogène
    • Traumastisme direct : AVP +++  / plaie par arme blanche, etc.
      • !! Rechercher un hémothorax associé
    • Traumatisme indirect : blast pulmonaire 

Facteurs favorisants 

  • Grandes variations de pression atmosphérique 
  • Vols aériens ou plongée subaquatique
  • Tabagisme actif 
  • Facteurs génétiques 
  • !! Efforts physiques, et efforts à glotte fermée NE SONT PAS des facteurs favorisants !!

Remarque: devant des PTx récidivants, évoquer:

  • Déficit en α1 anti-trypsine (emphysème pan-lobulaire)
  • Maladie du tissu conjonctif (Marfan / Ehlers-Danlos)
  • Lymphangio-léïomyomatose (prolifération de c. ML/Vx lymphatiques)
  • PID: histiocytose X / fibrose pulmonaire (cf Pneumopathie interstitielle diffuse.)
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Date: 01/05/2018

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