Item 357 - Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule.

Dernière mise à jour le 30/09/2019 par David Sulman

Fiche à jour

Anatomie

• trois articulations :
  • gléno-humérale
  • acromio-claviculaire
  • sterno-claviculaire
• deux zones de contact et glissement :
  • sous acromio deltoidiennes
  • scapulo thoracique
• environnement tendino-musculaire
  • coiffe des rotateurs : très impliquée dans els pathologies du sujet > 5à0 ans
  • labrum
  • capsule ligamentaire

Définitions

• = perte de contact entre la tête humérale et la glène de la scapula
• On distingue
  • Luxations antérieures: plus de 95% des cas
  • Luxations postérieures < 5%
  • Luxations inférieures et supérieures = exceptionnelles

Luxation gléno-humérale antéro-interne (+++) (11% des traumas d'épaule)

• Epidémiologie
  • Facteurs de risque = adulte jeune / sport ++
• Physiopatholgie
  • Traumatisme indirect +++ : chute sur membre supérieur en abduction/rétropulsion
  • Traumatisme direct: par choc direct postéro-externe / exceptionnel
• Classification: selon le déplacement de la tête humérale
  • luxation extra-coracoïdienne = tête en dehors
  • luxation sous-coracoïdienne +++ : les plus fréquentes
  • luxation intra-coracoïdienne = tête en dedans

Diagnostic (luxation gléno-humérale antéro-interne)

• Examen clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: homme jeune et sportif / main dominante ++ / hyperlaxité constitutionnelle
    • Prises: heure du dernier repas / médicamenteuse (aspirine-AVK)
    • Anamnèse: heure et circonstance: trauma en abduction-rétropulsion
    • Signes fonctionnels
      • Douleur intense de l’épaule
      • Impotence fonctionnelle totale
  • Signes physiques positifs (10)
    • Examen bilatéral et comparatif (à savoir)
    • Inspection
      • Attitude des traumatisés du membre supérieur 
      • Attitude vicieuse avec bras en abduction et rotation externe
      • Signe de l’épaulette = saillie de l’acromion
      • « Coup de hache externe » = déplacement interne de la tête
      • Comblement du sillon delto-pectoral
      • Elargissement antéro-postérieur de l’épaule de profil
    • Palpation
      • Vacuité de la glène / vide sous-acromial antérieur
      • Recherche de la tête sous l’apophyse coracoïde
    • Mobilisation
      • Signe de Berger = irréductibilité de l’abduction-rotation externe +++
      • La douleur limite le testing moteur
  • Bilan des lésions associées (6)
    • !! Rechercher avant réduction et consigner par écrit dans dossier (à savoir)
    • Neurologiques (surtout chez les plus de 40 ans )
      • Nerf circonflexe (10%): anesthésie du moignon externe de l’épaule (à savoir)
      • Lésion du plexus brachial: examen neuro bilatéral et comparatif du MSup.
      • Remarque: nerf circonflexe = nerf axillaire (ancien nom)
    • Osseuses
      • Fracture de l’extrêmité supérieure de l’humérus (cf OATH)
      • Encoche de Malgaigne : impaction de tete humérale contre rebord glenoidien antéro-intérieur
      • Eculement du bord antéro-inférieur de la glène
    • Cutanées: si effraction cutanée = SAT/VAT réflexe
    • Vasculaires: vaisseaux axillaires: exceptionnelle mais pouls systématiques et URGENCE THERAPEUTIQUE
    • Musculo-tendineuses: rupture de la coiffe des rotateurs: si > 45ans ++
    • Générales: décompensation d’une pathologie sous-jacente
• Examens complémentaires
  • Radiographies standards: épaule de face + profil (Lamy)
    • Rechercher des lésions osseuses associées +++
    • Confirmation du type de luxation
    • Radio de face
      • Déplacement de la tête humérale en interne / sous-coracoïdien
      • Vacuité de la glène et disparition de l’interligne articulaire
      • Présence d'un trait fracturaire du col huméral, de la glène ou tubercule majeur
    • Radio de profil
      • Déplacement de la tête humérale en avant de la glène

Evolution

• Après traitement bien mené: favorable dans plus de 95% des cas
• Complications
  • Lésions associées
    • En particulier, à rechercher avant toute réduction +++
    • → lésion du n. circonflexe / fracture de l’humérus / lésion a. axillaire
  • Instabilité antérieure +++
    • FdR: âge < 25ans lors du premier épisode / lésion osseus associée / hyperlaxité constitutionnelle / sport à risque ou de haut niveau
    • Instabilité:
      • minime = épisode de subluxation +/- ressauts douloureux
      • majeure = luxations récidivantes pour des traumas de + en + minimes
    • Examen clinique
      • Tiroir antéro-postérieur/ laxité inférieure (manoeuvre de Neer)
      • Test actif et passif d’appréhension +++ (« test du lanceur »)
      • Signes d'hyperlaxité :
        • Score de Beighton coté de 0 à 9 / positif si > 5. parmi :
          • Mise au contact pouce / avant bras
          • Hyperextension du coude >10°
          • Hyperextension du genou >10°
          • Extension des doigts ou du 5eme seulement >90°
    • Examen para clinique
      • Radiographies ( face / profild e Lamy / de Bernageau
      • Arthroscanner +++
  • Raideur de l’épaule
    • Prévention systématique par rééducation précoce (à savoir)
    • Diagnostic différentiel: parésie par lésion du n. circonflexe
  • Récidives +++
    • Taux de récidive au cours de la vie après une 1ère luxation = 50% (!)

Traitement

• Mise en condition
  • En pratique: aux urgences sauf si complication (hospitalisation)
  • Patient à jeun (cf AG parfois nécessaire) / information sur la réduction
  • !! NPO de retirer tout objet circulaire en distal: bracelet et bagues
• Traitement symptomatique
  • Antalgiques: selon EVA / en général: morphine 10mg en SC
  • Myorelaxant: Valium® 10mg SC (relâchement deltoïde)
• Traitement orthopédique
  • Réduction en urgence +++
    • Par manoeuvres externes / douce et progressive / (si impossible: au bloc)
      • MILCH : rotation externe et abduction avant de repousser la tete humérale et ramener l'axe du membreen rotation médiale
      • KOCHER : adduction puis bras en rotation latérale
      • B.O si luxation intra-coracoidienne, fracture ou irréductibilité
    • Examen clinique et radiographies avant et après réduction +++ à al recherche de nouvelles complications (à savoir)
  • Immobilisation
    • Par bandage coude au corps (Dujarier ou Mayo-clinic)
    • Durée: 3 semaines (si > 30ans) voir jusqu'à 6 semaines si jeune + ahut risque de récidive  / qqes jours si récidivant
• Traitement chirurgical
  • Indications: luxation irréductible / fracture associée
  • Si instabilité antérieure: butée osseuse coracoïdienne
• Rééducation / kinésithérapie (à savoir)
  • Précoce: dès la fin de l’immobilisation / active puis passive
  • Pour prévention de l’enraidissement +++
• Mesures associées
  • Arrêt de travail / certificat médical initial descriptif (CMI)
  • Education du patient: l’informer du risque de récidive +++
• Surveillance
  • Clinique: douleur / ex. neurologique / recherche d’une instabilité à distance
  • Paraclinique: radios de contrôle: post-réduction / à S3 (fin de l’immobilisation)

Autres luxations de l’épaule

• Luxations postérieures (< 5% luxations d'épaule)
  • Physiopathologie: par traumatisme indirect +++
    • Crise d’épilepsie ou électrocution / délirium tremens (cf hypercontraction des m. internes)
    • → luxation souvent bilatérale: examiner l’épaule controlatérale (à savoir)
  • Mécanisme : déplacement en arrière de la glène par mouvement de rotation interne
  • Diagnostic
    • Examen clinique
      • Mécanisme lésionnel: contexte de crise comitiale / électrocution / DT
      • Inspection: atitude vicieuse en rétropulsion / adduction / rotation interne / attitude du traumatisé du membre supérieur
      • Palpation: disparition du vide sous-acromial postérieur
      • Mobilité: irréductibilité de la position en rotation interne / flexion du bras conserbée / disparition de la supination
    • Examens complémentaires
      • Radios standards épaule face + profil
        • Déplacement de la tête humérale en postérieur
        • Recherche de lésions osseuses associées
      • TDM épaule non injectée
        • Encoche de Mac-Laughlin: impaction ant-int. de la tête humérale
        • Interet avant et après réduction ( risque de récdive ?)
  • Traitement
    • Traitement orthopédique
      • Réduction en urgence par manoeuvre manuelles externes par traction en rotation externe et pression douce d'arrière en avant.
      • Immobilisation coude au corps pendant 3-4S
    • Traitement chirurgical
      • Si encoche de Mac-Laughlin > 25% de la surface
      • Si luxation invétérée
• Luxations inférieures (< 1%)
  • Physiopathologie = trauma violent en abduction forcée (bras tiré vers le haut)
  • Clinique: « luxation erecta »
    • tête humérale déplacée le long de la scapula / abduction irréductible
    • !! Risque de lésion du plexus brachial +/- vaisseaux axillaires +++
  • Traitement = traitement orthopédique
    • Réduction en urgence sous AG au bloc +++
    • Immobilisation coude au corps pendant 3 S

Disjonction acromio-claviculaire

• Anatomie
  • amplitude faible mais difficulté de stabilisation par différents moyens :
    • capsule et ligaments acromio-claviculaires
    • ligments coro-claviculaires
    • chape delto-trapézienne
• Mécanisme
  • fréquente ++ / tauma indirect cchute sur épaule
• Clinique :
  • érosion / abrasionc utanée
  • atitude traumatisé du membre supérieur
  • impotence relative du membre supérieur
  • tuméfaction ou surélévation de la partie distale claviculaire
  • douleur partie distale claviculaire
  • mobilite verticale "touche de piano"
  • mobiltié antro-postérieur
• Classification
  • stade I : entorse sans déformation
  • stade II : touche depiano = rupture ligaments acromio-claviculaires
  • stade III : stade II  + tiroir antéro-postérieur par rupture ligaments coro-claviculaires
  • stade IV :  déformation apparait avec idem stade III + rupturede la chape delto-trapézienne en plus
• Lésions associées
  • nerveuses: plexus brachial ++
  • lésions complexes de la ceinture scpaulaire ( polytrau+++)
• Imagerie
  • Radios
    • face
    • profil de Lamy
    • profil axillaire
      • +/- clichés en charge et comparatif selon doute
  • Scanner si lésions associées
• Traitement (selon demande patient et sévérité de l'atteinte)
  • Fonctionnel : immobilisation coudeau corps 5 à 10J si stade I ou II
  • Orthopédique : strapping ou Dujarrier 3 à 4S si stade II ou III
  • Chirurgical : suture / ligamentoplastie / vissage ou broches si stade III et jeune sporif ou stade IV

Disjonction sterno-claviculaire

• Fréquence
  • rares ++
• Mécanisme
  • trauma violent en compression sur moignon d'épaule
  • atteinte thoracique associée
• Déplacement
  • antérieur : le plus souvent bien tolérée
  • postérieure : graves / risques vasculaires
• Diagnostic
  • souvent tardif / scanner +++
• Traitement
  • orthopédique +/- chirurgical si déplacemen tpostérieur ou proche des gros vaisseaux

Tendinopathie simple (« tendinite » / épaule douloureuse simple)

• Mécanisme
  • Douleur par conflit sous-acromial (accrochage en abduction si supra-épineux ++)
    • Dégénérative chez sujet agé 
    • Traumatique chez le sujet jeune par méca en traction ++
• Examen clinique
  • Interrogatoire
    • terrain : ATCD traumatique / main dominante / horaire de la douleur / mode de début
  • Inspection 
    • atrophie des fosses infra-supra-épineuses / signe de Popeye = rupture biceps
  • Evaluation des amplitudes
    • passives : raideur ?
    • actives ++
  • Recherche de conflits / accrochages
    
    • supra-épineux (++)
      • Point douloureux en sous-acromial externe / douleur à l’abduction (arc)
      • Manoeuvres passives (Neer) et de résistance contrariée (Jobe) positives
    • sub-scapulaire: sous-acromiale antérieure / à la rotation interne / Belly press test / Bear hug test / Lift off test
    • infra-épineux: sous-acromiale postéro-externe / à la rotation externe / manoeuvre de Patte / test du portillon / signe du clairon
    • long-biceps: gouttière inter-tubérositaire / à la flexion de l’avant-bras / Palm up test ou "Gilcreest"
  • Tableaux cliniques
    • epaule raide : algodystrophie / capsulite rétractile ?
    • épaule douloureuse : conflit simple ou calcif ou rupture de faible extension ?
    • épaule déficitaire : rupture de coiffe ?
    • épaule pseudo-paralytique : souplesse maintenue mais rupture massive de coiffe ?
    • épaule hyperalgique : tendinopathie calcifiante étio rhumato++ ?
• Examens complémentaires
  • Echographie: retrouve un épanchement dans la gaine du tendon atteint
  • Radiographies: normal ++ / recherche calcifications tendineuses
• Traitement
  • Rééducation +++ : kinésithérapie pour renforcement des muscles stabilisateurs / mise au repos / restauraiton de la souplesse articulaire / renforcement abaisseurs de tete humérale / physiothérapie
  • Médicamenteux: antalgiques simples / AINS +/- infiltration +/- ponction-aspiration 

Rupture / perforation de la coiffe des rotateurs  (épaule pseudo-paralytique)

• Examen clinique
  • Terrain: patient âgé ++ (si jeune: douleur aiguë / urgence chirurgicale)
  • Signe positif: diminution des mobilités actives mais passives conservées
  • Topographie: testing des muscles de la coiffe des rotateurs
    • sus-épineux (++): abduction contrariée (manoeuvre de Jobe)
    • sous-épineux: rotation externe contrariée / test de Patte / signe du portillon / signe du clairon
    • sous-scapulaire: rotation interne contrariée (manoeuvre de Lift off) Belly / press test / Bear hug test 
    • long biceps: flexion contrariée de l’avant-bras sur le bras / Palm up test
• Examens complémentaires
  • Radiographie épaule de face / en rotation neutre
    • Diminution de l’espace acromio-huméral = conflit sous-acromial radiologique
    • Ascension de la tête humérale (en ascension: cliché dynamique de Leclerc ++)
    • Calcifications péri-articulaires sous-acromiales (dégénératif / préalables)
    • Rupture du cintre scapulo-huméral / dégénérescence graisseuse musculaire
    • Recherche de lésions tumorales
  • En 2nde intention: arthroscanner (++) ou IRM
    • Seulement si échec du traitement médical / rééducation (en pré-chirurgical)
    • Rupture transfixiante: passage produit de contraste dans bourse sous-acromiale
• Traitement
  • Rééducation +++ : passive puis active / renforcement musculaire / récupération d'amplitude articulaire / physiothérapie
  • Médicamenteux: antalgiques / AINS / infiltration à discuter si échec
  • Chirurgical: seulement en 2nde intention et si patient assez jeune

Bursite aiguë microcristalline (épaule hyperalgique / à hydroxyapatite)

• Mécanisme: réaction inflammatoire secondaire à une calcification tendineuse
• Examen clinique
  • Terrain: femme jeune dans le cadre d’une arthropathie à microcristaux d’apatite
  • Signes généraux: fièvre modérée fréquente / impotence fonctionnelle totale
  • Douleur de l’épaule: brutale / intense / insomniante (horaire inflammatoire)
  • Epaule inflammatoire: chaude et douloureuse +/- bursite palpable en antéro-externe
• Examens paracliniques
  • Radiographies
    • Recherche une calcification: sous-acromiales ou tendon du supra-tendineux
    • Si normale: migration de la calcification → faire radio controlatérale et hanche
  • Diagnostic différentiel
    • Au moindre doute: éliminer une arthrite septique (CRP-hémocultures)
• Traitement
  • Antalgique selon EVA (palier II à III) / AINS / immobilisation 1S
  • Infiltrations de dérivés cortisoniques en général efficaces
  • Si résistant: retrait de la calcification par ponction-aspiration radioguidée ou arthroscopie possible

Capsulite rétractile idiopathique (« épaule gelée » ou enraidie)

• Etiologies
  • Capsulite peut être primitive (NAD) ou secondaire (post-luxation ou tendinopathie)
  • +/- dans le cadre d’une neuroalgodystrophie (syndrome épaule-main: cf Syndrome douloureux régional complexe (ex-algodystrophie).)
• Examen clinique
  • Evolution caractéristique
    • Phase initiale (2-4M): douleur diffuse intense +/- insomniante
    • Phase intermédiaire (4-12M): régression des douleurs / raideur partielle
    • Phase finale (6-24M): « épaule gelée »: pas de douleur mais raideur totale
  • A la phase d’état
    • Diminution des mobilités actives et passives / dans toutes les directions
• Examens complémentaries
  • !! Le diagnostic est clinique: AUCUN examen n’est nécessaire si typique
  • Arthrographie: seulement si doute: ↓ capacité articulaires et des récessus
• Evolution
  • Résolution spontanée de règle mais évolution longue (4 à 18 mois)
  • Exceptionnellement: raideur séquellaire ou évolution prolongée
• Traitement
  • Kinésithérapie et rééducation +++ : passive et active / douce
  • Antalgiques / AINS +/- infiltrations de corticoïdes