Item 357 - Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule.
Dernière mise à jour le 30/09/2019 par David Sulman
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A. LÉSIONS PÉRI-ARTICULAIRES / LIGAMENTAIRES DE L’ÉPAULE
Luxations de l’épaule
Anatomie
- trois articulations :
- gléno-humérale
- acromio-claviculaire
- sterno-claviculaire
- deux zones de contact et glissement :
- sous acromio deltoidiennes
- scapulo thoracique
- environnement tendino-musculaire
- coiffe des rotateurs : très impliquée dans els pathologies du sujet > 5à0 ans
- labrum
- capsule ligamentaire
Définitions
- = perte de contact entre la tête humérale et la glène de la scapula
- On distingue
- Luxations antérieures: plus de 95% des cas
- Luxations postérieures < 5%
- Luxations inférieures et supérieures = exceptionnelles
Luxation gléno-humérale antéro-interne (+++) (11% des traumas d'épaule)
- Epidémiologie
- Facteurs de risque = adulte jeune / sport ++
- Physiopatholgie
- Traumatisme indirect +++ : chute sur membre supérieur en abduction/rétropulsion
- Traumatisme direct: par choc direct postéro-externe / exceptionnel
- Classification: selon le déplacement de la tête humérale
- luxation extra-coracoïdienne = tête en dehors
- luxation sous-coracoïdienne +++ : les plus fréquentes
- luxation intra-coracoïdienne = tête en dedans
Diagnostic (luxation gléno-humérale antéro-interne)
- Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain: homme jeune et sportif / main dominante ++ / hyperlaxité constitutionnelle
- Prises: heure du dernier repas / médicamenteuse (aspirine-AVK)
- Anamnèse: heure et circonstance: trauma en abduction-rétropulsion
- Signes fonctionnels
- Douleur intense de l’épaule
- Impotence fonctionnelle totale
- Signes physiques positifs (10)
- Examen bilatéral et comparatif (à savoir)
- Inspection
- Attitude des traumatisés du membre supérieur
- Attitude vicieuse avec bras en abduction et rotation externe
- Signe de l’épaulette = saillie de l’acromion
- « Coup de hache externe » = déplacement interne de la tête
- Comblement du sillon delto-pectoral
- Elargissement antéro-postérieur de l’épaule de profil
- Palpation
- Vacuité de la glène / vide sous-acromial antérieur
- Recherche de la tête sous l’apophyse coracoïde
- Mobilisation
- Signe de Berger = irréductibilité de l’abduction-rotation externe +++
- La douleur limite le testing moteur
- Bilan des lésions associées (6)
- !! Rechercher avant réduction et consigner par écrit dans dossier (à savoir)
- Neurologiques (surtout chez les plus de 40 ans )
- Nerf circonflexe (10%): anesthésie du moignon externe de l’épaule (à savoir)
- Lésion du plexus brachial: examen neuro bilatéral et comparatif du MSup.
- Remarque: nerf circonflexe = nerf axillaire (ancien nom)
- Osseuses
- Fracture de l’extrêmité supérieure de l’humérus (cf OATH)
- Encoche de Malgaigne : impaction de tete humérale contre rebord glenoidien antéro-intérieur
- Eculement du bord antéro-inférieur de la glène
- Cutanées: si effraction cutanée = SAT/VAT réflexe
- Vasculaires: vaisseaux axillaires: exceptionnelle mais pouls systématiques et URGENCE THERAPEUTIQUE
- Musculo-tendineuses: rupture de la coiffe des rotateurs: si > 45ans ++
- Générales: décompensation d’une pathologie sous-jacente
- Interrogatoire
- Examens complémentaires
- Radiographies standards: épaule de face + profil (Lamy)
- Rechercher des lésions osseuses associées +++
- Confirmation du type de luxation
- Radio de face
- Déplacement de la tête humérale en interne / sous-coracoïdien
- Vacuité de la glène et disparition de l’interligne articulaire
- Présence d'un trait fracturaire du col huméral, de la glène ou tubercule majeur
- Radio de profil
- Déplacement de la tête humérale en avant de la glène
- Radiographies standards: épaule de face + profil (Lamy)
Evolution
- Après traitement bien mené: favorable dans plus de 95% des cas
- Complications
- Lésions associées
- En particulier, à rechercher avant toute réduction +++
- → lésion du n. circonflexe / fracture de l’humérus / lésion a. axillaire
- Instabilité antérieure +++
- FdR: âge < 25ans lors du premier épisode / lésion osseus associée / hyperlaxité constitutionnelle / sport à risque ou de haut niveau
- Instabilité:
- minime = épisode de subluxation +/- ressauts douloureux
- majeure = luxations récidivantes pour des traumas de + en + minimes
- Examen clinique
- Tiroir antéro-postérieur/ laxité inférieure (manoeuvre de Neer)
- Test actif et passif d’appréhension +++ (« test du lanceur »)
- Signes d'hyperlaxité :
- Score de Beighton coté de 0 à 9 / positif si > 5. parmi :
- Mise au contact pouce / avant bras
- Hyperextension du coude >10°
- Hyperextension du genou >10°
- Extension des doigts ou du 5eme seulement >90°
- Score de Beighton coté de 0 à 9 / positif si > 5. parmi :
- Examen para clinique
- Radiographies ( face / profild e Lamy / de Bernageau
- Arthroscanner +++
- Raideur de l’épaule
- Prévention systématique par rééducation précoce (à savoir)
- Diagnostic différentiel: parésie par lésion du n. circonflexe
- Récidives +++
- Taux de récidive au cours de la vie après une 1ère luxation = 50% (!)
- Lésions associées
Traitement
- Mise en condition
- En pratique: aux urgences sauf si complication (hospitalisation)
- Patient à jeun (cf AG parfois nécessaire) / information sur la réduction
- !! NPO de retirer tout objet circulaire en distal: bracelet et bagues
- Traitement symptomatique
- Antalgiques: selon EVA / en général: morphine 10mg en SC
- Myorelaxant: Valium® 10mg SC (relâchement deltoïde)
- Traitement orthopédique
- Réduction en urgence +++
- Par manoeuvres externes / douce et progressive / (si impossible: au bloc)
- MILCH : rotation externe et abduction avant de repousser la tete humérale et ramener l'axe du membreen rotation médiale
- KOCHER : adduction puis bras en rotation latérale
- B.O si luxation intra-coracoidienne, fracture ou irréductibilité
- Examen clinique et radiographies avant et après réduction +++ à al recherche de nouvelles complications (à savoir)
- Par manoeuvres externes / douce et progressive / (si impossible: au bloc)
- Immobilisation
- Par bandage coude au corps (Dujarier ou Mayo-clinic)
- Durée: 3 semaines (si > 30ans) voir jusqu'à 6 semaines si jeune + ahut risque de récidive / qqes jours si récidivant
- Réduction en urgence +++
- Traitement chirurgical
- Indications: luxation irréductible / fracture associée
- Si instabilité antérieure: butée osseuse coracoïdienne
- Rééducation / kinésithérapie (à savoir)
- Précoce: dès la fin de l’immobilisation / active puis passive
- Pour prévention de l’enraidissement +++
- Mesures associées
- Arrêt de travail / certificat médical initial descriptif (CMI)
- Education du patient: l’informer du risque de récidive +++
- Surveillance
- Clinique: douleur / ex. neurologique / recherche d’une instabilité à distance
- Paraclinique: radios de contrôle: post-réduction / à S3 (fin de l’immobilisation)
Autres luxations de l’épaule
- Luxations postérieures (< 5% luxations d'épaule)
- Physiopathologie: par traumatisme indirect +++
- Crise d’épilepsie ou électrocution / délirium tremens (cf hypercontraction des m. internes)
- → luxation souvent bilatérale: examiner l’épaule controlatérale (à savoir)
- Mécanisme : déplacement en arrière de la glène par mouvement de rotation interne
- Diagnostic
- Examen clinique
- Mécanisme lésionnel: contexte de crise comitiale / électrocution / DT
- Inspection: atitude vicieuse en rétropulsion / adduction / rotation interne / attitude du traumatisé du membre supérieur
- Palpation: disparition du vide sous-acromial postérieur
- Mobilité: irréductibilité de la position en rotation interne / flexion du bras conserbée / disparition de la supination
- Examens complémentaires
- Radios standards épaule face + profil
- Déplacement de la tête humérale en postérieur
- Recherche de lésions osseuses associées
- TDM épaule non injectée
- Encoche de Mac-Laughlin: impaction ant-int. de la tête humérale
- Interet avant et après réduction ( risque de récdive ?)
- Radios standards épaule face + profil
- Examen clinique
- Traitement
- Traitement orthopédique
- Réduction en urgence par manoeuvre manuelles externes par traction en rotation externe et pression douce d'arrière en avant.
- Immobilisation coude au corps pendant 3-4S
- Traitement chirurgical
- Si encoche de Mac-Laughlin > 25% de la surface
- Si luxation invétérée
- Traitement orthopédique
- Physiopathologie: par traumatisme indirect +++
- Luxations inférieures (< 1%)
- Physiopathologie = trauma violent en abduction forcée (bras tiré vers le haut)
- Clinique: « luxation erecta »
- tête humérale déplacée le long de la scapula / abduction irréductible
- !! Risque de lésion du plexus brachial +/- vaisseaux axillaires +++
- Traitement = traitement orthopédique
- Réduction en urgence sous AG au bloc +++
- Immobilisation coude au corps pendant 3 S
Autres pathologies des zones péri-articulaires de l'épaule
Disjonction acromio-claviculaire
- Anatomie
- amplitude faible mais difficulté de stabilisation par différents moyens :
- capsule et ligaments acromio-claviculaires
- ligments coro-claviculaires
- chape delto-trapézienne
- amplitude faible mais difficulté de stabilisation par différents moyens :
- Mécanisme
- fréquente ++ / tauma indirect cchute sur épaule
- Clinique :
- érosion / abrasionc utanée
- atitude traumatisé du membre supérieur
- impotence relative du membre supérieur
- tuméfaction ou surélévation de la partie distale claviculaire
- douleur partie distale claviculaire
- mobilite verticale "touche de piano"
- mobiltié antro-postérieur
- Classification
- stade I : entorse sans déformation
- stade II : touche depiano = rupture ligaments acromio-claviculaires
- stade III : stade II + tiroir antéro-postérieur par rupture ligaments coro-claviculaires
- stade IV : déformation apparait avec idem stade III + rupturede la chape delto-trapézienne en plus
- Lésions associées
- nerveuses: plexus brachial ++
- lésions complexes de la ceinture scpaulaire ( polytrau+++)
- Imagerie
- Radios
- face
- profil de Lamy
- profil axillaire
- +/- clichés en charge et comparatif selon doute
- Scanner si lésions associées
- Radios
- Traitement (selon demande patient et sévérité de l'atteinte)
- Fonctionnel : immobilisation coudeau corps 5 à 10J si stade I ou II
- Orthopédique : strapping ou Dujarrier 3 à 4S si stade II ou III
- Chirurgical : suture / ligamentoplastie / vissage ou broches si stade III et jeune sporif ou stade IV
Disjonction sterno-claviculaire
- Fréquence
- rares ++
- Mécanisme
- trauma violent en compression sur moignon d'épaule
- atteinte thoracique associée
- Déplacement
- antérieur : le plus souvent bien tolérée
- postérieure : graves / risques vasculaires
- Diagnostic
- souvent tardif / scanner +++
- Traitement
- orthopédique +/- chirurgical si déplacemen tpostérieur ou proche des gros vaisseaux
Tendinopathie simple (« tendinite » / épaule douloureuse simple)
- Mécanisme
- Douleur par conflit sous-acromial (accrochage en abduction si supra-épineux ++)
- Dégénérative chez sujet agé
- Traumatique chez le sujet jeune par méca en traction ++
- Douleur par conflit sous-acromial (accrochage en abduction si supra-épineux ++)
- Examen clinique
- Interrogatoire
- terrain : ATCD traumatique / main dominante / horaire de la douleur / mode de début
- Inspection
- atrophie des fosses infra-supra-épineuses / signe de Popeye = rupture biceps
- Evaluation des amplitudes
- passives : raideur ?
- actives ++
- Recherche de conflits / accrochages
- supra-épineux (++)
- Point douloureux en sous-acromial externe / douleur à l’abduction (arc)
- Manoeuvres passives (Neer) et de résistance contrariée (Jobe) positives
- sub-scapulaire: sous-acromiale antérieure / à la rotation interne / Belly press test / Bear hug test / Lift off test
- infra-épineux: sous-acromiale postéro-externe / à la rotation externe / manoeuvre de Patte / test du portillon / signe du clairon
- long-biceps: gouttière inter-tubérositaire / à la flexion de l’avant-bras / Palm up test ou "Gilcreest"
- supra-épineux (++)
- Tableaux cliniques
- epaule raide : algodystrophie / capsulite rétractile ?
- épaule douloureuse : conflit simple ou calcif ou rupture de faible extension ?
- épaule déficitaire : rupture de coiffe ?
- épaule pseudo-paralytique : souplesse maintenue mais rupture massive de coiffe ?
- épaule hyperalgique : tendinopathie calcifiante étio rhumato++ ?
- Interrogatoire
- Examens complémentaires
- Echographie: retrouve un épanchement dans la gaine du tendon atteint
- Radiographies: normal ++ / recherche calcifications tendineuses
- Traitement
- Rééducation +++ : kinésithérapie pour renforcement des muscles stabilisateurs / mise au repos / restauraiton de la souplesse articulaire / renforcement abaisseurs de tete humérale / physiothérapie
- Médicamenteux: antalgiques simples / AINS +/- infiltration +/- ponction-aspiration
Rupture / perforation de la coiffe des rotateurs (épaule pseudo-paralytique)
- Examen clinique
- Terrain: patient âgé ++ (si jeune: douleur aiguë / urgence chirurgicale)
- Signe positif: diminution des mobilités actives mais passives conservées
- Topographie: testing des muscles de la coiffe des rotateurs
- sus-épineux (++): abduction contrariée (manoeuvre de Jobe)
- sous-épineux: rotation externe contrariée / test de Patte / signe du portillon / signe du clairon
- sous-scapulaire: rotation interne contrariée (manoeuvre de Lift off) Belly / press test / Bear hug test
- long biceps: flexion contrariée de l’avant-bras sur le bras / Palm up test
- Examens complémentaires
- Radiographie épaule de face / en rotation neutre
- Diminution de l’espace acromio-huméral = conflit sous-acromial radiologique
- Ascension de la tête humérale (en ascension: cliché dynamique de Leclerc ++)
- Calcifications péri-articulaires sous-acromiales (dégénératif / préalables)
- Rupture du cintre scapulo-huméral / dégénérescence graisseuse musculaire
- Recherche de lésions tumorales
- En 2nde intention: arthroscanner (++) ou IRM
- Seulement si échec du traitement médical / rééducation (en pré-chirurgical)
- Rupture transfixiante: passage produit de contraste dans bourse sous-acromiale
- Radiographie épaule de face / en rotation neutre
- Traitement
- Rééducation +++ : passive puis active / renforcement musculaire / récupération d'amplitude articulaire / physiothérapie
- Médicamenteux: antalgiques / AINS / infiltration à discuter si échec
- Chirurgical: seulement en 2nde intention et si patient assez jeune
Bursite aiguë microcristalline (épaule hyperalgique / à hydroxyapatite)
- Mécanisme: réaction inflammatoire secondaire à une calcification tendineuse
- Examen clinique
- Terrain: femme jeune dans le cadre d’une arthropathie à microcristaux d’apatite
- Signes généraux: fièvre modérée fréquente / impotence fonctionnelle totale
- Douleur de l’épaule: brutale / intense / insomniante (horaire inflammatoire)
- Epaule inflammatoire: chaude et douloureuse +/- bursite palpable en antéro-externe
- Examens paracliniques
- Radiographies
- Recherche une calcification: sous-acromiales ou tendon du supra-tendineux
- Si normale: migration de la calcification → faire radio controlatérale et hanche
- Diagnostic différentiel
- Au moindre doute: éliminer une arthrite septique (CRP-hémocultures)
- Radiographies
- Traitement
- Antalgique selon EVA (palier II à III) / AINS / immobilisation 1S
- Infiltrations de dérivés cortisoniques en général efficaces
- Si résistant: retrait de la calcification par ponction-aspiration radioguidée ou arthroscopie possible
Capsulite rétractile idiopathique (« épaule gelée » ou enraidie)
- Etiologies
- Capsulite peut être primitive (NAD) ou secondaire (post-luxation ou tendinopathie)
- +/- dans le cadre d’une neuroalgodystrophie (syndrome épaule-main: cf Syndrome douloureux régional complexe (ex-algodystrophie).)
- Examen clinique
- Evolution caractéristique
- Phase initiale (2-4M): douleur diffuse intense +/- insomniante
- Phase intermédiaire (4-12M): régression des douleurs / raideur partielle
- Phase finale (6-24M): « épaule gelée »: pas de douleur mais raideur totale
- A la phase d’état
- Diminution des mobilités actives et passives / dans toutes les directions
- Evolution caractéristique
- Examens complémentaries
- !! Le diagnostic est clinique: AUCUN examen n’est nécessaire si typique
- Arthrographie: seulement si doute: ↓ capacité articulaires et des récessus
- Evolution
- Résolution spontanée de règle mais évolution longue (4 à 18 mois)
- Exceptionnellement: raideur séquellaire ou évolution prolongée
- Traitement
- Kinésithérapie et rééducation +++ : passive et active / douce
- Antalgiques / AINS +/- infiltrations de corticoïdes
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Et quel but !
Dominique, 19 ans, se présente aux urgences suite à un traumatisme de sa cheville gauche au cours d’un match de football. À l’examen, il ne peut pas faire un pas. Sa cheville a augmenté de volume, avec une ecchymose péri-malléolaire externe. Il existe une douleur à la palpation de la malléole externe.
prise en charge entorse ligamentaire de la cheville (collège orthopédie)
prise en charge entorse ligamentaire du genou (collège orthopédie)
Détail de la dernière mise à jour
Ajout du score de Beighton coté de 0 à 9 / positif si > 5. parmi : Mise au contact pouce / avant bras Hyperextension du coude >10° Hyperextension du genou >10° Extension des doigts ou du 5eme seulement >90°