Item 357 - Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule.
Dernière mise à jour le 30/09/2019 par David Sulman
Fiche à jour

Signaler

Mises à jour

30/09/2019

Ajout du score de Beighton coté de 0 à 9 / positif si > 5. parmi : Mise au contact pouce / avant bras Hyperextension du coude >10° Hyperextension du genou >10° Extension des doigts ou du 5eme seulement >90°

23/03/2019

Mise à jour (plus que) majeure selon collège d’orthopédie : Partie sur les lésions de l’épaule : Ajout d’un paragraphe sur l’anatomie de la région de l’épaule luxation gléno humérale= 11% des lésions traumatiques Ajout de la définition de l’encoche de Malgaigne présence d’une laxité constitutionnelle à recherche dans l’examen clinique Elargissement antéro-postérieur est vu de de profil pour rappel La douleur limite le testing moteur Lésion nerveuse plexus brachial surtout si > 40 ans d’âge lésion vasculaire radiale = urgence thérapeutique Confirmation du type de luxation par la radio d’épaule de face et profil de Lamy Visualisation d’un trait fracturaire à chercher Ajout des deux manoeuvres à connaitre de réduction de luxation avec leur description (MILCH et KOCHER) Bloc opératoire si luxation irréductible, complications ou interne Examen clinico-radiologique POST réduction pour rechercher d’autres complications Durée d’immobilisation précisée notamment 6S chez le sujet jeune à haut risque de récidive Facteurs de risque de luxation récidivant notamment : sport à risque ou de haut niveau Ajout des signes de laxité les plus simples à rechercher Ajout du mécanisme de luxation postérieure Contexte de délirium tremens à rechercher dans les luxations postérieurs Interet du TDM d’épaule dans luxation postérieure avant et après réduction Traitement chirurgical si luxation invétérée postérieure Ajout d’un paragraphe sur les disjonctions acromio-claviculaire complet avec : anatomie / diagnostic / clinique / paraclinique / mécanismes / classifications/ complications / traitement -Ajout d’un paragraphe sur les disjonctions sterno-claviculaires Ajout d’une partie plus complète avec notamment interrogatoire dans la partie examen clinique manoeuvre de Patte / test du portillon ajoutées dans l’évaluation de l’infra épineux Belly press test / Bear hug test / Lift off test ajoutés car cités pour évaluation du sub-scapulaire Palm up test pour le Biceps Ajout d’un paragraphe sur le tableau clinique à reconnaitre concernant les troubles tendineux de l’épaule Précisions sur le traitement des atteintes tendineuses avec notamment objectifs de la kinésithérapie Parties sur les lésions du genoux LCP et plan médial capable de cicatrisation LCA / LCP / PAPI / PAPE non visibles sur des radios simples hypo-signal T2 FATSAT des LCA et LCP normalement++ "Triade malheureuse de Trillat » pour les lésions complexes PAPI LLI et LCA Lésions du LCA = 70% des lésions du genou Lésions du LCP = 5% des lésions du genou Risque de lésion du nerf fibulaire commun en cas d’entorse antéro-externe - Ajout d’un court paragraphe sur les lésions bi-croisées Ajout de la marche anormale en varus comme signe d’atteinte du PAPE Méthode de cotation du Lachman +++ Clichés du genoux en schuss recommandés +++ Ajout de l’utilité de l’IRM en aigu Principes du traitement que sont la récupération de stabilité et le fait d’éviter l’arthrose immobilisation stricte orthopédique pour laisser cicatriser les ligaments pendant 6 semaines possible Modalités du traitement opératoire des lésions ligamentaires de lésions de genoux : Traitement de toutes les lésions en un temps opératoire Repos sportif post opératoire de 3 mois si lésions bénignes voir jusqu'à 1 an pour les plus sévères Remplacement de l’artériographie par l’Angioscanner Si entorses graves avec avulsion du massif des épines antérieur et postérieur = autre indication de chir urgente Chirurgie pour les plus de 40 ans si gène persistante (HAS ++) Particularité concernant la chirurgie du LCP : difficile / après ttt orthopédique à J21 au mieux / en centre spécialisé Reprise d'appui immédiate en post geste sauf pour le LCP et/ou plans périphériques à 6S si médial ou 12S si latéral Mise à jour des complications avec ajout notamment des complications anesthésiques et post-opératoire 0.5 à 5% de SDRC post immobilisation pourcentage précisé

22/11/2015

Corrections d'erreurs

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une lésion péri-articulaire de l'épaule.
  • Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou.
  • Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville.
  • Diagnostiquer une fracture bi-malléolaire.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Luxation gléno-humérale antéro-interne sous-coracoïdienne
  • Signe de l’épaulette / coup de hache externe / abduction-rotation externe irréductible
  • Instabilité antérieure / récidives
  • Traitement orthopédique: réduction puis immobilisation coude au corps 3S
  • Fracture de la clavicule = PTx
  • Genou: statique/dynamique (distance)
  • Testing sagittal: Lachman / jerk test
  • IRM du genou à distance: hyperT2
  • Dérobement: laxité ligamentaire chronique
  • Ligamentoplastie ssi jeune + instabilité
  • Ménisque: Hydarthrose / blocage / instabilité
  • Signe de Oudard / Grinding test
  • Fissuration = hyperT1 méniscal
  • Arthroscopie: suture ou méniscectomie
  • Cheville: critères Ottowa
  • Traitement fonctionnel = protocole RICE
  • Traitement orthopédique à J7 (orthèse 3S)
  • Fracture bi-malléolaire:
  • Cl° de Duparc: inter-tuberculaire ++
  • Rechercher luxation / phlyctènes 
  • Maisonneuve: radio jambe / nerf
  • Réduction-ostéosynthèse 
  • Immobilisation botte plâtrée 3M 
  • Classification de Neer (fragments)
  • Ex. bilatéral et comparatif
  • Avant réduction / par écrit
  • N. circonflexe / tête humérale
  • Retirer les bagues
  • Kinésithérapie précoce
  • Genou = respect indolence
  • Ménisque / hanche / pouls
  • Radios du genou: cf luxation
  • Pratique sportive / profession
  • Ménisques = tester ligaments
  • Méniscectomie = économe
  • Critère d’Ottawa (3)
  • Cs de contrôle à J3-J7
  • Réduction en urgence
  • Diastasis tibio-fibulaire 
  • Education patient plâtre
  • SAT-VAT si lésion cutanée

A. LÉSIONS PÉRI-ARTICULAIRES / LIGAMENTAIRES DE L’ÉPAULE

Luxations de l’épaule

Anatomie

  • trois articulations :
    • gléno-humérale
    • acromio-claviculaire
    • sterno-claviculaire
  • deux zones de contact et glissement :
    • sous acromio deltoidiennes
    • scapulo thoracique
  • environnement tendino-musculaire
    • coiffe des rotateurs : très impliquée dans els pathologies du sujet > 5à0 ans
    • labrum
    • capsule ligamentaire

Définitions

  • = perte de contact entre la tête humérale et la glène de la scapula
  • On distingue
    • Luxations antérieures: plus de 95% des cas
    • Luxations postérieures < 5%
    • Luxations inférieures et supérieures = exceptionnelles

Luxation gléno-humérale antéro-interne (+++) (11% des traumas d'épaule)

  • Epidémiologie
    • Facteurs de risque = adulte jeune / sport ++
  • Physiopatholgie
    • Traumatisme indirect +++ : chute sur membre supérieur en abduction/rétropulsion
    • Traumatisme direct: par choc direct postéro-externe / exceptionnel
  • Classification: selon le déplacement de la tête humérale
    • luxation extra-coracoïdienne = tête en dehors
    • luxation sous-coracoïdienne +++ : les plus fréquentes
    • luxation intra-coracoïdienne = tête en dedans

Diagnostic (luxation gléno-humérale antéro-interne)

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrainhomme jeune et sportif / main dominante ++ / hyperlaxité constitutionnelle
      • Prisesheure du dernier repas / médicamenteuse (aspirine-AVK)
      • Anamnèseheure et circonstance: trauma en abduction-rétropulsion
      • Signes fonctionnels
        • Douleur intense de l’épaule
        • Impotence fonctionnelle totale
    • Signes physiques positifs (10)
      • Examen bilatéral et comparatif (à savoir)
      • Inspection
        • Attitude des traumatisés du membre supérieur 
        • Attitude vicieuse avec bras en abduction et rotation externe
        • Signe de l’épaulette = saillie de l’acromion
        • « Coup de hache externe » = déplacement interne de la tête
        • Comblement du sillon delto-pectoral
        • Elargissement antéro-postérieur de l’épaule de profil
      • Palpation
        • Vacuité de la glène / vide sous-acromial antérieur
        • Recherche de la tête sous l’apophyse coracoïde
      • Mobilisation
        • Signe de Berger = irréductibilité de l’abduction-rotation externe +++
        • La douleur limite le testing moteur
    • Bilan des lésions associées (6)
      • !! Rechercher avant réduction et consigner par écrit dans dossier (à savoir)
      • Neurologiques (surtout chez les plus de 40 ans )
        • Nerf circonflexe (10%): anesthésie du moignon externe de l’épaule (à savoir)
        • Lésion du plexus brachial: examen neuro bilatéral et comparatif du MSup.
        • Remarque: nerf circonflexe = nerf axillaire (ancien nom)
      • Osseuses
        • Fracture de l’extrêmité supérieure de l’humérus (cf OATH)
        • Encoche de Malgaigne : impaction de tete humérale contre rebord glenoidien antéro-intérieur
        • Eculement du bord antéro-inférieur de la glène
      • Cutanéessi effraction cutanée = SAT/VAT réflexe
      • Vasculairesvaisseaux axillaires: exceptionnelle mais pouls systématiques et URGENCE THERAPEUTIQUE
      • Musculo-tendineusesrupture de la coiffe des rotateurs: si > 45ans ++
      • Généralesdécompensation d’une pathologie sous-jacente
  • Examens complémentaires
    • Radiographies standards: épaule de face + profil (Lamy)
      • Rechercher des lésions osseuses associées +++
      • Confirmation du type de luxation
      • Radio de face
        • Déplacement de la tête humérale en interne / sous-coracoïdien
        • Vacuité de la glène et disparition de l’interligne articulaire
        • Présence d'un trait fracturaire du col huméral, de la glène ou tubercule majeur
      • Radio de profil
        • Déplacement de la tête humérale en avant de la glène

Evolution

  • Après traitement bien mené: favorable dans plus de 95% des cas
  • Complications
    • Lésions associées
      • En particulier, à rechercher avant toute réduction +++
      • → lésion du n. circonflexe / fracture de l’humérus / lésion a. axillaire
    • Instabilité antérieure +++
      • FdRâge < 25ans lors du premier épisode / lésion osseus associée / hyperlaxité constitutionnelle / sport à risque ou de haut niveau
      • Instabilité:
        • minime = épisode de subluxation +/- ressauts douloureux
        • majeure = luxations récidivantes pour des traumas de + en + minimes
      • Examen clinique
        • Tiroir antéro-postérieur/ laxité inférieure (manoeuvre de Neer)
        • Test actif et passif d’appréhension +++ (« test du lanceur »)
        • Signes d'hyperlaxité :
          • Score de Beighton coté de 0 à 9 / positif si > 5. parmi :
            • Mise au contact pouce / avant bras
            • Hyperextension du coude >10°
            • Hyperextension du genou >10°
            • Extension des doigts ou du 5eme seulement >90°
      • Examen para clinique
        • Radiographies ( face / profild e Lamy / de Bernageau
        • Arthroscanner +++
    • Raideur de l’épaule
      • Prévention systématique par rééducation précoce (à savoir)
      • Diagnostic différentiel: parésie par lésion du n. circonflexe
    • Récidives +++
      • Taux de récidive au cours de la vie après une 1ère luxation = 50% (!)

Traitement

  • Mise en condition
    • En pratique: aux urgences sauf si complication (hospitalisation)
    • Patient à jeun (cf AG parfois nécessaire) / information sur la réduction
    • !! NPO de retirer tout objet circulaire en distal: bracelet et bagues
  • Traitement symptomatique
    • Antalgiques: selon EVA / en général: morphine 10mg en SC
    • Myorelaxant: Valium® 10mg SC (relâchement deltoïde)
  • Traitement orthopédique
    • Réduction en urgence +++
      • Par manoeuvres externes / douce et progressive / (si impossible: au bloc)
        • MILCH : rotation externe et abduction avant de repousser la tete humérale et ramener l'axe du membreen rotation médiale
        • KOCHER : adduction puis bras en rotation latérale
        • B.O si luxation intra-coracoidienne, fracture ou irréductibilité
      • Examen clinique et radiographies avant et après réduction +++ à al recherche de nouvelles complications (à savoir)
    • Immobilisation
      • Par bandage coude au corps (Dujarier ou Mayo-clinic)
      • Durée: 3 semaines (si > 30ans) voir jusqu'à 6 semaines si jeune + ahut risque de récidive  / qqes jours si récidivant
  • Traitement chirurgical
    • Indications: luxation irréductible / fracture associée
    • Si instabilité antérieure: butée osseuse coracoïdienne
  • Rééducation / kinésithérapie (à savoir)
    • Précoce: dès la fin de l’immobilisation / active puis passive
    • Pour prévention de l’enraidissement +++
  • Mesures associées
    • Arrêt de travail / certificat médical initial descriptif (CMI)
    • Education du patient: l’informer du risque de récidive +++
  • Surveillance
    • Clinique: douleur / ex. neurologique / recherche d’une instabilité à distance
    • Paraclinique: radios de contrôle: post-réduction / à S3 (fin de l’immobilisation)

Autres luxations de l’épaule

  • Luxations postérieures (< 5% luxations d'épaule)
    • Physiopathologie: par traumatisme indirect +++
      • Crise d’épilepsie ou électrocution / délirium tremens (cf hypercontraction des m. internes)
      • → luxation souvent bilatérale: examiner l’épaule controlatérale (à savoir)
    • Mécanisme : déplacement en arrière de la glène par mouvement de rotation interne
    • Diagnostic
      • Examen clinique
        • Mécanisme lésionnel: contexte de crise comitiale / électrocution / DT
        • Inspectionatitude vicieuse en rétropulsion / adduction / rotation interne / attitude du traumatisé du membre supérieur
        • Palpationdisparition du vide sous-acromial postérieur
        • Mobilitéirréductibilité de la position en rotation interne / flexion du bras conserbée / disparition de la supination
      • Examens complémentaires
        • Radios standards épaule face + profil
          • Déplacement de la tête humérale en postérieur
          • Recherche de lésions osseuses associées
        • TDM épaule non injectée
          • Encoche de Mac-Laughlin: impaction ant-int. de la tête humérale
          • Interet avant et après réduction ( risque de récdive ?)
    • Traitement
      • Traitement orthopédique
        • Réduction en urgence par manoeuvre manuelles externes par traction en rotation externe et pression douce d'arrière en avant.
        • Immobilisation coude au corps pendant 3-4S
      • Traitement chirurgical
        • Si encoche de Mac-Laughlin > 25% de la surface
        • Si luxation invétérée
  • Luxations inférieures (< 1%)
    • Physiopathologie = trauma violent en abduction forcée (bras tiré vers le haut)
    • Clinique: « luxation erecta »
      • tête humérale déplacée le long de la scapula / abduction irréductible
      • !! Risque de lésion du plexus brachial +/- vaisseaux axillaires +++
    • Traitement = traitement orthopédique
      • Réduction en urgence sous AG au bloc +++
      • Immobilisation coude au corps pendant 3 S

Autres pathologies des zones péri-articulaires de l'épaule

Disjonction acromio-claviculaire

  • Anatomie
    • amplitude faible mais difficulté de stabilisation par différents moyens :
      • capsule et ligaments acromio-claviculaires
      • ligments coro-claviculaires
      • chape delto-trapézienne
  • Mécanisme
    • fréquente ++ / tauma indirect cchute sur épaule
  • Clinique :
    • érosion / abrasionc utanée
    • atitude traumatisé du membre supérieur
    • impotence relative du membre supérieur
    • tuméfaction ou surélévation de la partie distale claviculaire
    • douleur partie distale claviculaire
    • mobilite verticale "touche de piano"
    • mobiltié antro-postérieur
  • Classification
    • stade I : entorse sans déformation
    • stade II : touche depiano = rupture ligaments acromio-claviculaires
    • stade III : stade II  + tiroir antéro-postérieur par rupture ligaments coro-claviculaires
    • stade IV :  déformation apparait avec idem stade III + rupturede la chape delto-trapézienne en plus
  • Lésions associées
    • nerveuses: plexus brachial ++
    • lésions complexes de la ceinture scpaulaire ( polytrau+++)
  • Imagerie
    • Radios
      • face
      • profil de Lamy
      • profil axillaire
        • +/- clichés en charge et comparatif selon doute
    • Scanner si lésions associées
  • Traitement (selon demande patient et sévérité de l'atteinte)
    • Fonctionnel : immobilisation coudeau corps 5 à 10J si stade I ou II
    • Orthopédique : strapping ou Dujarrier 3 à 4S si stade II ou III
    • Chirurgical : suture / ligamentoplastie / vissage ou broches si stade III et jeune sporif ou stade IV

Disjonction sterno-claviculaire

  • Fréquence
    • rares ++
  • Mécanisme
    • trauma violent en compression sur moignon d'épaule
    • atteinte thoracique associée
  • Déplacement
    • antérieur : le plus souvent bien tolérée
    • postérieure : graves / risques vasculaires
  • Diagnostic
    • souvent tardif / scanner +++
  • Traitement
    • orthopédique +/- chirurgical si déplacemen tpostérieur ou proche des gros vaisseaux

Tendinopathie simple (« tendinite » / épaule douloureuse simple)

  • Mécanisme
    • Douleur par conflit sous-acromial (accrochage en abduction si supra-épineux ++)
      • Dégénérative chez sujet agé 
      • Traumatique chez le sujet jeune par méca en traction ++
  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • terrain : ATCD traumatique / main dominante / horaire de la douleur / mode de début
    • Inspection 
      • atrophie des fosses infra-supra-épineuses / signe de Popeye = rupture biceps
    • Evaluation des amplitudes
      • passives : raideur ?
      • actives ++
    • Recherche de conflits / accrochages
      • supra-épineux (++)
        • Point douloureux en sous-acromial externe / douleur à l’abduction (arc)
        • Manoeuvres passives (Neer) et de résistance contrariée (Jobe) positives
      • sub-scapulaire: sous-acromiale antérieure / à la rotation interne / Belly press test / Bear hug test / Lift off test
      • infra-épineux: sous-acromiale postéro-externe / à la rotation externe / manoeuvre de Patte / test du portillon / signe du clairon
      • long-biceps: gouttière inter-tubérositaire / à la flexion de l’avant-bras / Palm up test ou "Gilcreest"
    • Tableaux cliniques
      • epaule raide : algodystrophie / capsulite rétractile ?
      • épaule douloureuse : conflit simple ou calcif ou rupture de faible extension ?
      • épaule déficitaire : rupture de coiffe ?
      • épaule pseudo-paralytique : souplesse maintenue mais rupture massive de coiffe ?
      • épaule hyperalgique : tendinopathie calcifiante étio rhumato++ ?
  • Examens complémentaires
    • Echographie: retrouve un épanchement dans la gaine du tendon atteint
    • Radiographies: normal ++ / recherche calcifications tendineuses
  • Traitement
    • Rééducation +++ : kinésithérapie pour renforcement des muscles stabilisateurs / mise au repos / restauraiton de la souplesse articulaire / renforcement abaisseurs de tete humérale / physiothérapie
    • Médicamenteux: antalgiques simples / AINS +/- infiltration +/- ponction-aspiration 

Rupture / perforation de la coiffe des rotateurs  (épaule pseudo-paralytique)

  • Examen clinique
    • Terrain: patient âgé ++ (si jeune: douleur aiguë / urgence chirurgicale)
    • Signe positif: diminution des mobilités actives mais passives conservées
    • Topographie: testing des muscles de la coiffe des rotateurs
      • sus-épineux (++): abduction contrariée (manoeuvre de Jobe)
      • sous-épineux: rotation externe contrariée / test de Patte / signe du portillon / signe du clairon
      • sous-scapulaire: rotation interne contrariée (manoeuvre de Lift off) Belly / press test / Bear hug test 
      • long biceps: flexion contrariée de l’avant-bras sur le bras / Palm up test
  • Examens complémentaires
    • Radiographie épaule de face / en rotation neutre
      • Diminution de l’espace acromio-huméral = conflit sous-acromial radiologique
      • Ascension de la tête humérale (en ascension: cliché dynamique de Leclerc ++)
      • Calcifications péri-articulaires sous-acromiales (dégénératif / préalables)
      • Rupture du cintre scapulo-huméral / dégénérescence graisseuse musculaire
      • Recherche de lésions tumorales
    • En 2nde intention: arthroscanner (++) ou IRM
      • Seulement si échec du traitement médical / rééducation (en pré-chirurgical)
      • Rupture transfixiante: passage produit de contraste dans bourse sous-acromiale
  • Traitement
    • Rééducation +++ : passive puis active / renforcement musculaire / récupération d'amplitude articulaire / physiothérapie
    • Médicamenteux: antalgiques / AINS / infiltration à discuter si échec
    • Chirurgical: seulement en 2nde intention et si patient assez jeune

Bursite aiguë microcristalline (épaule hyperalgique / à hydroxyapatite)

  • Mécanisme: réaction inflammatoire secondaire à une calcification tendineuse
  • Examen clinique
    • Terrain: femme jeune dans le cadre d’une arthropathie à microcristaux d’apatite
    • Signes généraux: fièvre modérée fréquente / impotence fonctionnelle totale
    • Douleur de l’épaule: brutale / intense / insomniante (horaire inflammatoire)
    • Epaule inflammatoire: chaude et douloureuse +/- bursite palpable en antéro-externe
  • Examens paracliniques
    • Radiographies
      • Recherche une calcification: sous-acromiales ou tendon du supra-tendineux
      • Si normale: migration de la calcification → faire radio controlatérale et hanche
    • Diagnostic différentiel
      • Au moindre doute: éliminer une arthrite septique (CRP-hémocultures)
  • Traitement
    • Antalgique selon EVA (palier II à III) / AINS / immobilisation 1S
    • Infiltrations de dérivés cortisoniques en général efficaces
    • Si résistant: retrait de la calcification par ponction-aspiration radioguidée ou arthroscopie possible

Capsulite rétractile idiopathique (« épaule gelée » ou enraidie)

  • Etiologies
  • Examen clinique
    • Evolution caractéristique
      • Phase initiale (2-4M): douleur diffuse intense +/- insomniante
      • Phase intermédiaire (4-12M): régression des douleurs / raideur partielle
      • Phase finale (6-24M): « épaule gelée »: pas de douleur mais raideur totale
    • A la phase d’état
      • Diminution des mobilités actives et passives / dans toutes les directions
  • Examens complémentaries
    • !! Le diagnostic est clinique: AUCUN examen n’est nécessaire si typique
    • Arthrographie: seulement si doute: ↓ capacité articulaires et des récessus
  • Evolution
    • Résolution spontanée de règle mais évolution longue (4 à 18 mois)
    • Exceptionnellement: raideur séquellaire ou évolution prolongée
  • Traitement
    • Kinésithérapie et rééducation +++ : passive et active / douce
    • Antalgiques / AINS +/- infiltrations de corticoïdes
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés

Détail de la dernière mise à jour

Date: 30/09/2019

Ajout du score de Beighton coté de 0 à 9 / positif si > 5. parmi : Mise au contact pouce / avant bras Hyperextension du coude >10° Hyperextension du genou >10° Extension des doigts ou du 5eme seulement >90°