Item 358 - Prothèses et ostéosynthèses

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Mises à jour

14/07/2017

mise à jour complète de la partie OSTÉOSYNTHÈSES

06/02/2016

Mise en page / corrections mineures / ajout image sur temps de consolidation osseuse post fracture

Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les principales complications et les principes du suivi des prothèses articulaires et des ostéosynthèses
  • Connaître la consolidation osseuse normale et pathologique.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Classification de Tsukayama
  • Infection de prothèse = traitement médico-chirurgical
  • Suivi radiologique indispensable après ostéosynthèse
  • Infection de prothèse = ponction/chirurgie/ATB

A. PROTHESES

Généralités

  • Définition
    • Traitement chirurgical non conservateur consistant au remplacement partiel ou complet d'une articulation
  • Epidémiologie
    • PTH
      • 150 000 par an (en hausse)
      • Survie de la prothèse à 30 ans = 80 %
    • PTG
      • 80 000 par an
      • Survie de la prothèse à 10 ans = 90 %
  • Indications 
    • Arthrose primitive ou secondaire (PTH : dysplasie cotyloïdiennes ++ ; PTG : fémoro-patellaires ou fémoro-tibiale ++)
    • Fracture à risque d'ostéonécrose: personne âgée Garden 3 et 4 ++
    • Fracture complexe ou trop comminutive (impossibilité de faire une ostéosynthèse satisfaisante)
    • Tumeurs
    • Arthropathies 
      • Vasculaire : ostéonécrose aseptique ++ (patient plus jeune en général) : fémur, humérus ++
      • Inflammatoire
      • Microcristalline 

Complications

  • Infection +++ (cf. Diagnostic et prise en charge d'une infection de prothèse de hanche ou de genou (HAS 2014))
    • 1% PTH / 2% PTG
    • 2000 à 2500 cas par an
    • Grands principes de traitement
      • avis +/- PEC auprès de centre référent en infeciton ostéo-articulaire
      • ponction articulaire dans tous les cas (pré ou perop selon la classification)
      • pas d'antibio avant prélèvement sauf pronostic vital immédiat
      • traitement curatif = chirurgical
      • antibiothérapie : 2 ATB à bonne diffusion osseuse (!!! hépato et néphrotoxicité ++++ : vanco, rifa, ofloxacine → bilan hépato + rénal à répéter)
    • Classification de Tsukayama
      • infection postopératoire précoce : < 1 mois après l’intervention  ++
        • points d'appel
          • douleur qui augmente
          • trouble cicatrice : désunion, écoulement, signes inflammatoires persistants
        • paraclinique
          • CRP qui ne décroit pas
        • traitement 
          • reprise de cicatrice
          • synovectomie
          • lavage + prélèvements
          • changement des inserts (+/-)
          • antibiothérapie (prolongée)
      • infection chronique : > 1 mois après l’intervention
        • points d'appel
          • douleur intermittente d'horaire inflammatoire
          • cicatrice inflammatoire
          • épanchement d'importance variable
          • fièvre inexpliquée
        • paraclinique
          • CRP oscillante
          • scintigraphie aux polynucléaires marquée
        • traitement 
          • changement de prothèse
          • antibiothérapie
      • infection aigue hématogène dans un contexte bactériémique
        • points d'appel
          • signes inflammatoires au niveau de la prothèse
          • impotence fonctionnelle active et passive (flessum fréquent)
          • épanchement
          • hyperthermie
        • paraclinique
          • RX souvent normale
        • recherche et traitement de porte d'entrée +++,  penser à l'endocardite chirurgie si < 15 jours : lavage + synovectomie si > 15 jours : changement de prothèse antibiothérapie
        • SdG = grosse articulation (fortes décharges bactériennes)
      • infection méconnue, révélée par des prélèvements bactériologiques peropératoires positifs lors de la reprise d’une prothèse descellée considérée comme aseptique.
  • Luxation
    • 2-3% des prothèses de hanche
    • luxation à répétition 
      • dans les semaines du post-op : infection +++
      • à distance : usure
  • Usure
    • évolution normale
    • douloureuse si descellement associé ou granulome
  • Descellement
    • aseptique ou septique
    • douleurs mécaniques
    • RX: liseré périprothétique
    • rechercher infection
  • Autre
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Date: 14/07/2017

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