Item 358 - Prothèses et ostéosynthèses

• Phénomène physiologique débutant dès les premiers instants après la fracture !!
• Phase 1: inflammatoire
  • Transfert d'énergie ayant causé la fracture → rupture vasculaire centromédullaire / périoste / tissus avoisinants
  • Formation d'un hématome avec réaction inflammatoire locale 
    • Vasodilation locale / extravasation de plasma 
    • Colonisation par des monocytes qui se transforment en macrophages 
      • Résorbent débris osseux 
    • Cellules mésenchymateuses pluripotentes migrant dans la zone 
      • Capacité angiogène et ostéogène ++
      • Formation trame protéique 
    • → formation d'un tissu de granulation 
• Phase 2 : prolifération 
  • Dès J2 / pendant 3 semaines 
  • Cellules mésenchymateuses prolifèrent puis se transforment en chondroblaste :
    • Fabrication d'un cal fibro-cartilagineux = cal mou
    • Ossification progressive à partir de la 4ème semaine
  • En parallèle, ostéoblastes fabriquent cal périosté au niveau du périoste par ossification intramembranaire 
• Phase 3 : remodelage 
  • Cal cartilagineux puis osseux de + en + stable 
  • Contraintes en compression favorisent l'ossification 
  • Cal radiologiquement visible à partir de J30 
  • Peut durer 18 à 24M
• Facteurs limitant la consolidation 
  • Liés au patient :
    • Âge
    • Tabac
    • Troubles métaboliques / DT 
    • Anti-inflammatoires 
  • Lié à la fracture :
    • Traumatisme à haute énergie 
    • Trait oblique favorisant les cisaillements (=/= trait transversal permettant la mise en compression)
    • Fracture ouverte (perte de l'hématome / risque infectieux)
  • Lié au TTT :
    • Mauvaise immobilisation 
    • Ecart inter-fragmentaire imporant / incarcération de tissu mou

Pseudarthrose aseptique

• Définition : absence de consolidation au-delà de 2 fois le délai normal de cicatrisation sans infection du foyer de fracture
  • > 6M pour le membre inférieur 
  • > 3M pour le membre supérieur 
• Clinique : Douleur osseuse (à l'appui ++) / mobilité du foyer de fracture
• 2 sortes :
  
  • pseudarthrose atrophique
    • = absence de cal osseux
    • consécutif à un défaut de vascularisation
    • radio : pas de cal osseux / trait de fracture visible
  • pseudarthrose hypertrophique
    • = absence d'ossification du cal en son centre / impossibilité de fusion des cals osseux 
    • élargissement des extrémités osseuses par appositions périostées 
    • due à une mobilité du foyer due à une ostéosynthèse instable
    • radio : cal en "patte d'éléphant"
• Traitement : 
  • TTT étiologique / facteurs limitant la consolidation (cf. supra)
  • Injection de moelle osseuse autologue dans le foyer de pseudarthrose 
  • En cas d'échec, TTT chirurgical : modification ostéosynthèse +/- apport tissu osseux par autogreffe 

Pseudarthrose septique

• Définition : absence de consolidation par infection du foyer de fracture
  
• 2 contextes favorables : pose de matériel / fracture ouverte
  
• Fistulisation : signe très spécifique mais peu sensible de la pseudarthrose septique
• Les signes classiques d'infection peuvent être absents
• Traitement médico-chirurgical :
  • Excision du foyer infectieux
  • Antibiothérapie probabiliste puis adaptée
  • Changement ostéosynthèse
  • Reconstruction osseuse

Cal vicieux

• Définition : consolidation osseuse dans une mauvaise position
• Peut survenir dans les 3 plans de l'espace :
  • Trouble d'angulation 
  • Trouble de rotation 
  • Raccourcissement 
• Toujours rechercher un défaut de traitement ou un déplacement secondaire
• Mieux toléré au membre supérieur qu'au membre inférieur
• À la radio : trait de fracture remplacé par le cal 
• Douloureux +++ / risque de boiterie au membre inf / risque d'arthrose prématurée
• Traitement chirurgical : ostéotomie de réaxation (si mal toléré)