Item 358 - Prothèses et ostéosynthèses

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Mises à jour

14/07/2017

mise à jour complète de la partie OSTÉOSYNTHÈSES

06/02/2016

Mise en page / corrections mineures / ajout image sur temps de consolidation osseuse post fracture

Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les principales complications et les principes du suivi des prothèses articulaires et des ostéosynthèses
  • Connaître la consolidation osseuse normale et pathologique.
Recommandations
Mots-clés A savoir

 

  • Infection de prothèse = traitement médico-chirurgical
  • Suivi radiologique indispensable après ostéosynthèse
  • Infection de prothèse = ponction/chirurgie/ATB

A. CONSOLIDATION OSSEUSE

Normale

  • Phénomène physiologique débutant dès les premiers instants après la fracture !!
  • Phase 1: inflammatoire
    • Transfert d'énergie ayant causé la fracture → rupture vasculaire centromédullaire / périoste / tissus avoisinants
    • Formation d'un hématome avec réaction inflammatoire locale 
      • Vasodilation locale / extravasation de plasma 
      • Colonisation par des monocytes qui se transforment en macrophages 
        • Résorbent débris osseux 
      • Cellules mésenchymateuses pluripotentes migrant dans la zone 
        • Capacité angiogène et ostéogène ++
        • Formation trame protéique 
      • → formation d'un tissu de granulation 
  • Phase 2 : prolifération 
    • Dès J2 / pendant 3 semaines 
    • Cellules mésenchymateuses prolifèrent puis se transforment en chondroblaste :
      • Fabrication d'un cal fibro-cartilagineux = cal mou
      • Ossification progressive à partir de la 4ème semaine
    • En parallèle, ostéoblastes fabriquent cal périosté au niveau du périoste par ossification intramembranaire 
  • Phase 3 : remodelage 
    • Cal cartilagineux puis osseux de + en + stable 
    • Contraintes en compression favorisent l'ossification 
    • Cal radiologiquement visible à partir de J30 
    • Peut durer 18 à 24M
  • Facteurs limitant la consolidation 
    • Liés au patient :
      • Âge
      • Tabac
      • Troubles métaboliques / DT 
      • Anti-inflammatoires 
    • Lié à la fracture :
      • Traumatisme à haute énergie 
      • Trait oblique favorisant les cisaillements (=/= trait transversal permettant la mise en compression)
      • Fracture ouverte (perte de l'hématome / risque infectieux)
    • Lié au TTT :
      • Mauvaise immobilisation 
      • Ecart inter-fragmentaire imporant / incarcération de tissu mou



Pathologique

Pseudarthrose aseptique

  • Définition : absence de consolidation au-delà de 2 fois le délai normal de cicatrisation sans infection du foyer de fracture
    • > 6M pour le membre inférieur 
    • > 3M pour le membre supérieur 
  • Clinique : Douleur osseuse (à l'appui ++) / mobilité du foyer de fracture
  • 2 sortes :
    • pseudarthrose atrophique
      • = absence de cal osseux
      • consécutif à un défaut de vascularisation
      • radio : pas de cal osseux / trait de fracture visible
    • pseudarthrose hypertrophique
      • = absence d'ossification du cal en son centre / impossibilité de fusion des cals osseux 
      • élargissement des extrémités osseuses par appositions périostées 
      • due à une mobilité du foyer due à une ostéosynthèse instable
      • radio : cal en "patte d'éléphant"
  • Traitement : 
    • TTT étiologique / facteurs limitant la consolidation (cf. supra)
    • Injection de moelle osseuse autologue dans le foyer de pseudarthrose 
    • En cas d'échec, TTT chirurgical : modification ostéosynthèse +/- apport tissu osseux par autogreffe 

Pseudarthrose septique

  • Définition : absence de consolidation par infection du foyer de fracture
  • 2 contextes favorables : pose de matériel / fracture ouverte
  • Fistulisation : signe très spécifique mais peu sensible de la pseudarthrose septique
  • Les signes classiques d'infection peuvent être absents
  • Traitement médico-chirurgical :
    • Excision du foyer infectieux
    • Antibiothérapie probabiliste puis adaptée
    • Changement ostéosynthèse
    • Reconstruction osseuse

Cal vicieux

  • Définition : consolidation osseuse dans une mauvaise position
  • Peut survenir dans les 3 plans de l'espace :
    • Trouble d'angulation 
    • Trouble de rotation 
    • Raccourcissement 
  • Toujours rechercher un défaut de traitement ou un déplacement secondaire
  • Mieux toléré au membre supérieur qu'au membre inférieur
  • À la radio : trait de fracture remplacé par le cal 
  • Douloureux +++ / risque de boiterie au membre inf / risque d'arthrose prématurée
  • Traitement chirurgical : ostéotomie de réaxation (si mal toléré)
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Date: 14/07/2017

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