Item 359.2 - Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé - Extrémité inférieure du radius.
Dernière mise à jour le 24/03/2019 par David Sulman
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24/03/2019

- Rappel de l’atteinte articulaire pour les fractures à haute énergie du sujet jeune - Deuxieme localisation la plus fréquente de fracture ostéoporotique après le rachis - Prédomine chez l'homme avant 40 ans puis chez la femme - métaphyse zone la plus fragile de l'os radial - Ajout d’un paragraphe sur l’anatomie radiologique de l’articulation du poignet - Ajout des 3 fractures articulaires dites simples selon le référentiel - Poignet oedematié de manière constante dans les fractures radiales - Recherche d’une impotence fonctionnelle totale - Nerf médian est généralement atteint par deux mécanismes ( par mouvement antérieur fracturaire ou hématome dans canal carpien) - Recherche d’une luxation radio-ulnaire associée++ - Ajout d’une partie sur les lésions ligamentaires possibles et à rechercher - Ajout des facteurs de gravité rapporté par le référentiel - greffe osseuse ou substitut osseux parfois en plus du traitement chirurgical - Ajout d’un paragraphe sur les objectifs du traitement de la fracture - Avec ajout notamment des critères radiologiques à satisfaire - Traction forte + inclinaison ulnaire et flexion palmaire si déplacement postérieur - Traction forte + extension dorsale si déplacement antérieure - Si besoin de protéger les lésions ligamentaire radio-ulnaires distales indication du BABP - Interet de la manchette simple : limite risque de déplacement secondaire et permet cicatrisation ligamentaire - embrochage per cutané est limité par l’ostéoporose sous jacente - plaque vis : permet d'accéder au foyer fracturaire / meilleure stabilité+++ / laissée en place si bien tolérée notamment chez le sujet âgé - Précisions sur le fixateur externe : pas utilisé seul / risque de SDRC / ablation à J30 ou J45 - Traitement orthopédique : Indiqué seul (pas d’ostéosynthèse) seulement pour les fractures non déplacées ou stables après réduction - complications présentes dans 20 à 30% des fractures - les complications cutanées sont rares - Ajout du syndrome des loges qui manquait dans les complications - vitamine C 1,5 mois dès le jour de la fracture citée comme moyen de prévention efficace dans le collège

16/07/2017

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une fracture de l'extrémité inférieure du radius.
Recommandations
  • Aucune
Mots-clés A savoir
  • Poutteau-Colles / Gérard-Marchand
  • Main-botte radiale /dos de fourchette
  • Paresthésies / extension du pouce
  • Délai de consolidation = 6S 
  • Pseudarthrose / cals vicieux / NAD
  • Réduction-ostéosynthèse: broches
  • Immobilisation BABP/manchette 6S
  • Bilan de chute / ostéoporose 
  • Surveillance (RTx): S1-S2-S3-S6
  • Ex. bilatéral et comparatif
  • Lésions associées (6)
  • AVK / SAT / main dominante
  • Retrait immédiat des bagues 
  • Rééducation / kinésithérapie
  • Education patient sous plâtre
  • 1 traumatisme = rechercher d'autres traumatismes

Généralités

Définition

  • Fractures métaphyso-épiphysaires de l’extrémité inférieure du radius / métaphyse zone la plus fragile de l'os radial
  • Il s’agit du type de fracture le plus fréquent +++ devant les FESF 
  • Deuxieme loca la plus frequente des # ostéoporotiques après le rachis
  • Prédomine chez l'homme avant 40 ans puis chez la femme

Physiopathologie

  • Traumatisme à basse énergie +++
    • Terrain typique = F > 60ans / ostéoporose / sur simple chute de sa hauteur
    • Fracture par compression-extension = chute en avant
      • Déplacement postérieur de l’épiphyse radiale = bascule postérieure
      • Ascension de l’épiphyse vers fragment proximal
      • Tassement externe = horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
    • Fracture par compression-flexion = chute en arrière (ou en flexion)
      • Déplacement antérieur de l’épiphyse radiale = bascule antérieure
      • Ascension et tassement externe (idem fracture en extension)
  • Traumatisme à haute énergie
    • Terrain = sujet jeune (25-35ans) / traumatisme violent (chute élevée / polytrauma)
    • Fracture comminutive +/- éclatement métaphyso-épiphysaire
    • Atteinte articulaire

Anatomie radiologique

  • radio de face
    • glène radiale = inclinaison normale de 25°
    • index radio-ulnaire normal de - 2 mm (ulna pus courte que radius)
    • angle bi-styloidien normal de 15° environ
  • radio de profil
    • glène radiale antéversée de 10 à 12°

Classification

  • Fractures à déplacement postérieur (95%)
    • Fractures sus-articulaires (2/3)
      • de Pouteau-Colles = trait de fracture transversal / métaphysaire / simple
      • de Gérard-Marchand = arrachement associé de la styloïde ulnaire
    • Fractures articulaires (1/3)
      • Simple = trait de fracture oblique sur cunéus externe du radius / marginale postérieure / marginale antéiruere
      • Complexe = plusieurs refends articulaires (ex: fracture marginale en T) / toujours une atteinte métaphysaire
  • Fractures à déplacement antérieur (5%)
    • Fractures sus-articulaires
      • de Goyrand-Smith = trait de fracture transversal simple
    • Fractures articulaires
      • Fracture de Leteneur, fractures comminutives (= éclatement de l’os)

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd  (DT++) / !! main dominante / profession / autonomie (à savoir/ statut mental
    • Prises: médicamenteuses (AVK-aspirine) / heure du dernier repas
    • Anamnèse: heure / circonstances de la chute (malaise ou mécanique)/ mécanisme du traumatisme
    • Signes fonctionnels
      • Douleurs vives du poignet (postéro-externe si postérieure)
      • Impotence fonctionnelle totale du poignet
      • Craquement audible lors du traumatisme
  • Examen physique
    • !! Examen bilatéral et comparatif (à savoir)
    • Prise des constantes
      • PA-FC / FR-SpO2 / température / Dextro / Glasgow
    • Signes positifs de fracture
      • Poignet oedematié de manière constante typiquement soutenu par main controlatérale
      • Impotence fonctionnelle totale
      • Si fracture à déplacement postérieur (PC ou GM)
        • De profil: aspect typique en « dos de fourchette »
        • De face: aspect typique en « main botte radiale »
          • translation externe de la main (« en baïonette »)
          • saillie interne de la styloïde ulnaire
      • Si fracture à déplacement antérieur (GS)
        • Déformation de la face postérieure en « ventre de fourchette »
        • Mais aussi présence de la main-botte radiale avec saillie styloïde ++
      • Palpation
        • Douleur à la palpation de la styloïde radiale (ascensionée)
        • Signe de Laugier = horizontalisation de la ligne bistyloidienne
    • Recherche de lésions associées +++ (6à savoir ())
      • Cutanées: recherche contusion / ecchymose / ouverture (!! SAT/VAT)
      • Vasculaires: palpation des pouls (plaie de l’a. radiale exceptionnelle)
      • Nerveusestesting du n. médian: sensibilité de l’index et opposition du pouce / atteinte par mouvement antérieur fracturaire ou hématome dans canal carpien
      • Tendineuses: atteinte long extenseur du pouce: vérifier l’extension du pouce
      • Osseusesfracture ulnaire associée / os du carpe (scaphoïde et semi-lunaire) / luxation radio-ulnaire distale
      • Ligamentaires : lésions radio-carpienne / scapho-lunaire (diastasis++)
      • Générales : décompensation de tare / état de conscience / constantes
  • Au décours: bilan de chute (à savoir) (cf Troubles de la marche et de l'équilibre)
    • Etiologie: notamment rechercher une hypotension orthostatique +++
    • Facteurs de risque: FdR intrinsèques et extrinsèques de chute (iatrogénie ++)
    • Risque de récidive: évaluation de la marche / tests prédictif (up&go / tinetti, etc)
    • Evaluation de l’autonomie (gériatrique): nutrition / cognition / dépression, etc

Examens complémentaires

  • Radiographies du poignet face + profil (+/- de 3/4 si fracture articulaire)
    • Si fracture de Pouteau-Colles (bascule postérieure simple)
      • Radio de face 
        • Trait de fracture
          • Extra-articulaire / métaphysaire / simple / transversal
        • Déplacement
          • Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
          • Tassement (translation) externe et ascension de l’épiphyse radiale
          • Index radio-ulnaire inférieur (ulna – radius) nul ou positif (N = -2mm)
        • Signes négatifs +++
          • styloïde normal : oui/non
          • os du carpe norma : oui/non
      • Radio de profil
        • Trait de fracture  
          • Linéaire / oblique en bas et en avant
          • Comminution corticale postérieure
          • Absence de refend articulaire
        • Déplacement
          • Bascule postérieure de l’épiphyse radiale
          • Horizontalisation de la glène radiale
          • Engrènement postérieur (diaphyse pénètre dans épiphyse)
          • Rq : la glène est naturellement antéversé
    • Si fracture de Goyrand-Smith (basculte antérieure simple)
      • Radio de face
        • Bascule antérieure de l’épiphyse radiale
        • Tassement antéro-externe de l’épiphyse radiale
        • index radio ulnaire nulle
      • Radio de profil
        • Trait de fracture oblique en haut et en avant
        • Comminution corticale antérieure sans engrenement donc instabilité
        • Exagération de la bascule antérieure de la styloïde radiale
    • Dans tous les cas, rechercher des lésions associées
      • Déminéralisation diffuse ostéoporotique +++
      • Autres: signes d’arthrose, fracture associée…
  • En 2nde intention = TDM du poignet
    • Seulement pour fractures articulaires ou complexes
    • Etude fine de la fracture et recherche de lésions associées
  • Pour évaluation du retentissement
    • NFS-P / glycémie / iono-urée-créatinine
    • Autre selon terrain: GDS si IRespC, etc
  • Pour bilan pré-opératoire
    • Bilan pré-tranfusionnel: Groupe-Rh-RAI
    • Consultation anesthésie / TP-TCA +/- ECG-RTx
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Date: 24/03/2019

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