Item 359.2 - Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé - Extrémité inférieure du radius.

Dernière mise à jour le 24/03/2019 par David Sulman

Fiche à jour

Définition

• Fractures métaphyso-épiphysaires de l’extrémité inférieure du radius / métaphyse zone la plus fragile de l'os radial
• Il s’agit du type de fracture le plus fréquent +++ devant les FESF 
• Deuxieme loca la plus frequente des # ostéoporotiques après le rachis
• Prédomine chez l'homme avant 40 ans puis chez la femme

Physiopathologie

• Traumatisme à basse énergie +++
  • Terrain typique = F > 60ans / ostéoporose / sur simple chute de sa hauteur
  • Fracture par compression-extension = chute en avant
    • Déplacement postérieur de l’épiphyse radiale = bascule postérieure
    • Ascension de l’épiphyse vers fragment proximal
    • Tassement externe = horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
  • Fracture par compression-flexion = chute en arrière (ou en flexion)
    • Déplacement antérieur de l’épiphyse radiale = bascule antérieure
    • Ascension et tassement externe (idem fracture en extension)
• Traumatisme à haute énergie
  • Terrain = sujet jeune (25-35ans) / traumatisme violent (chute élevée / polytrauma)
  • Fracture comminutive +/- éclatement métaphyso-épiphysaire
  • Atteinte articulaire

Anatomie radiologique

• radio de face
  • glène radiale = inclinaison normale de 25°
  • index radio-ulnaire normal de - 2 mm (ulna pus courte que radius)
  • angle bi-styloidien normal de 15° environ
• radio de profil
  • glène radiale antéversée de 10 à 12°

Classification

• Fractures à déplacement postérieur (95%)
  • Fractures sus-articulaires (2/3)
    • de Pouteau-Colles = trait de fracture transversal / métaphysaire / simple
    • de Gérard-Marchand = arrachement associé de la styloïde ulnaire
  • Fractures articulaires (1/3)
    • Simple = trait de fracture oblique sur cunéus externe du radius / marginale postérieure / marginale antéiruere
    • Complexe = plusieurs refends articulaires (ex: fracture marginale en T) / toujours une atteinte métaphysaire
• Fractures à déplacement antérieur (5%)
  • Fractures sus-articulaires
    • de Goyrand-Smith = trait de fracture transversal simple
  • Fractures articulaires
    • Fracture de Leteneur, fractures comminutives (= éclatement de l’os)

Examen clinique

• Interrogatoire
  • Terrain: atcd  (DT++) / !! main dominante / profession / autonomie (à savoir) / statut mental
  • Prises: médicamenteuses (AVK-aspirine) / heure du dernier repas
  • Anamnèse: heure / circonstances de la chute (malaise ou mécanique)/ mécanisme du traumatisme
  • Signes fonctionnels
    • Douleurs vives du poignet (postéro-externe si postérieure)
    • Impotence fonctionnelle totale du poignet
    • Craquement audible lors du traumatisme
• Examen physique
  • !! Examen bilatéral et comparatif (à savoir)
  • Prise des constantes
    • PA-FC / FR-SpO2 / température / Dextro / Glasgow
  • Signes positifs de fracture
    • Poignet oedematié de manière constante typiquement soutenu par main controlatérale
    • Impotence fonctionnelle totale
    • Si fracture à déplacement postérieur (PC ou GM)
      • De profil: aspect typique en « dos de fourchette »
      • De face: aspect typique en « main botte radiale »
        • translation externe de la main (« en baïonette »)
        • saillie interne de la styloïde ulnaire
    • Si fracture à déplacement antérieur (GS)
      • Déformation de la face postérieure en « ventre de fourchette »
      • Mais aussi présence de la main-botte radiale avec saillie styloïde ++
    • Palpation
      • Douleur à la palpation de la styloïde radiale (ascensionée)
      • Signe de Laugier = horizontalisation de la ligne bistyloidienne
  • Recherche de lésions associées +++ (6à savoir ())
    • Cutanées: recherche contusion / ecchymose / ouverture (!! SAT/VAT)
    • Vasculaires: palpation des pouls (plaie de l’a. radiale exceptionnelle)
    • Nerveuses: testing du n. médian: sensibilité de l’index et opposition du pouce / atteinte par mouvement antérieur fracturaire ou hématome dans canal carpien
    • Tendineuses: atteinte long extenseur du pouce: vérifier l’extension du pouce
    • Osseuses: fracture ulnaire associée / os du carpe (scaphoïde et semi-lunaire) / luxation radio-ulnaire distale
    • Ligamentaires : lésions radio-carpienne / scapho-lunaire (diastasis++)
    • Générales : décompensation de tare / état de conscience / constantes
• Au décours: bilan de chute (à savoir) (cf Troubles de la marche et de l'équilibre)
  • Etiologie: notamment rechercher une hypotension orthostatique +++
  • Facteurs de risque: FdR intrinsèques et extrinsèques de chute (iatrogénie ++)
  • Risque de récidive: évaluation de la marche / tests prédictif (up&go / tinetti, etc)
  • Evaluation de l’autonomie (gériatrique): nutrition / cognition / dépression, etc

Examens complémentaires

• Radiographies du poignet face + profil (+/- de 3/4 si fracture articulaire)
  • Si fracture de Pouteau-Colles (bascule postérieure simple)
    • Radio de face 
      • Trait de fracture
        • Extra-articulaire / métaphysaire / simple / transversal
      • Déplacement
        • Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
        • Tassement (translation) externe et ascension de l’épiphyse radiale
        • Index radio-ulnaire inférieur (ulna – radius) nul ou positif (N = -2mm)
      • Signes négatifs +++
        • styloïde normal : oui/non
        • os du carpe norma : oui/non
    • Radio de profil
      • Trait de fracture  
        
        • Linéaire / oblique en bas et en avant
        • Comminution corticale postérieure
        • Absence de refend articulaire
      • Déplacement
        • Bascule postérieure de l’épiphyse radiale
        • Horizontalisation de la glène radiale
        • Engrènement postérieur (diaphyse pénètre dans épiphyse)
        • Rq : la glène est naturellement antéversé
  • Si fracture de Goyrand-Smith (basculte antérieure simple)
    • Radio de face
      • Bascule antérieure de l’épiphyse radiale
      • Tassement antéro-externe de l’épiphyse radiale
      • index radio ulnaire nulle
    • Radio de profil
      • Trait de fracture oblique en haut et en avant
      • Comminution corticale antérieure sans engrenement donc instabilité
      • Exagération de la bascule antérieure de la styloïde radiale
  • Dans tous les cas, rechercher des lésions associées
    • Déminéralisation diffuse ostéoporotique +++
    • Autres: signes d’arthrose, fracture associée…
• En 2nde intention = TDM du poignet
  • Seulement pour fractures articulaires ou complexes
  • Etude fine de la fracture et recherche de lésions associées
• Pour évaluation du retentissement
  • NFS-P / glycémie / iono-urée-créatinine
  • Autre selon terrain: GDS si IRespC, etc
• Pour bilan pré-opératoire
  • Bilan pré-tranfusionnel: Groupe-Rh-RAI
  • Consultation anesthésie / TP-TCA +/- ECG-RTx