Item 359.2 - Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé - Extrémité inférieure du radius.
Dernière mise à jour le 24/03/2019 par David Sulman
Fiche à jour
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définition
- Fractures métaphyso-épiphysaires de l’extrémité inférieure du radius / métaphyse zone la plus fragile de l'os radial
- Il s’agit du type de fracture le plus fréquent +++ devant les FESF
- Deuxieme loca la plus frequente des # ostéoporotiques après le rachis
- Prédomine chez l'homme avant 40 ans puis chez la femme
Physiopathologie
- Traumatisme à basse énergie +++
- Terrain typique = F > 60ans / ostéoporose / sur simple chute de sa hauteur
- Fracture par compression-extension = chute en avant
- Déplacement postérieur de l’épiphyse radiale = bascule postérieure
- Ascension de l’épiphyse vers fragment proximal
- Tassement externe = horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
- Fracture par compression-flexion = chute en arrière (ou en flexion)
- Déplacement antérieur de l’épiphyse radiale = bascule antérieure
- Ascension et tassement externe (idem fracture en extension)
- Traumatisme à haute énergie
- Terrain = sujet jeune (25-35ans) / traumatisme violent (chute élevée / polytrauma)
- Fracture comminutive +/- éclatement métaphyso-épiphysaire
- Atteinte articulaire
Anatomie radiologique
- radio de face
- glène radiale = inclinaison normale de 25°
- index radio-ulnaire normal de - 2 mm (ulna pus courte que radius)
- angle bi-styloidien normal de 15° environ
- radio de profil
- glène radiale antéversée de 10 à 12°
Classification
- Fractures à déplacement postérieur (95%)
- Fractures sus-articulaires (2/3)
- de Pouteau-Colles = trait de fracture transversal / métaphysaire / simple
- de Gérard-Marchand = arrachement associé de la styloïde ulnaire
- Fractures articulaires (1/3)
- Simple = trait de fracture oblique sur cunéus externe du radius / marginale postérieure / marginale antéiruere
- Complexe = plusieurs refends articulaires (ex: fracture marginale en T) / toujours une atteinte métaphysaire
- Fractures sus-articulaires (2/3)
- Fractures à déplacement antérieur (5%)
- Fractures sus-articulaires
- de Goyrand-Smith = trait de fracture transversal simple
- Fractures articulaires
- Fracture de Leteneur, fractures comminutives (= éclatement de l’os)
- Fractures sus-articulaires
Diagnostic
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain: atcd (DT++) / !! main dominante / profession / autonomie (à savoir) / statut mental
- Prises: médicamenteuses (AVK-aspirine) / heure du dernier repas
- Anamnèse: heure / circonstances de la chute (malaise ou mécanique)/ mécanisme du traumatisme
- Signes fonctionnels
- Douleurs vives du poignet (postéro-externe si postérieure)
- Impotence fonctionnelle totale du poignet
- Craquement audible lors du traumatisme
- Examen physique
- !! Examen bilatéral et comparatif (à savoir)
- Prise des constantes
- PA-FC / FR-SpO2 / température / Dextro / Glasgow
- Signes positifs de fracture
- Poignet oedematié de manière constante typiquement soutenu par main controlatérale
- Impotence fonctionnelle totale
- Si fracture à déplacement postérieur (PC ou GM)
- De profil: aspect typique en « dos de fourchette »
- De face: aspect typique en « main botte radiale »
- translation externe de la main (« en baïonette »)
- saillie interne de la styloïde ulnaire
- Si fracture à déplacement antérieur (GS)
- Déformation de la face postérieure en « ventre de fourchette »
- Mais aussi présence de la main-botte radiale avec saillie styloïde ++
- Palpation
- Douleur à la palpation de la styloïde radiale (ascensionée)
- Signe de Laugier = horizontalisation de la ligne bistyloidienne
- Recherche de lésions associées +++ (6à savoir ())
- Cutanées: recherche contusion / ecchymose / ouverture (!! SAT/VAT)
- Vasculaires: palpation des pouls (plaie de l’a. radiale exceptionnelle)
- Nerveuses: testing du n. médian: sensibilité de l’index et opposition du pouce / atteinte par mouvement antérieur fracturaire ou hématome dans canal carpien
- Tendineuses: atteinte long extenseur du pouce: vérifier l’extension du pouce
- Osseuses: fracture ulnaire associée / os du carpe (scaphoïde et semi-lunaire) / luxation radio-ulnaire distale
- Ligamentaires : lésions radio-carpienne / scapho-lunaire (diastasis++)
- Générales : décompensation de tare / état de conscience / constantes
- Au décours: bilan de chute (à savoir) (cf Troubles de la marche et de l'équilibre)
- Etiologie: notamment rechercher une hypotension orthostatique +++
- Facteurs de risque: FdR intrinsèques et extrinsèques de chute (iatrogénie ++)
- Risque de récidive: évaluation de la marche / tests prédictif (up&go / tinetti, etc)
- Evaluation de l’autonomie (gériatrique): nutrition / cognition / dépression, etc
Examens complémentaires
- Radiographies du poignet face + profil (+/- de 3/4 si fracture articulaire)
- Si fracture de Pouteau-Colles (bascule postérieure simple)
- Radio de face
- Trait de fracture
- Extra-articulaire / métaphysaire / simple / transversal
- Déplacement
- Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
- Tassement (translation) externe et ascension de l’épiphyse radiale
- Index radio-ulnaire inférieur (ulna – radius) nul ou positif (N = -2mm)
- Signes négatifs +++
- styloïde normal : oui/non
- os du carpe norma : oui/non
- Trait de fracture
- Radio de profil
- Trait de fracture
- Linéaire / oblique en bas et en avant
- Comminution corticale postérieure
- Absence de refend articulaire
- Déplacement
- Bascule postérieure de l’épiphyse radiale
- Horizontalisation de la glène radiale
- Engrènement postérieur (diaphyse pénètre dans épiphyse)
- Rq : la glène est naturellement antéversé
- Trait de fracture
- Radio de face
- Si fracture de Goyrand-Smith (basculte antérieure simple)
- Radio de face
- Bascule antérieure de l’épiphyse radiale
- Tassement antéro-externe de l’épiphyse radiale
- index radio ulnaire nulle
- Radio de profil
- Trait de fracture oblique en haut et en avant
- Comminution corticale antérieure sans engrenement donc instabilité
- Exagération de la bascule antérieure de la styloïde radiale
- Radio de face
- Dans tous les cas, rechercher des lésions associées
- Déminéralisation diffuse ostéoporotique +++
- Autres: signes d’arthrose, fracture associée…
- Si fracture de Pouteau-Colles (bascule postérieure simple)
- En 2nde intention = TDM du poignet
- Seulement pour fractures articulaires ou complexes
- Etude fine de la fracture et recherche de lésions associées
- Pour évaluation du retentissement
- NFS-P / glycémie / iono-urée-créatinine
- Autre selon terrain: GDS si IRespC, etc
- Pour bilan pré-opératoire
- Bilan pré-tranfusionnel: Groupe-Rh-RAI
- Consultation anesthésie / TP-TCA +/- ECG-RTx
Contenus liés
Détail de la dernière mise à jour
- Rappel de l’atteinte articulaire pour les fractures à haute énergie du sujet jeune - Deuxieme localisation la plus fréquente de fracture ostéoporotique après le rachis - Prédomine chez l'homme avant 40 ans puis chez la femme - métaphyse zone la plus fragile de l'os radial - Ajout d’un paragraphe sur l’anatomie radiologique de l’articulation du poignet - Ajout des 3 fractures articulaires dites simples selon le référentiel - Poignet oedematié de manière constante dans les fractures radiales - Recherche d’une impotence fonctionnelle totale - Nerf médian est généralement atteint par deux mécanismes ( par mouvement antérieur fracturaire ou hématome dans canal carpien) - Recherche d’une luxation radio-ulnaire associée++ - Ajout d’une partie sur les lésions ligamentaires possibles et à rechercher - Ajout des facteurs de gravité rapporté par le référentiel - greffe osseuse ou substitut osseux parfois en plus du traitement chirurgical - Ajout d’un paragraphe sur les objectifs du traitement de la fracture - Avec ajout notamment des critères radiologiques à satisfaire - Traction forte + inclinaison ulnaire et flexion palmaire si déplacement postérieur - Traction forte + extension dorsale si déplacement antérieure - Si besoin de protéger les lésions ligamentaire radio-ulnaires distales indication du BABP - Interet de la manchette simple : limite risque de déplacement secondaire et permet cicatrisation ligamentaire - embrochage per cutané est limité par l’ostéoporose sous jacente - plaque vis : permet d'accéder au foyer fracturaire / meilleure stabilité+++ / laissée en place si bien tolérée notamment chez le sujet âgé - Précisions sur le fixateur externe : pas utilisé seul / risque de SDRC / ablation à J30 ou J45 - Traitement orthopédique : Indiqué seul (pas d’ostéosynthèse) seulement pour les fractures non déplacées ou stables après réduction - complications présentes dans 20 à 30% des fractures - les complications cutanées sont rares - Ajout du syndrome des loges qui manquait dans les complications - vitamine C 1,5 mois dès le jour de la fracture citée comme moyen de prévention efficace dans le collège