Item 360 - Fractures chez l'enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques.
Dernière mise à jour le 15/09/2018 par Alexandre NAVIDI

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Mises à jour

15/09/2018

Mise à jour majeure : - ajout d'un paragraphe : biomécanique des os en croissance - ajout d'un paragraphe : poussée de croissance post-fracturaire - ajout d'un paragraphe : diagnostic de fracture - précisions concernant la classification des fractures épiphysaires - précisions sur les examens complémentaires en cas de fracture épiphysaire - précisions sur les fractures métaphysaires (motte de beurre) et ajout des fractures de l'humérus et du quart inférieur des deux os de l'avant-bras - précisions sur la fracture en bois-vert / déformation plastique - détails sur le syndrome de silverman - mise à jour des délais de consolidations en pédiatrie - mise à jour des fractures de la palettes humérale (définition / anatomie / physiopathologie) - détails sur la classification de Lagrange et Rigault - précisions sur la clinique des fractures de la palette humérale et sur les examens complémentaires - ajout d'une partie sur les généralités des fractures de cheville

22/09/2017

MAJ de la forme

16/04/2017

Corrections de coquilles ; Mise en page ; Ajout vérification du nerf interosseux antérieur si fracture de la palette humérale

02/03/2016

MAJ de la fiche ajout d'une partie sur les fractures de cheville

06/02/2016

Corrections mineures / mise en page

Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître le diagnostic, les complications et les principes du traitement des fractures de l'enfant.
  • Connaître les caractères spécifiques et les complications des fractures du coude et de la cheville de l'enfant et de l'adolescent.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Classification de Salter et Harris : # épiphysaire
  • Épiphysiodèse post-traumatique
  • Métaphysaire = en motte de beurre
  • Diaphysaire = bois vert ou plastique
  • Monteggia = # ulna isolée + luxation tête radiale
  • Fracture supra-condylienne de l’EIH
  • Classification de Lagrange et Rigault : # coude
  • Nerf médian / a. brachiale (pouls)
  • Réduction puis immobilisation
  • # de Mac-Farland = # malléole interne
  • # de Tillaux = trait de # vertical de l'épiphyse tibiale inférieure externe
  • Ex. bilatéral et comparatif
  • Radio de contrôle à + 6M
  • Prise de la température (OM)
  • Autorisation parentale écrite
  • Lésions associées
  • Informer les parents / noter
  • Contrôle pré/post-réduction
  • Plâtre : éducation des parents
  • Pas de kiné / pas d’HBPM

A. PARTICULARITÉS DES FRACTURES CHEZ L’ENFANT

Types de fractures spécifiques de l’enfant

Biomécanique des os en croissance

  • Croissance des os longs → cartilages de croissance avec équilibre entre les zones de croissance
  • Croissance en longueur = cartilage de croissance / largeur = périoste
  • Corticale chez l’enfant = élastique et plastique
  • Remodelage osseux post-fracturaire :
    • tolérance d’un décalage +/-  angulation du foyer de fracture → élargissement des indications de ttt ortho chez l’enfant
  • Appositions périostées au niveau des zones de contraintes et résorptions au niveau des zones non sollicitées 
    • → déplacement du cal vers l’axe mécanique de l’os
  • Accélération de la croissance des cartilages de conjugaison au niveau des zones de contrainte
  • Facteurs influençant le remodelage :
    • Age
    • segment osseux considéré
    • siège de la fracture (proche d’un cartilage de conjugaison ++)
  • Si cal vicieux rotatoire → définitif
  • Cartilage de croissance les plus actifs : « près du genou, loin du coude » (idem infection ostéoarticulaire de l’enfant)
  • Terminologie : Diaphyse (corps) / épiphyse (extrémité) / métaphyse (entre les 2)
  • NB : Circonstance particulière de fracture : maladie de Lobstein
    • = fracture diaphysaire (+++) / caractère familial / sclérotique bleue / trauma minime
    • !! NPC avec maltraitance (mais évoquer maltraitance +++ à savoir)

Poussée de croissance post-fracturaire

  • = stimulation post-fracture de la croissance dans les 2 premières années suivant le trauma
  • inaperçue le plus souvent (car hypervascularisation qui stimule la croissance)
  • Hyperhémie locorégionale, favorisée par un ttt agressif (ostéosynthèse à foyer ouvert)

Diagnostic de fracture

  • Clinique :
    • Caractéristiques de l’enfant : âge / ATCD ortho / côté dominant / SAT-VAT
    • Circonstances du trauma : mécanisme / Cx (sport, accident) / Fdr de maltraitance
    • Examen physique :
      • Evaluer douleur
      • Attitude antalgique / impotence fonctionnelle
      • Déformation osseuse
      • Signes locaux : œdème / ecchymose / douleur palpation
      • Complications immédiates : ouverture cutanée / anomalie vasculonerveuse

Fractures épiphysaires (décollements épiphysaires) (20%)

  • = fracture au niveau du cartilage de croissance
  • Classification de Salter et Harris
    • de la moins grave à la plus grave (selon risque d'épiphysiodèse)
    Type I
    • Décollement épiphysaire pur
    • Pas de trait de fracture +++ (!! radio normale)
    • Pronostic excellent → traitement orthopédique

    Type II

    • Décollement épiphysaire partiel
    • Trait de fracture métaphysaire = extra-articulaire
    • Pronostic bon → traitement orthopédique
    Type III
    • Décollement épiphysaire partiel
    • Trait de fracture trans-épiphysaire = articulaire
    • Pronostic bon si réduction parfaite → traitement chirurgical
    Type IV
    • Pas de décollement épiphysaire
    • Trait de fracture trans-métaphyso-épiphysaire
    • Pronostic réservé → traitement chirurgical
    Type V
    • Compression du cartilage de croissance
    • Pas de trait de fracture à la radiographie +++
    • Pronostic grave / diagnostic rétrospectif +++ (radio à 6M)
  • Remarque : impossible de différencier 1 de 5 en urgence / c'est le temps avec la croissance qui fera le diagnostic ...
  • Radios standards
    • Clichés orthogonaux F+P centrés sur zone douloureuse
    • Pas de cliché controlat systématique en pédiatrie
    • Signes indirects de # :
      • refoulement des liserés graisseux peri-articulaires (en faveur d’un épanchement : coude/cheville +++)
      • → on voit une ligne noire convexe normalement absente
  • Imagerie complémentaire si besoin :
    • → TDM ou IRM si :
      • Dplct d’un fragment épiphysaire
      • # sur épiphyse peu ou pas ossifiée enfant en bas âge ++
      • Localisation diagnostic difficile
  • Complication = épiphysiodèse post-traumatique +++
    • = blocage de la croissance par pont osseux entre méta et épiphyse
    • Epipysiodèse périphérique: trouble statique avec déviation angulaire
    • Epiphysiodèse centrale: inégalité de longueur des membres
  • CAT → radiographie à 6 mois pour dépistage indispensable (à savoir)

Fractures métaphysaires (beurre / humérus / 1/4 inf des 2 os de l'avant bras)

  • Fractures en motte de beurre (la plus fréquente)
    • Définition
      • Fracture-tassement par impaction de la diaphyse dans la métaphyse
      • (car métaphyse moins résistante que la diaphyse pendant la croissance)
    • Diagnostic
      • Clinique
        • Palpation d’un bourrelet osseux / extrémité inférieure du radius ++
      • Radiologique
        • Image condensée en regard d’une soufflure de la corticale
        • Travées osseuses métaphysaires en « bouées circonférentielles »
    • Évolution et traitement
      • Pronostic excellent : fracture stable / cartilage de croissance respecté
      • Traitement orthopédique seulement : manchette ou botte plâtrée pendant 3 semaines
  • Fracture de l’humérus
    • Métaphysaire proximale ++ → proche du cartilage de conjugaison le + actif → remodelage +++ (tolère une angulation importante)
    • Donc TOUJOURS ttt ortho = coude au corps 6 semaines
  • Fracture du ¼ inférieur des 2 os de l’avant-bras
    • Proche des cartilages de croissance très actifs → remodelage +++
    • Ttt ortho en 1ère intention : réduction du foyer de # sous contrôle scopique + plâtre BABP 6 semaines si angulations non tolérables

Fractures diaphysaires (bois vert / plastique / sous-périostée)

  • Fractures en bois vert (apanage des # de l'enfant)
    • Définition
      • 2 os de l'avant-bras surtout +++ / clavicule
      • Par contrainte en hyperflexion
      • Côté opposé au point de pression : # de la corticale avec rupture périostée associée (partie convexe)
      • Côté de la pression : pas de rupture corticale (partie concave) (périoste solide chez l’enfant)
    • Évolution et traitement
      • Traitement orthopédique seulement : réduction puis immobilisation
      • Bon pronostic / Complication : déplacement secondaire
  • Déformation plastique
    • Définition
      • Incurvation irréversible sans fracture ni rupture périostée
      • Contrainte en compression
      • Irréversible / post-traumatique / localisation = ulna +++
    • Évolution et traitement
      • < 12 ans : correction spontanée sans réduction avec la croissance
      • > 12 ans : réduction et traitement orthopédique
    • !! Remarque : fracture de Monteggia
      • = luxation de la tête radiale associée à une fracture de l’ulna
      • À rechercher systématiquement devant toute fracture isolée de l’ulna.
  • Fractures sous-périostées (en cheveu)
    • Fracture de l’os mais le périoste est intact
    • Tibia ++ / trauma faible énergie en torsion du membre
    • À évoquer devant une boiterie chez un enfant entre 1 et 3 ans
    • Trait de fracture peu visible en aigu : refaire radio à J15« cheveu diaphysaire »

Cas particuliers

  • Syndrome de Silverman
    • =  fractures multiples d’âges différents + cals osseux / arrachements métaphysaires / décollements périostés
    • Certaines # alertent car incohérentes avec l’âge de l’enfant :
      • Avant-bras < 1A
      • Clavicule < 2A
      • Humérus (spiroïde) < 3A
    • → évoquer l’hypothèse d’une maltraitance +++ : Rx squelette entier + FO
  • Fractures pathologiques (sur lésion kystique / lytique...)
    • Fractures sur tumeur osseuse : ostéosarcome / Ewing / méta de neuro-néphroblastome
    • Fracture sur kyste : kyste osseux essentiel / kyste anévrismal
    • Fracture sur pathologie acquise : rachitisme / ostéoporose sur immobilisation
    • Fracture sur pathologie congénitale : ostéogenèse imparfaite...

Spécificités de prise en charge des fractures pédiatriques

Spécificités diagnostiques

  • Examen du carnet de santé (courbe de croissance +++)
  • Schéma daté et signé devant toute lésion associée (neuro/vasculaire) (à savoir)
  • Si pas de trait de fracture radio : prise de la température ⇒ recherche ostéomyélite

Spécificités évolutives

  • Consolidation constante et rapide de toutes les fractures
    • Cartilages de croissance les plus fertiles« proche des genoux, loin des coudes »
  • Remodelage physiologique : réduction progressive et spontanée des cals vicieux
  • Syndrome de loge fréquent (!! fendre le plâtre devant toute suspicion : cf Surveillance d'un malade sous plâtre, diagnostiquer une complication.)
  • Pas de complications thrombo-emboliques chez l’enfant pré-pubère (donc pas d’HBPM)
  • Si fracture épiphysaire : radio de contrôle à 6 mois pour rechercher une épiphysiodèse

Spécificités thérapeutiques

  • Autorisation parentale écrite avant tout traitement (à savoir)
  • Toujours préférer un traitement orthopédique à un traitement chirurgical lorsque c’est possible
  • !! Ostéosynthèse par plaque ou clou formellement CI avant la fin de la croissance (à savoir)
  • Éducation et feuille de surveillance à donner aux parents pour plâtre (à savoir)
  • Kinésithérapie inutile (voire nuisible : risque d’enraidissement) ⇒ auto-rééducation ++
  • Pas d’HBPM (puisque pas de complications thrombo-emboliques)
  • Radiographie de contrôle à J8 systématique pour rechercher un déplacement secondaire
  • Délais de consolidation
    • Epiphyse + métaphyse = 45J
    • Diaphyse = 3M
    • NB : motte de beurre : 3-4S
    • Pour mémoire en orthopédie de manière général :
      • 6S pour MS / 3M pour MI
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Date: 15/09/2018

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