Item 361 - Surveillance d'un malade sous plâtre, diagnostiquer une complication.

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Mises à jour

06/02/2016

Mise en page / ajout contenu syndrome de loges / ajout tableau orientation diagnostique en fonction des symptômes sous platre

Résumé

Objectifs CNCI
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Recommandations
  • Aucune
Mots-clés A savoir
  • Position de fonction
  • Ne pas / il faut / si = CAT 
  • Ex. général / plâtre / extrémités 
  • Motricité / circulation / neuro 
  • Syndrome de loge / aponévrotomie
  • Escarre / compression nerveuse
  • Retirer les bagues
  • Fiche écrite d’information
  • Contrôle dans les 48h
  • Prise de la température
  • Kinésithérapie précoce
  • Fendre le plâtre / ablation

Généralités et confection d'un plâtre

Généralités

  • But = maintenir sans danger articulation/segment de squelette jusqu'a consolidation des lésions
  • Immobilisation réalisée:
    • Directement avec +/- réducation par manoeuvre externe, sans ouvrir le foyer de fracture = TTT orthopédique 
    • En complément d'un TTT chirugical avec ostéosynthèse à foyer ouvert puis plâtre
  • 2 grands types:
    • Plâtre circulaire entourant tous le membre
    • Gouttière plâtrée postérieure (GPP) entourant seulement la moitié postérieure du membre 
  • Composition plâtre: historiquement plâtre de Paris / actuellement résines ++

Confection 

  • Un plâtre est un acte médical
    • Requiert souvent la paticipation d'un auxiliaire médical ou d'un étudiant
    • → engage la responsabilité du praticien ++
  • Préparation du membre
    • Sur membre propre et sec
    • Protéger les plaies et cicatrices par compresses stériles
    • PAS de pansement circulaire sous un plâtre !!
    • !! retirer bijoux et bagues (à savoir)
  • Réalisation du plâtre
    • Application d'un jersey tubulaire sans plis sur la peau
    • Rembourrage par du coton tardé ou ouate synthétique en protégeant:
      • Zones saillantes : épicondyles, olécrane, styloïde ulnaire, tête fibulaire, TTA, malléoles
      • Zones vascularisés/innervées ++ : pli du coude (a.humérale et n.médian), gouttière épitrochléenne (n.ulnaire), face ant. poignet (n.médian), creux poplité (n.fibulaire commun)
    • Application bandes plâtrées sans tension ni plis 
    • Si plâtre circulaire réalisé juste après traumatisme → création d'une fente jusqu'au jersey (permet expansion de l'oedème post-traumatique) 
  • Vérification immédiate après confection:
    • Vérification extrémités plâtre: PAS trop coupantes et n'appuient PAS sur la peau → éverser les bords (NE PAS les recouper)
    • Vérification plâtre pas trop serré: mobilité / sensibilité / cicultation des extrémités
    • Vérification longueur plâtre: ni trop long (gêner flexion MCP), ni trop court (source de souffrance cutanée)
    • Contrôle radiographique F + P → espace clair trop important entre membre et plâtre = trop lâche !!
    • Si retouches → se limiter aux extrémités / renforcement de l'épaisseur du plâtre → si immobilisation PAS correct = plâtre doit être refait
  • Solidité définitive du plâtre = PAS avant 36 à 48h ; qlqs h pour immobilisation en résine

Immobilisation du membre

  • Immobilisation fracture : immobiliser articulations sus- et sous-jacentes
  • Immobilisation articulation: immobiliser os sus- et sous-jacentes
  • Toujours laisser libres doigts et orteils ++ (permet leur mobilité)
  • Maintenir membre en position de fonction ++ 
    • Membre supérieur: coude à 90° de flexion, pro-supination intermédiaire, poignet en extension neutre, pouce en opposition
    • Membre inférieur: genou à 10° de flexion, cheville à 90°, lutter contre varus avant-pied

Différents types de plâtres

  • Au membre supérieur
    • Thoraco-brachial : appuie sur thorax, bras et avant-bras / immobilise épaule et humérus
    • Branchio-anté-brachio-palmaire : bras, coude et avant-bras / immobilse coude
    • Plâtre pendant : fracture diaphyse humérale ++ / poids du plâtre aligne les os et maintient la réduction
    • Anté-brachio-palmaire : avant-bras et poignet / libère les MCP
  • Au membre inférieur
    • Pelvi-dorso-pédieux : appuie sur le pevis et membre inférieur / immobilise hanche 
    • Cruro-pédieux : cuisse, genou et cheville
    • Cruro-sus-malléolaire : appuie sur patella / s'arrête au-dessus de la cheville
    • Botte : appuie sur TTA, malléoles / immobilise cheville / "botte de marche" = appui autorisé
    • Plâtre de Sarmiento : fracture dipahyse tibiale / immobilisation du seul os fracturé / mobilisation articulation sus- et sous-jacente précoce / risque de déplacement ++
  • Au rachis
    • Plâtre de Boehler = corset : appuie sur sternum, sacrum et épines illiaques postéro-sup / immobilise rachis dorsal et lombaire 
    • Minerve : idem corset + appuie menton, front et occiput / immobilise rachis dorsal, lombaire et cervical

 

 

Surveillance

Education du patient = 1ère étape de la surveillance

  • Information: orale et écrite / remettre une fiche écrite (à savoir)
  • NE PAS: 
    • Gratter / mouiller / s’appuyer (aide au béquillage ++) / cogner le plâtre
    • Introduire de saleté, sable, poudre dans l'immobilisation
    • Vernir le plâtre (macération ++)
    • Retirer le rembourrage
    • Casser ou couper les bords du plâtre sans demander à un médecin
    • Mettre de vêtements roulés à la racine du membre pouvant faire garrot
    • Conduire un véhicule avec un plâtre !!
    • Enlever le plâtre par lui-même → immobilisation jusqu'à consolidation complète ++
  • IL FAUT: 
    • Surélever le membre
      • Membre supérieur : maintien par une écharpe de façon à ce que le poignet soit plus haut que le coude ++
      • Membre inférieur : talon reposant sur une chaise la journée / surélever les pieds du lit la nuit
    • Mobiliser les articulations sus- et sous-jacentes (doigts et orteils ++)
    • Contractions isométriques (membre inférieur ++)
    • Glacer sur une grande longueur le plâtre
  • SI: douleur / oedème / paresthésie / cyanose / membre froid / fièvre / écoulement / odeur , etc. → consulter un médecin rapidement pour éventuelle ablation du plâtre !!
  • TTT anticoagulant quotidien préventif pour tout patient pubère avec plâtre du membre inférieur ou corset ++

Fréquence de la surveillance

  • Contôle systématique dans les 48h (à savoir)
  • Puis régulier à J8 / J21 / J45 puis tous les mois jusqu’au retrait du plâtre

Clinique

  • Examen général
    • Douleur +++ / état général
    • Température / pouls / FC
  • Examen du plâtre
    • Aspect / odeur / écoulement (aspect)
    • Fissure / zone de faiblesse / mobilité
  • Examen des extrémités
    • Motricité: tester la mobilité des doigts/orteils
    • Cyanose / oedème (obstacle au retour veineux)
    • Pâleur / froideur (insuffisance arterielle /ischémie)
    • Examen neuro: hypoesthésie / paresthésie / dyesthésie

Paraclinique

  • Radiographie face + profil
    • Après la pose puis J2, J8, J21, J45 puis tous les mois jusqu’au retrait
  • Si HBPM: numération plaquettaire
    • NFS-P: 2x/S jusquu’à J21 puis ~ 1x/S jusqu’au retrait
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Date: 06/02/2016

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