Item 362 - Exposition accidentelle aux liquides biologiques : conduite à tenir.
Dernière mise à jour le 22/12/2019 par David Sulman
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Mises à jour

22/12/2019

Mise à jour selon Pilly : - AES = Dans 50% des cas : non respects des précautions standards) - 0.3% en cas de non prise d'ARV par celui contaminé sinon quasi nul - Nettoyage à l’eau courante et au savon - Si atteinte muqueuse: rinçage abondant au sérum φ pendant 5 minutes au moins - CMI descriptif à rédiger en précisant risque de séroconversion jsutifiant le suivi à 3 mois - pas d'intéret si > 48 heures du TPE - le patient est libre de refuser après information éclairée - Ténofovir + emtricitabine + rilpivirine (choix préférentiel) Sinon en adaptant selon les ARV pris par le patient source - Pas de traitement post exposition si CV indétectable en cas d'exposition sexuelle ( correction de la fiche++) - Pas de TPE si statut inconnu et groupe a risque mais cas de fellation réceptive sans éjaculation cité explicitement dans le référentiel

24/03/2018

MAJ mineure Pilly 2018 : sérologie VIH à 6 s puis 3M que le patient ai pris ou non le TPE

13/01/2018

MAJ majeure selon Pilly 2018 : VHB (AES risque transmission 40%) / Modifications soins immédiats post AES / Modifications modalités TPE / Tableau d'indications du TPE / Tableau indications TTT post exposition VHB / Modification expositions sexuelles (tableau suivie biologique et modification risques infection du VIH)

20/07/2017

Modif minime code couleur

10/05/2017

MAJ surveillance biologique

29/01/2016

Amélioration de la mise en page

27/11/2015

24/11/2015 : mise à neuf de la fiche (pilly 2016 + ajout du paragraphe sur exposition aux secrétions sexuelles)

Résumé

Objectifs CNCI
  • Décrire la prise en charge immédiate d'une personne victime d'une exposition sexuelle ou d'une exposition accidentelle au sang
  • Connaître la conduite à tenir et les principes du suivi face à un accident exposant aux risques de transmission du VIH, du VHB et du VHC.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • VIH (0.3%) VHC (3%) VHB (40%)
  • Prévention = précautions universelles
  • Lavage eau/savon ; antisepsie Dakin
  • Bilan source/exposé: VIH-VHC-VHB
  • Interrogatoire de la source / préARV
  • Trithérapie ARV / < 48h / 4S / suivi
  • Ig anti-VHB + vaccination / 48h-M1
  • VHC: surveillance +/- traitement par IFN
  • Surveillance
  • Exposition sexuelle = idem AES ++
  • Contacter le médecin référent
  • Information du patient source
  • Déclaration en AT sous 24h
  • Port du préservatif / éduP IST
  • Vaccination VHB obligatoire

A. ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG

Généralités

Définition d’un AES

  • Contact (professionnel ++ ou non professionnel) avec du sang ou un liquide biologique
  • lors d’une piqûre / coupure ou sur une plaie cutanée / une muqueuse

Risque de transmission

  • "règle des 3"  pour une exposition percutanée avec sang contaminé
  • VIH = 0.3% en l'absence d'ARV quasi nul autrement ; VHC = 3% ; VHB = 30% (40% selon pilly 2018)

Epidémiologie

  • Nombres d’AES par an pour 100 sujets exposés:
  • 30 si infirmier / 60 si médecin / 1000 si chirurgien (!)

Prévention des AES = respect des précautions stantards (Dans 50% des cas : non respects des précautions standards)

 

  • Lavage des mains avec SHA systématique
  • Port de gants (et changer) / de lunettes si projection
  • Piquant/tranchant: conteneur / ne pas recapuchoner
  • Traitement des surfaces souillées (asepsie) / lingerie à changer
  • Education et information du personnel
  • Matériel : homologué NF
  • Au bloc: port de 2 paires de gants / lunettes / bavette
  • Procédure de prise en charge des AES affichée +++
  • Vaccination anti-VHB des professionels de santé (à savoir)

Conduite à tenir devant tout AES (7)

Soins immédiats

  • Ne pas faire saigner ++
    • augmente le risque de contamination par effraction capillaire
  • Nettoyage à l’eau courante et au savon / rinçage
    • Pas au SHA (Cf QCM fréquent)
  • Antisepsie ( ≥ 5min)
    • Javel 2.5%
    • ou Dakin®
    • ou à défaut Alcool à 70°, polyvidone iodée
  • Si muqueuse: rinçage abondant au sérum φ pendant 5 minutes au moins

Contacter le médecin référent AES (à savoir)

  • Evaluation du risque infectieux: type d’exposition / charge virale..
  • Déclaration obligatoire
    • Déclaration de l'AES en AT dans les 48 heures + rédaction d'un CMI descriptif en précisant risque de séroconversion jsutifiant le suivi à 3 mois
    • Déclaration de l'AES à la medecine du travail (NPC avec déclaration d'AT)
    • Déclaration de la réalisation chez la personne exposée de sérologies attestant l'Ø d'infection au moment de l'accident et dans les 7J suivant l'accident

Interrogatoire du patient source (par référent)

  • Rechercher des facteurs de risque d’IST (sexe/toxico)
  • Rechercher un statut sérologique déjà connu
  • Information pour les sérologies (consentement non indispensable !)

Bilan sérologique rapide du sujet source (hors refus) + sujet exposé

  • Sujet source:
    • Sérologies VIH ELISA combiné ± CV ARN, génotypage si + 
    • Sérologie VHC ± PCR ARN si +
    • Ag HBs si non vacciné puis ADN VHB si +
  • Sujet exposé: sérologies VIH / VHC / VHB : Ac anti-HBs si inconnu ± Ag HBs si non immunisé
  • !! NPO bilan pré-ARV: hCG / NFS-P / iono-créatinine / BHC

Prophylaxie selon le risque (cf infra)

  • VIH : mise en route d'un TPE +++ (!! le patient est libre de refuser après information éclairée)
    • Préalable
      • Avertir médecin référent VIH (évaluation du risque infectieux)
      • En urgence dans les 48h (au mieux dans les 4h) / pas d'intéret si > 48 heures
      • Bilan pré thérapeutique : NFS / BHC / créatinine
    • Modalités :
      • Trithérapie : 2INTI + 1IP/r pour durée initiale = 48h
        • Ténofovir + emtricitabine + rilpivirine (choix préférentiel)
        • Sinon en adaptant selon les ARV pris par le patient source
      • Patient revu par médecin référent à 48h : décision de poursuite ou non pour durée totale de 28J
        • NB 1 : Si CV indétectable du patient source : arret du TPE
        • NB 2 : si femme en âge de procréer : contraception pdt 4M
      • Indications selon Pilly 2018

Inidication TPE apres AES selon Pilly2018

  • VHB: sérothérapie et/ou rappel-vaccination
    • Indication selon pilly 2018 :

VHB AES pilly 2018

  • Modalités :
    • Ig spécifiques anti VHB (sérothérapie) : 1 dose IM sous 72h (délivrance hospitalière
    • Vaccination VHB à M0, M1 et M6
  • VHC: il n'existe pas de prophylaxie à ce jour / surveillance ± TTT antiviral si PCR ARN VHC positive

Education +++

  • Rapports protégés : contraception mécanique juqu'à confirmation sérologique (d'autant plus que le ttt ARV diminue l'efficacité de la POP) et exclusion du don de sang pendant 3M (à savoir)
  • Contrôler les sérologies VIH (Ag p24) +/- VHC-VHB à M1 / M3 / M6
  • Information sur la TPE : bénéfice-risque / surveillance / effets indésirables / échec rare mais possible

Surveillance

  • Bilan pré-thérapeutique : répété à J15 et J30 (tolérance)
  • Observance
  • Biologie 
    • VIH : si TPE réalisé ou non : sérologie à S6 et M3
    • VHC : Transaminases et PCR VHC à S6 / sérologie VHC à M3
    • VHB si non vacciné : Transaminases et sérologie VHB à M3
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Date: 22/12/2019

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