Item 37 - Stérilité du couple : conduite de la première consultation.
Dernière mise à jour le 17/07/2019 par Vincent CAYZAC
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17/07/2019

Mise à jour avec le collège d'urologie : Généralités : - données épidémiologiques - définitions Etiologies : - définition de l’azoospermie (notion de 3 mois d’intervalle) - anomalies du pH/viscosité… - rajout de quelques données sur le spermogramme Diagnostic : bilan d’infertilité : - indications de bilan - interrogatoire (traitements +++) - examen clinique - rajout d’un paragraphe sur les grades de varicocèle - rajout des classifications de Kruger/OMS/David - refonte du paragraphe sur la paraclinique de 2e intention chez l’homme +++, microdélétion du KY...

10/04/2017

Corrections de coquilles ; Mise en page ; Corrections des normes du spermogramme ; Correction tableau de mots-clés

27/09/2016

27/09/2016 : - définition OMS de l'infertilité = absence de grossesse après au moins 12 mois... - modification dosage en cas d'anomalie du test de la courbe de température - modification bilan hormonal de deuxième intention chez la femme - ajout hystérosonographie dans bilan deuxième intention - ajout mesures de prévention préconception - test post-coïtal chez le couple non systématique

26/01/2016

Ajout d'un tableau étiologies

26/01/2016

MAJ complète selon collège urologie Modification de la définition de l’infertilité Détails des étiologies d’infertilité ajout des valeurs normales de spermogramme

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter la démarche médicale et les examens complémentaires de première intention nécessaires au diagnostic et à la recherche étiologique.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Oligo-asthéno-tératospermie / azoo.
  • Âge / ovulation (2) / obstruction (2)
  • Facteurs généraux / temps / rapports
  • Interrogatoire F(2) / H(2) / couple(2)
  • Ex. : général / gynéco-uro / endocrino
  • FSH-LH + œstradiol J3 / courbe T.
  • Écho pelvienne J3 / hystéro-salpingo.
  • Spermogramme / test post-coïtal J12
  • 2nde : cœlio (bleu) ou hystéroscopie
  • Infertilité ssi rapports ≥ 12 mois
  • Sérologies + bilan IST en préT
  • Normes du spermogramme
  • Score d'Insler (col/glaire)

Généralités

Définitions

  • Stérilité : incapacité pour un couple d'obtenir un enfant (irréversible)
  • Infertilité : perte de la capacité de procréer (aptitude) / réversible !
    • infertilité primaire si le couple n’a jamais conçu ; secondaire sinon
  • Infécondité : incapacité d'un couple sexuellement actif sans contraception à obtenir une grossesse en 12 mois (résultat)

Épidémiologie

  • Prévalence : couples infertiles = 15% (60 000 nouveaux cas/an) / couples stériles = 4% / Cs pour 1 couple sur 5
  • Délai moyen de conception si rapports réguliers = 4 mois (1 chance sur 4 à chaque cycle)
  • 90% des couples désirant une grossesse l'auront dans les 18 à 24 mois (donc attente +++)

Physiologie

  • !! Les causes de l’infertilité sont :
    • mixtes dans 40% des cas
    • masculines strictes dans 20% des cas
    • inexpliquées dans 10% des cas
  • Toute anomalie d’une des étapes peut conduire à une infertilité +++
    • H = spermatogenèse dans les testicules puis maturation dans les voies génitales
    • F = maturation folliculaire dans ovaires puis ovulation dans la trompe
    • Éjaculation : les spermatozoïdes passent le col (rôle de la glaire cervicale ++)
    • Puis fécondation entre ovocyte et spermatozoïde dans l’ampoulle tubaire
    • Puis migration de l’œuf et nidation dans l’endomètre de l’utérus vers J7

Étiologies

Causes masculines (20%)

  • Anomalies du sperme recueuilli après 2-5 jours d'abstinence sexuelle (selon l'OMS 2010) :
    • Hypospermie : volume de l’éjaculat < 1,5 mL
    • Hyperspermie : volume de l'éjaculat > 6 mL
    • Oligospermie : nombre de spermatozoïdes < 15 M/mL ou <39 M/éjaculat
    • Asthénospermie : spermatozoïdes mobiles < 32%
    • Tératospermie : spermatozoïdes normaux < 4% (selon Kruger) ou < 24% (selon David modifiée)
    • Nécrospermie : > 42% de formes mortes
    • Leucospermie : > 1 M/mL
    • Autres : anomalies du pH, de la viscosité
    • Causes : cryptorchidie, varicocèle, infectieux, génétique, idiopathique
  • Azoospermie : absence totale de spermatozoïdes sur 2 examens succesifs à 3 mois d'intervalle
    • Peut être sécrétoire :
      • Hypogonadisme centrale : FSH effondrée (Kallmann-de Morsier, tumeurs hypophysaires)
      • Hypogonadisme périphérique : FSH augmentée (= origine testiculaire : cryptorchidie, Klinefelter)
    • Ou excrétoire (FSH normale = obstacle) :
      • Agénésie bilatérale des canaux déférents (mucoviscidose ++)
      • Obstruction bilatérale de l'épididyme ou des canaux déférents (cause infectieuse +++, post-chirurgie inguinale ou scrotale)
  • Facteurs de risques généraux
    • Âge élevé / tabagisme / alcoolisme / drogue / toxique (plomb ++)

Causes féminines

  • Âge +++
    • Diminution physiologique de la réserve ovarienne
    • Fertilité maximale < 25 ans ; diminue dès 26-30 ans ; presque nulle > 45 ans
  • Poids ++
    • IMC > 30 divise par 4 les chances d'avoir une grossesse
    • IMC trop bas diminue la fertilité et entraîne des troubles du cycle
  • Tabac ++
    • Effet dose-dépendant
    • Augmente le délai moyen de conception
    • Augmente les complications obstétricales (ASP, GEU, RCIU, HRP, MFIU)
  • Causes endocriniennes : troubles de l’ovulation
    • Hyperprolactinémie / SOPK / aménorrhées hypothalamiques, etc.
  • Causes gynécologiques : obstruction mécanique
    • Obstruction tubaire bilatérale : salpingite ++
    • Endométriose / malformation utérine / sténose du col...

Causes liées au couple

  • Temps +++ : cf délai moyen de 4 mois très variable : se donner le temps ! (≥ 12 mois)
  • Fréquence des rapports : probabilité de concevoir = 15% si 1x/S et 70% si 1x/J

Infertilité idiopathique

  • Pas de cause retrouvée dans 10% des cas après un bilan étiologique
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 17/07/2019

Mise à jour avec le collège d'urologie : Généralités : - données épidémiologiques - définitions Etiologies : - définition de l’azoospermie (notion de 3 mois d’intervalle) - anomalies du pH/viscosité… - rajout de quelques données sur le spermogramme Diagnostic : bilan d’infertilité : - indications de bilan - interrogatoire (traitements +++) - examen clinique - rajout d’un paragraphe sur les grades de varicocèle - rajout des classifications de Kruger/OMS/David - refonte du paragraphe sur la paraclinique de 2e intention chez l’homme +++, microdélétion du KY...