Item 37 - Stérilité du couple : conduite de la première consultation.

Dernière mise à jour le 17/07/2019 par Vincent CAYZAC

Fiche à jour

Définitions

• Stérilité : incapacité pour un couple d'obtenir un enfant (irréversible)
• Infertilité : perte de la capacité de procréer (aptitude) / réversible !
  • infertilité primaire si le couple n’a jamais conçu ; secondaire sinon
• Infécondité : incapacité d'un couple sexuellement actif sans contraception à obtenir une grossesse en 12 mois (résultat)

Épidémiologie

• Prévalence : couples infertiles = 15% (60 000 nouveaux cas/an) / couples stériles = 4% / Cs pour 1 couple sur 5
• Délai moyen de conception si rapports réguliers = 4 mois (1 chance sur 4 à chaque cycle)
• 90% des couples désirant une grossesse l'auront dans les 18 à 24 mois (donc attente +++)

Physiologie

• !! Les causes de l’infertilité sont :
  • mixtes dans 40% des cas
  • masculines strictes dans 20% des cas
  • inexpliquées dans 10% des cas
• Toute anomalie d’une des étapes peut conduire à une infertilité +++
  • H = spermatogenèse dans les testicules puis maturation dans les voies génitales
  • F = maturation folliculaire dans ovaires puis ovulation dans la trompe
  • Éjaculation : les spermatozoïdes passent le col (rôle de la glaire cervicale ++)
  • Puis fécondation entre ovocyte et spermatozoïde dans l’ampoulle tubaire
  • Puis migration de l’œuf et nidation dans l’endomètre de l’utérus vers J7

Causes masculines (20%)

• Anomalies du sperme recueuilli après 2-5 jours d'abstinence sexuelle (selon l'OMS 2010) :
  
  • Hypospermie : volume de l’éjaculat < 1,5 mL
  • Hyperspermie : volume de l'éjaculat > 6 mL
  • Oligospermie : nombre de spermatozoïdes < 15 M/mL ou <39 M/éjaculat
  • Asthénospermie : spermatozoïdes mobiles < 32%
  • Tératospermie : spermatozoïdes normaux < 4% (selon Kruger) ou < 24% (selon David modifiée)
  • Nécrospermie : > 42% de formes mortes
  • Leucospermie : > 1 M/mL
  • Autres : anomalies du pH, de la viscosité
  • Causes : cryptorchidie, varicocèle, infectieux, génétique, idiopathique
• Azoospermie : absence totale de spermatozoïdes sur 2 examens succesifs à 3 mois d'intervalle
  • Peut être sécrétoire :
    • Hypogonadisme centrale : FSH effondrée (Kallmann-de Morsier, tumeurs hypophysaires)
    • Hypogonadisme périphérique : FSH augmentée (= origine testiculaire : cryptorchidie, Klinefelter)
  • Ou excrétoire (FSH normale = obstacle) :
    • Agénésie bilatérale des canaux déférents (mucoviscidose ++)
    • Obstruction bilatérale de l'épididyme ou des canaux déférents (cause infectieuse +++, post-chirurgie inguinale ou scrotale)
• Facteurs de risques généraux
  • Âge élevé / tabagisme / alcoolisme / drogue / toxique (plomb ++)

Causes féminines

• Âge +++
  • Diminution physiologique de la réserve ovarienne
  • Fertilité maximale < 25 ans ; diminue dès 26-30 ans ; presque nulle > 45 ans
• Poids ++
  • IMC > 30 divise par 4 les chances d'avoir une grossesse
  • IMC trop bas diminue la fertilité et entraîne des troubles du cycle
• Tabac ++
  • Effet dose-dépendant
  • Augmente le délai moyen de conception
  • Augmente les complications obstétricales (ASP, GEU, RCIU, HRP, MFIU)
• Causes endocriniennes : troubles de l’ovulation
  • Hyperprolactinémie / SOPK / aménorrhées hypothalamiques, etc.
• Causes gynécologiques : obstruction mécanique
  • Obstruction tubaire bilatérale : salpingite ++
  • Endométriose / malformation utérine / sténose du col...
    

Causes liées au couple

• Temps +++ : cf délai moyen de 4 mois très variable : se donner le temps ! (≥ 12 mois)
• Fréquence des rapports : probabilité de concevoir = 15% si 1x/S et 70% si 1x/J

Infertilité idiopathique

• Pas de cause retrouvée dans 10% des cas après un bilan étiologique