Item 38 - Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques.
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
Mots-clés | À savoir |
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Généralités
Définition
- Assistance médicale à la procréation (AMP = PMA)
- Pratiques cliniques et biologiques permettant :
- la conception in vitro
- la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons
- le transfert d'embryons et l'insémination artificielle
- 2 applications :
- Grossesse chez un couple dont l'infertilité est médicalement prouvée
- Prévention de la transmission de maladies d'une particulière gravité non curables
- Pratiques cliniques et biologiques permettant :
Assistance médicale à la procréation (AMP)
- Cadre légal = Loi de bioéthique du 7 juillet 2011 +++ ; Loi du 6 août 2013
- Techniques concernées par la loi de bioéthique
- IIU / FIV / ICSI (!! pas l’induction d’ovulation simple)
- Conditions pour bénéficier d’une AMP +++ (5)
- Couple hétérosexuel / les deux étant vivants et en âge de procréer
- Mariés, pacsés, ou en concubinage
- Le couple doit consentir préalablement aux différentes techniques d'AMP.
- Bilan minimal d’infertilité réalisé (4 + 1 + 1 / cf Stérilité du couple : conduite de la première consultation.) et récent
- Les bilans spermatiques doivent dater de moins de 3 mois.
- Sérologies datant de moins de 6 mois pour une 1ère prise en charge (VIH 1-2 / VHB-VHC / syphilis)
- Si FIV :
- Prélèvement vaginal datant < 6 mois à la recherche des germes banaux
- + Spermoculture < 6 mois chez le conjoint
- Consentement écrit des deux membres du couple (à savoir)
- Interdiction du double don
- Prise en charge
- Remboursement à 100% jusqu'au 43ème anniversaire de la mère (demande d'entente préalable nécessaire) pour un maximum de :
- 6 inséminations artificielles
- 4 fécondations in vitro
- Remboursement à 100% jusqu'au 43ème anniversaire de la mère (demande d'entente préalable nécessaire) pour un maximum de :
Embryons surnuméraires (art. 34 de la loi de bioéthique 2011)
- Conservation
- Doit être réévaluée 1 fois par an / si pas de réponse : destruction après 5 ans
- Si plus de projet parental : soit destruction, soit don, soit recherche
- Don d’embryon à un autre couple
- Seulement après consentement écrit du couple donneur
- Accueil de l’embryon soumis à décision judiciaire après enquête
- Identités du couple donneur et receveur doivent demeurer inconnues
- Recherche sur l’embryon
- Seulement après consentement écrit du couple donneur
- Si les recherches ne « portent pas atteinte à l’embryon »
- Pertinence scientifique de la recherche établie
- Protocoles de recherche autorisés par l'Agence de la biomédecine
- Notion de finalité médicale
Don de sperme (pour IAD = Insémination Artificielle avec Don de sperme)
- Anonyme et gratuit +++
- Conditions pour le donneur
- Être majeur et < 45 ans
- Être en bonne santé
- Ayant procréé ou non
- Donner son consentement et celui de la personne avec laquelle le donneur vit en couple
- Conditions pour le couple receveur
- Cs avec psychiatre ou psychologue
- Consentement signé auprès du Tribunal de Grande Instance
- Conservation et préparation du sperme
- CECOS (Centre d’Étude et de Conservation des Œufs et Spermatozoïdes)
Don d'ovocytes
- Conditions pour la donneuse
- Être âgée de 18 à 37 ans
- Être en bonne santé
- Donner son consentement et celui de la personne avec laquelle la donneuse vit en couple
!! À connaître : syndrome d’hyperstimulation ovarienne +++
- Cause : secondaire à la stimulation folliculaire par la FSH ⇒ sécrétion d’œstrogènes ↑↑
- Clinique :
- Douleurs abdominales / hypertrophie ovarienne / insuffisance rénale aiguë
- Augmentation de la perméabilité vasculaire
- Ascite de très grande abondance
- Épanchement pleural ⇒ détresse respiratoire
- Paraclinique : hyperleucocytose / hypoalbuminémie / hyponatrémie fréquente
- Risque thrombo-embolique veineux et artériel majeur ⇒ HBPM et bas de contention
- !! Survient souvent après le transfert embryonnaire, donc grossesse en cours à gérer
Stimulation ovarienne simple
Principe
- Utilisation de médicaments inducteurs de l’ovulation
- !! Non réglementée par la loi de bioéthique (mais RPC de l’ANSM)
- N'appartient pas aux techiques d'AMP à proprement parler.
Indications
- !! Seulement après bilan minimum d’infertilité (6) : cf Stérilité du couple : conduite de la première consultation.
- Technique d’AMP la plus simple : en 1ère intention si possible
- Troubles de l’ovulation ++ : anovulation / dysovulation (SOPK ++)
Modalités
- Médicaments inducteurs
- En 1ère intention : citrate de clomifène (Clomid®)
- Anti-œstrogène : supprime l'inhibition de l’œstradiol sur la FSH
- ⇒ stimule le recrutement et la croissance folliculaire, puis l'ovulation
- Modalités : 1-3cp/j pendant 5 jours à partir de J2-3 du cycle
- En 2nde intention : gonadotrophines (FSH en SC)
- Stimulation ovarienne simple : seulement si échec du Clomid®
- Programme de FIV-ICSI : !! en 1ère intention
- En 1ère intention : citrate de clomifène (Clomid®)
- Monitoring de l’ovulation (à savoir)
- Bilan hormonal : FSH/LH et œstradiolémie
- Échographie endovaginale avec comptage des follicules mûrs et mesure de l'épaisseur endométriale (reflet de la capacité nidatoire)
- Objectif : éviter les rapports si > 2 follicules : risque de grossesse multiple
Effets secondaires
- Asthénie, céphalées, MTR, climatérisme, prise de poids, anomalie des cycles...
Complications
- Survenue de grossesses multiples en l’absence d’un monitoring bien fait +++
- Augmentation du risque relatif d’avortement spontané précoce et de GEU
- Syndrome d’hyperstimulation ovarienne : ↑ perméabilité capillaire = exsudat diffus
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