Item 38 - Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques.

Définition

• Assistance médicale à la procréation (AMP = PMA)
  • Pratiques cliniques et biologiques permettant :
    • la conception in vitro
    • la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons
    • le transfert d'embryons et l'insémination artificielle
  • 2 applications :
    • Grossesse chez un couple dont l'infertilité est médicalement prouvée
    • Prévention de la transmission de maladies d'une particulière gravité non curables

Assistance médicale à la procréation (AMP)

• Cadre légal = Loi de bioéthique du 7 juillet 2011 +++ ; Loi du 6 août 2013
• Techniques concernées par la loi de bioéthique
  • IIU / FIV / ICSI (!! pas l’induction d’ovulation simple)
• Conditions pour bénéficier d’une AMP +++ (5)
  • Couple hétérosexuel / les deux étant vivants et en âge de procréer
  • Mariés, pacsés, ou en concubinage
  • Le couple doit consentir préalablement aux différentes techniques d'AMP.
  • Bilan minimal d’infertilité réalisé (4 + 1 + 1 / cf Stérilité du couple : conduite de la première consultation.) et récent
  • Les bilans spermatiques doivent dater de moins de 3 mois.
  • Sérologies datant de moins de 6 mois pour une 1ère prise en charge (VIH 1-2 / VHB-VHC / syphilis)
  • Si FIV :
    • Prélèvement vaginal datant < 6 mois à la recherche des germes banaux
    • + Spermoculture < 6 mois chez le conjoint
  • Consentement écrit des deux membres du couple (à savoir)
  • Interdiction du double don
• Prise en charge
  • Remboursement à 100% jusqu'au 43ème anniversaire de la mère (demande d'entente préalable nécessaire) pour un maximum de :
    • 6 inséminations artificielles
    • 4 fécondations in vitro

Embryons surnuméraires (art. 34 de la loi de bioéthique 2011)

• Conservation
  • Doit être réévaluée 1 fois par an / si pas de réponse : destruction après 5 ans
  • Si plus de projet parental : soit destruction, soit don, soit recherche
• Don d’embryon à un autre couple
  • Seulement après consentement écrit du couple donneur
  • Accueil de l’embryon soumis à décision judiciaire après enquête
  • Identités du couple donneur et receveur doivent demeurer inconnues
• Recherche sur l’embryon
  • Seulement après consentement écrit du couple donneur
  • Si les recherches ne « portent pas atteinte à l’embryon »
  • Pertinence scientifique de la recherche établie
  • Protocoles de recherche autorisés par l'Agence de la biomédecine
  • Notion de finalité médicale

Don de sperme (pour IAD = Insémination Artificielle avec Don de sperme)

• Anonyme et gratuit +++
• Conditions pour le donneur
  
  • Être majeur et < 45 ans
  • Être en bonne santé
  • Ayant procréé ou non
  • Donner son consentement et celui de la personne avec laquelle le donneur vit en couple
• Conditions pour le couple receveur
  • Cs avec psychiatre ou psychologue
  • Consentement signé auprès du Tribunal de Grande Instance
• Conservation et préparation du sperme
  • CECOS (Centre d’Étude et de Conservation des Œufs et Spermatozoïdes)

Don d'ovocytes

• Conditions pour la donneuse
  • Être âgée de 18 à 37 ans
  • Être en bonne santé
  • Donner son consentement et celui de la personne avec laquelle la donneuse vit en couple

!! À connaître : syndrome d’hyperstimulation ovarienne +++

• Cause : secondaire à la stimulation folliculaire par la FSH ⇒ sécrétion d’œstrogènes ↑↑
• Clinique :
  
  • Douleurs abdominales / hypertrophie ovarienne / insuffisance rénale aiguë
  • Augmentation de la perméabilité vasculaire
    • Ascite de très grande abondance
    • Épanchement pleural ⇒ détresse respiratoire
• Paraclinique : hyperleucocytose / hypoalbuminémie / hyponatrémie fréquente
• Risque thrombo-embolique veineux et artériel majeur ⇒ HBPM et bas de contention
• !! Survient souvent après le transfert embryonnaire, donc grossesse en cours à gérer

Principe

• Utilisation de médicaments inducteurs de l’ovulation
• !! Non réglementée par la loi de bioéthique (mais RPC de l’ANSM)
• N'appartient pas aux techiques d'AMP à proprement parler.

Indications

• !! Seulement après bilan minimum d’infertilité (6) : cf Stérilité du couple : conduite de la première consultation.
• Technique d’AMP la plus simple : en 1ère intention si possible
• Troubles de l’ovulation ++ : anovulation / dysovulation (SOPK ++)

Modalités

• Médicaments inducteurs
  • En 1ère intention : citrate de clomifène (Clomid®)
    • Anti-œstrogène : supprime l'inhibition de l’œstradiol sur la FSH
    • ⇒ stimule le recrutement et la croissance folliculaire, puis l'ovulation
    • Modalités : 1-3cp/j pendant 5 jours à partir de J2-3 du cycle
  • En 2nde intention : gonadotrophines (FSH en SC)
    • Stimulation ovarienne simple : seulement si échec du Clomid®
    • Programme de FIV-ICSI : !! en 1ère intention
• Monitoring de l’ovulation (à savoir)
  • Bilan hormonal : FSH/LH et œstradiolémie
  • Échographie endovaginale avec comptage des follicules mûrs et mesure de l'épaisseur endométriale (reflet de la capacité nidatoire)
  • Objectif : éviter les rapports si > 2 follicules : risque de grossesse multiple

Effets secondaires 

• Asthénie, céphalées, MTR, climatérisme, prise de poids, anomalie des cycles...

Complications

• Survenue de grossesses multiples en l’absence d’un monitoring bien fait +++
• Augmentation du risque relatif d’avortement spontané précoce et de GEU
• Syndrome d’hyperstimulation ovarienne : ↑ perméabilité capillaire = exsudat diffus