Item 38 - Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques.

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Mises à jour

10/04/2017

Corrections de coquilles ; Mise en page

11/11/2016

Mise à jour avec la loi du 6 août 2013 Modifications de la loi sur la recherche sur l'embryon Conditions pour don d'ovocytes

27/09/2016

27/09/2016 : - modification indications d'accès à l'AMP : sérologies < 6 mois / bilans < 3 mois est - modification conditions don de sperme : majeur < 45 ans ;bonne santé ; consentement et de la personne avec laquelle le donneur vit en couple (abandon de notion de vie commune > 2 ans ; mariage ou premier enfant)

05/01/2015

MAJ avec recommandations lois de bioéthique de 2011

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter la démarche médicale et expliquer les principes de l'assistance médicale à la procréation.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Loi de bioéthique du 7 juillet 2011
  • Conditions préalables à une AMP (5)
  • SO simple : troubles de l’ovulation
    • → citrate de clominofène +/- FSH SC
  • IIU : anomalie de la glaire / OATS ~
    • → SO pauci / inj. IU sperme capacité
  • FIV : infertilité tubaire / OATS sévère
    • → SO longue / fécondation / transfert
  • ICSI : azoospermie / TMS < 500 000
    • → SO longue / inj. unique / transfert
  • Capacitation : test de migration-survie
  • C° SO : G multiples / SHO et C° TE
  • Consentement éclairé écrit
  • Syndrome d'hyperstimulation ovarienne
  • Monitoring de l’ovulation
  • IIU que si perméabilité tubaire
  • Pas d'AMP si > 43 ans

Généralités

Définition

  • Assistance médicale à la procréation (AMP = PMA)
    • Pratiques cliniques et biologiques permettant :
      • la conception in vitro
      • la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons
      • le transfert d'embryons et l'insémination artificielle
    • 2 applications :
      • Grossesse chez un couple dont l'infertilité est médicalement prouvée
      • Prévention de la transmission de maladies d'une particulière gravité non curables

Assistance médicale à la procréation (AMP)

  • Cadre légal = Loi de bioéthique du 7 juillet 2011 +++ ; Loi du 6 août 2013
  • Techniques concernées par la loi de bioéthique
    • IIU / FIV / ICSI (!! pas l’induction d’ovulation simple)
  • Conditions pour bénéficier d’une AMP +++ (5)
    • Couple hétérosexuel / les deux étant vivants et en âge de procréer
    • Mariés, pacsés, ou en concubinage
    • Le couple doit consentir préalablement aux différentes techniques d'AMP.
    • Bilan minimal d’infertilité réalisé (4 + 1 + 1 / cf Stérilité du couple : conduite de la première consultation.) et récent
    • Les bilans spermatiques doivent dater de moins de 3 mois.
    • Sérologies datant de moins de 6 mois pour une 1ère prise en charge (VIH 1-2 / VHB-VHC / syphilis)
    • Si FIV :
      • Prélèvement vaginal datant < 6 mois à la recherche des germes banaux
      • + Spermoculture < 6 mois chez le conjoint
    • Consentement écrit des deux membres du couple (à savoir)
    • Interdiction du double don
  • Prise en charge
    • Remboursement à 100% jusqu'au 43ème anniversaire de la mère (demande d'entente préalable nécessaire) pour un maximum de :
      • 6 inséminations artificielles
      • 4 fécondations in vitro

Embryons surnuméraires (art. 34 de la loi de bioéthique 2011)

  • Conservation
    • Doit être réévaluée 1 fois par an / si pas de réponse : destruction après 5 ans
    • Si plus de projet parental : soit destruction, soit don, soit recherche
  • Don d’embryon à un autre couple
    • Seulement après consentement écrit du couple donneur
    • Accueil de l’embryon soumis à décision judiciaire après enquête
    • Identités du couple donneur et receveur doivent demeurer inconnues
  • Recherche sur l’embryon
    • Seulement après consentement écrit du couple donneur
    • Si les recherches ne « portent pas atteinte à l’embryon »
    • Pertinence scientifique de la recherche établie
    • Protocoles de recherche autorisés par l'Agence de la biomédecine
    • Notion de finalité médicale

Don de sperme (pour IAD = Insémination Artificielle avec Don de sperme)

  • Anonyme et gratuit +++
  • Conditions pour le donneur
    • Être majeur et < 45 ans
    • Être en bonne santé
    • Ayant procréé ou non
    • Donner son consentement et celui de la personne avec laquelle le donneur vit en couple
  • Conditions pour le couple receveur
    • Cs avec psychiatre ou psychologue
    • Consentement signé auprès du Tribunal de Grande Instance
  • Conservation et préparation du sperme
    • CECOS (Centre d’Étude et de Conservation des Œufs et Spermatozoïdes)

Don d'ovocytes

  • Conditions pour la donneuse
    • Être âgée de 18 à 37 ans
    • Être en bonne santé
    • Donner son consentement et celui de la personne avec laquelle la donneuse vit en couple

!! À connaître : syndrome d’hyperstimulation ovarienne +++

  • Cause secondaire à la stimulation folliculaire par la FSH ⇒ sécrétion d’œstrogènes ↑↑
  • Clinique :
    • Douleurs abdominales / hypertrophie ovarienne / insuffisance rénale aiguë
    • Augmentation de la perméabilité vasculaire
      • Ascite de très grande abondance
      • Épanchement pleural ⇒ détresse respiratoire
  • Paraclinique hyperleucocytose / hypoalbuminémie / hyponatrémie fréquente
  • Risque thrombo-embolique veineux et artériel majeur ⇒ HBPM et bas de contention
  • !! Survient souvent après le transfert embryonnaire, donc grossesse en cours à gérer

Stimulation ovarienne simple

Principe

  • Utilisation de médicaments inducteurs de l’ovulation
  • !! Non réglementée par la loi de bioéthique (mais RPC de l’ANSM)
  • N'appartient pas aux techiques d'AMP à proprement parler.

Indications

Modalités

  • Médicaments inducteurs
    • En 1ère intention : citrate de clomifène (Clomid®)
      • Anti-œstrogène : supprime l'inhibition de l’œstradiol sur la FSH
      • ⇒ stimule le recrutement et la croissance folliculaire, puis l'ovulation
      • Modalités : 1-3cp/j pendant 5 jours à partir de J2-3 du cycle
    • En 2nde intention : gonadotrophines (FSH en SC)
      • Stimulation ovarienne simple : seulement si échec du Clomid®
      • Programme de FIV-ICSI : !! en 1ère intention
  • Monitoring de l’ovulation (à savoir)
    • Bilan hormonal : FSH/LH et œstradiolémie
    • Échographie endovaginale avec comptage des follicules mûrs et mesure de l'épaisseur endométriale (reflet de la capacité nidatoire)
    • Objectif : éviter les rapports si > 2 follicules : risque de grossesse multiple

Effets secondaires 

  • Asthénie, céphalées, MTR, climatérisme, prise de poids, anomalie des cycles...

Complications

  • Survenue de grossesses multiples en l’absence d’un monitoring bien fait +++
  • Augmentation du risque relatif d’avortement spontané précoce et de GEU
  • Syndrome d’hyperstimulation ovarienne : ↑ perméabilité capillaire = exsudat diffus
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Date: 10/04/2017

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