Item 39 - Algies pelviennes chez la femme
Dernière mise à jour le 05/07/2019 par Alexandre NAVIDI
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Mises à jour

05/07/2019

Mise à jour mineure avec le CNGOF : -ajout d'un paragraphe succinct généralité sur les définitions / épidémiologie / physiopathologie -mise à jour de l'examen clinique -refonte complète du paragraphe interrogatoire, avec les éléments clefs et leur valeur d'orientation diagnostique -refonte complète de l'examen physique et surtout des signes de gravité à rechercher -quelques précisions sur le diagnostic étiologique -item bonus endométriose en cours de création

16/04/2017

Ajout définitions de : Sd de Master et Allen, épreinte, ténesme ; Ajout précisions sur danazol

10/04/2017

Corrections de coquilles

08/03/2015

MAJ fiche avec reco RPC CNGOF 2006: PEC de l'endométriose

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Digestif : appendicite / urologique : CN
  • Test de grossesse positif : GEU-ASP
  • Nécrobiose / IUA / torsion / rupture
  • Cyclique / MTR / TR / BU / défense
  • Endométriose : dysménorrhées / IRM : hyperS T2 / progestatifs ou agonistes LH-RH / cœlioscopie
  • DDR / hCG / contraception
  • Prise de la température
  • Bilan IST si salpingite
  • Sd de Master et Allen

 

Etiologies

Généralités :

  • Définition : < 1 M (pas consensuel mais à retenir) / hypogastrique ou FID ou FIG
  • Epidémio : 4 en priorité / > ¼ = idiopathique
    • GEU / Torsion d’annexe / Infection génitale HAUTE / appendicite A
  • Physiopath : plexus pelvien / plexus hypogastrique / plexus aortique

Douleur pelvienne aiguë

  • Causes gynécologiques
    • Étiologies obstétriques : grossesse extra-utérine +++ / avortement spontané
    • Étiologies endo-utérines : fibrome (nécrobiose) / endométriose / endométrite
    • Étiologies annexielles : torsion d’annexe +++ / rupture de kyste / salpingite
  • Causes non gynécologiques
    • Étiologies digestives : appendicite ++ / diverticulite
    • Étiologies urologiques : colique néphrétique ++ / pyélonéphrite-cystite

Douleur pelvienne chronique

  • Causes gynécologiques
    • Étiologies endo-utérines
      • Cancer du col / cancer de l’endomètre / fibromes
      • Endométriose / adénomyose / prolapsus
    • Étiologies annexielles : cancer de l’ovaire
  • Causes non gynécologiques
    • Étiologies digestives : constipation chronique

Orientation diagnostique

Examen clinique

  • Interrogatoire :
    • Caractère : aigu / chronique / cyclique
    • Intensité (EVA) :
      • intense = torsion / modérée = IGH
    • Mode de début :
      • brutale = torsion - rupture de kyste ou rupture de GEU
      • progressif = IGH ou appendicite A
    • Heure de début + évolution :
      • brève = complications d’un kyste ovarien / > 4J = IGH
      • !! Heure de début pour pronostic en cas de torsion d’annexe
    • Topographie :
      • unilatéral = pathologie annexielle / diffuse = IGH
      • irradiation lombaire = urinaire (+++) ou torsion d’annexe
      • scapulalgie = épanchement péritonéal
      • !! En cas de GEU : chercher rupture et hémopéritoine +++
    • Signes associés :
      • métrorragies (FCS / GEU / IGH)
        • !! Peuvent masquer les leucorrhées en cas d’IGH
      • fébrile = appendicite A ou IGH ou PNA
        • !! Absence de fièvre fréquente dans les IGH : n’élimine pas le diagnostic
      • nausée-vomi = aspécifiques
      • ↕ transit = digestif
        • !! Ténesme rectal sur IGH doit faire rechercher un abcès tubo-ovarien (ATO)
      • SFU = pathologie URO ou IGH avec urétrite associée
    • Facteurs favorisants :
      • IGH : ATCD IST / 1er rapport précoces / partenaires multiples / manœuvre endo-utérine récente (IGH iatrogène)
      • GEU : ATCD GEU / IGH / Tabac … (Cf item)
      • Torsion d’annexe : rares sur annexe saine (apparition d’une douleur chez une patiente porteuse d’un kyste ovarien = torsion en priorité)
  • Examen physique
    • Prise des constantes: température / PA-FC / FR-SpO2 / diurèse
    • SDG :
      • Hémodynamique : tachycardie (précède chute de la PA) / ↓ PA …
      • Abdo : HCG + : GEU rompue + hémopéritoine / IGH : ATO, péritonite
        • → Evoquer hémopéritoine : écho en URGENCE
      • Gynéco : masse + douleur brutale (torsion)
    • Examen gynécologique
      • Palpation abdominale: douleur / défense / masse
      • Inspection vulvaire: recherche leucorrhée / inflammation
      • Examen au spéculum: recherche saignement (localisation) / aspect du col
      • Toucher vaginal: douleur à la mobilisation utérine / masse annexielle
      • Examen des seins: signes sympathiques de grossesse / écoulement / nodule
    • Examen général
      • Examen abdominal: douleur à la palpation / TR: cul-de-sac de Douglas
      • Examen urologique: bandelette urinaire (BU) / palpation fosses lombaires
      • → NPO : écho des voies urinaires si hématurie à la BU

Examens complémentaires

  • Examens en 1ère intention (à savoir)
    • hCG plasmatiques quantitatifs : recherche une grossesse / test urinaire en ville
    • Échographie pelvienne : signes de GEU / de salpingite / de pathologie annexielle, etc.
  • Examens selon le contexte clinique
    • Si patiente fébrile : NFS - CRP - PV - ECBU / hémocultures / bilan IST
    • Si hémorragie génitale : NFS - plaquettes / hémostase : TP-TCA
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Date: 05/07/2019

Mise à jour mineure avec le CNGOF : -ajout d'un paragraphe succinct généralité sur les définitions / épidémiologie / physiopathologie -mise à jour de l'examen clinique -refonte complète du paragraphe interrogatoire, avec les éléments clefs et leur valeur d'orientation diagnostique -refonte complète de l'examen physique et surtout des signes de gravité à rechercher -quelques précisions sur le diagnostic étiologique -item bonus endométriose en cours de création