Item 48 - Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l'homme

Dernière mise à jour le 21/10/2018 par Alexandre NAVIDI

Mise à jour en cours

Physiologie

• Du 3ème mois in utero à la naissance, les testicules descendent de la région lombaire au scrotum via le canal péritonéo-vaginal (CPV)
  
• Ensuite, atrophie du CPV substitué par un reliquat : la vaginale
• Plusieurs anomalies congénitales possibles :
  • Cryptorchidie : descente incomplète du testicule
  • Ectopie testiculaire : testicule en position anormale
  • Hernie inguino-scrotale : CPV reste ouvert et le contenu péritonéal descend dans la bourse
  • Hydrocèle et kyste du cordon : perméabilité du CPV avec accumulation de liq péritonéal

Généralités

• Torsion du cordon spermatique = « torsion du testicule » (terme impropre)
• !! LA grande urgence urologique
  • Toute douleur scrotale est une torsion jusqu’à preuve chirurgicale du contraire
  • « mieux vaut une scrototomie blanche qu’un testicule noir » +++

Diagnostic

• Examen clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: grand enfant ou adulte jeune / pas d’atcd urologiques
    • Facteur de risque : trauma / ATCD de torsion ou subtorsion
    • Douleur scrotale aiguë +++
      • siège scrotal / unilatéral / irradiation le long du cordon spermatique
      • intensité +++ (impossible à examiner)
      • pas de position antalgique / gêne à la marche
      • survenue brutale (faire préciser l'heure à savoir : < 6h ??)
      • signes associés: nausée / vomissement (mais apyrétique +++)
  • Examen physique (bilatéral et comparatif +++)
    
    • Constantes: patient apyrétique (≠ orchiépididymite)
    • Signes en faveur
      • Inspection: testicule ascensionné / horizontalisé / rétracté à l’anneau / unilatéral
      • Palpation : bourse inflammatoire et douloureux à la palpation / augmenté de volume
      • Signe de Prehn négatif: pas de soulagement par le soutien de la bourse (≠ OE)
      • Abolition fréquente du réflexe crémastérien (racines L1-L2)
      • Parfois tours de spires du cordon palpable
    • Signes négatifs +++
      • Abdomen souple / orifices herniaires libres (≠ hernie inguinale)/ urines claires
      • Bourse contro latérale normale
      • Pas de parotidite / pas d’écoulement urétral / TR indolore
  • Particularités diagnostiques si retard diagnostic et/ou cryptorchidie associée :
    • Torsion vu tardivement ou négligée :
      
      • Douleurs testiculaires diminuent : évoque une orchi-épididymite (surtout qu'un fébricule est possible +++)
      • Evolution vers NECROSE aseptique ou FONTE purulente du testicule
    • Torsion du cordon sur cryptorchidie :
      
      • Tableau d’appendicite aigüe
      • Douleurs abdominales ou inguinales
      • Bourse homolatérale vide
• Examens complémentaires
  • Pour diagnostic positif: AUCUN / urgence chirurgicale +++ (à savoir)
  • Bilan pré-thérapeutique: Cs anesthésie +/- bilan pré-op (rien chez l’enfant !)
  • !! Autorisation parentale: information sur le risque d’orchidectomie (à savoir)
• Diagnostics différentiels
  • Torsion d’hydatide sessile de Morgani :
    • reliquat embryonnaire du pôle supérieur du testicule, boule douloureuse au pôle supérieur
    • moins douloureux qu'une torsion du cordon spermatique
    • Diagnostic : via transillumination + reflexe crem (+)
  • Orchiépididymite aiguë +++ :
    • FdR d’IST, fièvre, SFU, écoulement urétral, BU +
  • Hernie inguino-scrotale étranglée +++ : urg chir, signes dig associés
  • Cancer du testicule :
    • nécrose ou hémorragie intra-tumorale très douloureuse
    • echo-doppler fait le diagnostique → exploration par voie INGUINALE (+++ sinon dissémination)
  • Orchite isolée : ourlienne ou sur purpura rhumatoïde
  • Traumatisme testiculaire

Evolution

• Complication = nécrose irréversible du testicule
  • Nécrose si torsion non traitée > 6H: urgence +++
  • En pratique: examen de la viabilité per-opératoire
• Si prise en charge précoce: pronostic excellent
  • 100% de réstitution ad integrum si détorsion sous 4h
  • Mais récidives +++ : orchidopexie systématique (et controlatérale !)
• Pronostic
  • lié au délai de prise en charge (nécrose si > 6H)
  • au nombre de tours de spires

Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation / en urgence / en urologie
  • Tentative de détorsion manuelle à éviter
  • Maintien à jeun / Cs anesthésie en urgence / pose VVP / antalgiques
  • Information des parents: prévenir du risque d’orchidectomie
  • !! Autorisation parentale écrite indispensable (à savoir)
• Traitement chirurgical
  • 1. Scrototomie: incision puis ouverture de la vaginale testiculaire (!! voie scrotale)
    • + prélevements bactériologiques si hydrocèle réactionnelle
  • 2. Extériorisation et détorsion: du cordon spermatique
  • 3. Examen de la viabilité (couleur / consistance)
    • Si testicule viable → orchidopexie = fixation conservatrice
    • Si testicule non viable → orchidectomie et examen anapath.
  • 4. Orchidopexie controlatérale préventive systématique (à savoir)
• Remarque :
  • pas de prothèse en aigu (risque infectieux) : que dans un 2e temps !!
  • NE PLUS UTILISER DE MANOEUVRES EXTERNES (collège d'urologie)
• Traitement préventif = orchidopexie
  • Orchidopexie contralatérale dans le même temps (si viable) ou 2nd (nécrose)
  • D’emblée si torsion incomplète mais récidivante (épisodes de subtorsion)
• Traitement symptomatique : antalgique, antibioprophylaxie
• Surveillance clinique

Généralités

• Définition
  • Cryptorchidie: défaut de migration embryologique d’un (ou des) testicules
  • !! dans > 50% des cas : testicules descendent avant 6M de vie / majorité avant 1 an
  • Remarque: à distinguer en théorie (mais peu discernable en pratique) de:
    • Testicule non descendu: fréquent ; correction spontanée ++
    • Testicule ectopique: localisation incorrecte du testicule
• Physiopathologie
  • Fonction exocrine (reproduction) toujours détruite mais endocrine préservée
  • !! Remarque
    • Testicules non descendus fréquents (5-10% !) mais correction spontanée
      
    • → jamais de traitement avant 1an

Diagnostic

• Examen clinique
  • Palpation du scrotum à la naissance = absence d’un ou des 2 testicules
    • → palpation du canal inguinal + des orifices herniaires pour rechercher le testicule
  • Evaluation du volume du testicule atrophique et recherche d'hypertrophie controlatérale compensatrice
  • Si cryptorchidie bilatérale : recherche d'hypospadias ou de micropénis (= ambiguité sexuelle)
  • Répéter l'examen pour éliminer un testicule oscillant (abaissement du testicule facile et sans tension, donc ce n'est pas une cryptorchidie)
• Examens complémentaires
  • Echographie ou TDM abdomino-pelvienne +++ : pour localisation du testicule
    • non systématique selon le collège d'endocrinologie pour l'enfant
    • systématique pour l'adulte
  • Bilan endocrinologique systématique (selon la SFE) : FSH et LH jusqu'à M6 / testostérone / INSL3 / AMH / inhB +/-  17-hydroxyprogestérone si bilatérale
    
  • Coelioscopie exploratrice: si testicule non visible à l’imagerie
  • Test à l'hCG : seulement si cryptorchidie bilatérale (pour affirmer une anorchidie)

Etiologies

• Hypogonadisme hypogonadotrope voir pan-hypopituitarisme
• Anorchidie
• Dysgénésie testiculaire
• Syndrome de Klinefelter
  
• Syndrome polymalformatif

Complications

• Cancer du testicule +++ (LE risque principal de la cryptorchidie: RRx35 même après abaissement (à savoir)
• Donc abaissement indispensable pour auto-surveillance au long cours
• Infertilité: exceptionnelle si unilatérale car l’autre testicule est fonctionnel
• Autres: hernie inguinale associée (par persistance du CPV) / torsion intra-abdominale du cordon spermatique
• Torsion du cordon spermatique méconnue

Traitement : à partir de 1 an (PAS AVANT +++)

• Information parents + enfants:
  • complications : lésion canal déférent / atrophie testiculaire / risque de récidive
• Traitement chirurgical = abaissement chirurgical= référence
  
  • !! Information et consentement des parents: risque d’orchidectomie (à savoir)
  • Par voie inguinale ou laparoscopie / à faire entre 1 et 3ans ++
  • 2 possibilités :
    • Testicule palpable : abaissement testiculaire par voie inguinale avec fixation par voie scrotale
    • Testicule non palpable : laparotomie exploratrice
      
      • testicule atrophique : orchidectomie.
      • taille normale et bas situé : abaissé en 1 temps.
      • taille normale et haut situé : abaissement en 2 temps → ligature Vx spermatiques puis abaissement secondaire par voie inguinale
• Surveillance
  • Auto-surveillance par palpation A VIE: risque de cancer du testicule +++
• Pour mémoire, il existe un autre traitement (médicamenteux) = hCG en IM (peu utilisé … efficacité inconstante, faire CHIR !)
  
  • Jusqu’à 20% de descente testiculaire / évaluation du résultat à +3 mois
  • mais risque de fusion des cartilages de croissance : dose limite