Item 48 - Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l'homme
Dernière mise à jour le 21/10/2018 par Alexandre NAVIDI
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21/10/2018

Mise à jour majeure via le collège d'urologie : - ajout d'un paragraphe : physiologie - précisions cliniques sur la torsion du cordon spermatique - ajout d'un paragraphe sur les particularités diagnostics en cas de diagnostic tardif ou de cryptorchidie - mise à jour des dg différentiels - précisions sur la partie traitement et remise en forme du paragraphe - mise à jour de la définition d'une cryptorchidie - mise à jour de la partie clinique et paraclinique de la cryptorchidie - mise à jour des traitements de la cryptorchidie selon le collège, avec les différentes modalités selon les cas - ajout d'un paragraphe -pour mémoire- sur le traitement médicamenteux (peu utilisé) de la cryptorchidie - mise à jour de la partie diagnostic sur le phimosis et réorganisation du paragraphe - mise à jour de la partie traitement du phimosis - précisions sur la physiologie et le diagnostic d'hydrocèle vaginale - mise à jour de la partie traitement d'une hydrocèle vaginale

05/11/2017

Partie torsion testiculaire - Modification : pas de manœuvre de distorsion manuelle Partie cryptorchidie - Ajout : partie épidémiologie - Ajout : examen clinique - Suppression : plus de test HCG - Ajout : bilan endocrinologique du référentiel - Ajout : étiologies de cryptorchidie => selon le référentiel d'endocrinologie

13/07/2017

Modif minime mise en page (code couleurs)

24/02/2017

Mise en page

18/11/2016

Mise en page

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un phimosis, une torsion de cordon spermatique, une hydrocèle, une cryptorchidie.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Recommandations / références
  • Aucune
  • Référentiel d'urologie
  • Référentiel d'endocrinologie
Mots-clés A savoir
  • Diagnostic ≠ : orchiépididymite
  • Aucun examen complémentaire
  • A jeun / heure du dernier repas
  • Cryptorchidie = cancer du testicule
  • Pas d’abaissement chirurgical avant 1an
  • Persistance du canal péritonéo-vaginal
  • Prise de la température
  • Ex. des orifices herniaires 
  • Scrototomie diagnostique 
  • Risque d’orchidectomie 
  • Autorisation écrite parentale
  • Nécrose après 6H
  • Orchidopexie controlatérale

Torsion du cordon spermatique

Physiologie

  • Du 3ème mois in utero à la naissance, les testicules descendent de la région lombaire au scrotum via le canal péritonéo-vaginal (CPV)
  • Ensuite, atrophie du CPV substitué par un reliquat : la vaginale
  • Plusieurs anomalies congénitales possibles :
    • Cryptorchidie : descente incomplète du testicule
    • Ectopie testiculaire : testicule en position anormale
    • Hernie inguino-scrotale : CPV reste ouvert et le contenu péritonéal descend dans la bourse
    • Hydrocèle et kyste du cordon : perméabilité du CPV avec accumulation de liq péritonéal

Généralités

  • Torsion du cordon spermatique = « torsion du testicule » (terme impropre)
  • !! LA grande urgence urologique
    • Toute douleur scrotale est une torsion jusqu’à preuve chirurgicale du contraire
    • « mieux vaut une scrototomie blanche qu’un testicule noir » +++

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terraingrand enfant ou adulte jeune / pas d’atcd urologiques
      • Facteur de risque : trauma / ATCD de torsion ou subtorsion
      • Douleur scrotale aiguë +++
        • siège scrotal / unilatéral / irradiation le long du cordon spermatique
        • intensité +++ (impossible à examiner)
        • pas de position antalgique / gêne à la marche
        • survenue brutale (faire préciser l'heure à savoir : < 6h ??)
        • signes associés: nausée / vomissement (mais apyrétique +++)
    • Examen physique (bilatéral et comparatif +++)
      • Constantes: patient apyrétique (≠ orchiépididymite)
      • Signes en faveur
        • Inspection: testicule ascensionné / horizontalisé / rétracté à l’anneau / unilatéral
        • Palpation : bourse inflammatoire et douloureux à la palpation / augmenté de volume
        • Signe de Prehn négatif: pas de soulagement par le soutien de la bourse (≠ OE)
        • Abolition fréquente du réflexe crémastérien (racines L1-L2)
        • Parfois tours de spires du cordon palpable
      • Signes négatifs +++
        • Abdomen souple / orifices herniaires libres (≠ hernie inguinale)/ urines claires
        • Bourse contro latérale normale
        • Pas de parotidite / pas d’écoulement urétral / TR indolore
    • Particularités diagnostiques si retard diagnostic et/ou cryptorchidie associée :
      • Torsion vu tardivement ou négligée :
        • Douleurs testiculaires diminuent : évoque une orchi-épididymite (surtout qu'un fébricule est possible +++)
        • Evolution vers NECROSE aseptique ou FONTE purulente du testicule
      • Torsion du cordon sur cryptorchidie :
        • Tableau d’appendicite aigüe
        • Douleurs abdominales ou inguinales
        • Bourse homolatérale vide
  • Examens complémentaires
    • Pour diagnostic positif: AUCUN / urgence chirurgicale +++ (à savoir)
    • Bilan pré-thérapeutique: Cs anesthésie +/- bilan pré-op (rien chez l’enfant !)
    • !! Autorisation parentale: information sur le risque d’orchidectomie (à savoir)
  • Diagnostics différentiels
    • Torsion d’hydatide sessile de Morgani :
      • reliquat embryonnaire du pôle supérieur du testicule, boule douloureuse au pôle supérieur
      • moins douloureux qu'une torsion du cordon spermatique
      • Diagnostic : via transillumination + reflexe crem (+)
    • Orchiépididymite aiguë +++ :
      • FdR d’IST, fièvre, SFU, écoulement urétral, BU +
    • Hernie inguino-scrotale étranglée +++ : urg chir, signes dig associés
    • Cancer du testicule :
      • nécrose ou hémorragie intra-tumorale très douloureuse
      • echo-doppler fait le diagnostique → exploration par voie INGUINALE (+++ sinon dissémination)
    • Orchite isolée : ourlienne ou sur purpura rhumatoïde
    • Traumatisme testiculaire

Evolution

  • Complication = nécrose irréversible du testicule
    • Nécrose si torsion non traitée > 6H: urgence +++
    • En pratique: examen de la viabilité per-opératoire
  • Si prise en charge précoce: pronostic excellent
    • 100% de réstitution ad integrum si détorsion sous 4h
    • Mais récidives +++ : orchidopexie systématique (et controlatérale !)
  • Pronostic
    • lié au délai de prise en charge (nécrose si > 6H)
    • au nombre de tours de spires

Traitement

    • Mise en condition
      • Hospitalisation / en urgence / en urologie
      • Tentative de détorsion manuelle à éviter
      • Maintien à jeun / Cs anesthésie en urgence / pose VVP / antalgiques
      • Information des parents: prévenir du risque d’orchidectomie
      • !! Autorisation parentale écrite indispensable (à savoir)
    • Traitement chirurgical
      • 1. Scrototomie: incision puis ouverture de la vaginale testiculaire (!! voie scrotale)
        • + prélevements bactériologiques si hydrocèle réactionnelle
      • 2. Extériorisation et détorsion: du cordon spermatique
      • 3. Examen de la viabilité (couleur / consistance)
        • Si testicule viable → orchidopexie = fixation conservatrice
        • Si testicule non viable → orchidectomie et examen anapath.
      • 4. Orchidopexie controlatérale préventive systématique (à savoir)
    • Remarque :
      • pas de prothèse en aigu (risque infectieux) : que dans un 2e temps !!
      • NE PLUS UTILISER DE MANOEUVRES EXTERNES (collège d'urologie)
    • Traitement préventif = orchidopexie
      • Orchidopexie contralatérale dans le même temps (si viable) ou 2nd (nécrose)
      • D’emblée si torsion incomplète mais récidivante (épisodes de subtorsion)
    • Traitement symptomatique : antalgique, antibioprophylaxie
    • Surveillance clinique

Cryptorchidie

Généralités

  • Définition
    • Cryptorchidie: défaut de migration embryologique d’un (ou des) testicules
    • !! dans > 50% des cas : testicules descendent avant 6M de vie / majorité avant 1 an
    • Remarque: à distinguer en théorie (mais peu discernable en pratique) de:
      • Testicule non descendu: fréquent ; correction spontanée ++
      • Testicule ectopique: localisation incorrecte du testicule
  • Physiopathologie
    • Fonction exocrine (reproduction) toujours détruite mais endocrine préservée
    • !! Remarque
      • Testicules non descendus fréquents (5-10% !) mais correction spontanée
      • → jamais de traitement avant 1an

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Palpation du scrotum à la naissance = absence d’un ou des 2 testicules
      • palpation du canal inguinal + des orifices herniaires pour rechercher le testicule
    • Evaluation du volume du testicule atrophique et recherche d'hypertrophie controlatérale compensatrice
    • Si cryptorchidie bilatérale : recherche d'hypospadias ou de micropénis (= ambiguité sexuelle)
    • Répéter l'examen pour éliminer un testicule oscillant (abaissement du testicule facile et sans tension, donc ce n'est pas une cryptorchidie)
  • Examens complémentaires
    • Echographie ou TDM abdomino-pelvienne +++ : pour localisation du testicule
      • non systématique selon le collège d'endocrinologie pour l'enfant
      • systématique pour l'adulte
    • Bilan endocrinologique systématique (selon la SFE) : FSH et LH jusqu'à M6 / testostérone / INSL3 / AMH / inhB +/-  17-hydroxyprogestérone si bilatérale
    • Coelioscopie exploratrice: si testicule non visible à l’imagerie
    • Test à l'hCG : seulement si cryptorchidie bilatérale (pour affirmer une anorchidie)

Etiologies

  • Hypogonadisme hypogonadotrope voir pan-hypopituitarisme
  • Anorchidie
  • Dysgénésie testiculaire
  • Syndrome de Klinefelter
  • Syndrome polymalformatif

Complications

  • Cancer du testicule +++ (LE risque principal de la cryptorchidie: RRx35 même après abaissement (à savoir)
  • Donc abaissement indispensable pour auto-surveillance au long cours
  • Infertilitéexceptionnelle si unilatérale car l’autre testicule est fonctionnel
  • Autreshernie inguinale associée (par persistance du CPV) / torsion intra-abdominale du cordon spermatique
  • Torsion du cordon spermatique méconnue

Traitement : à partir de 1 an (PAS AVANT +++)

  • Information parents + enfants:
    • complications : lésion canal déférent / atrophie testiculaire / risque de récidive
  • Traitement chirurgical = abaissement chirurgical= référence
    • !! Information et consentement des parents: risque d’orchidectomie (à savoir)
    • Par voie inguinale ou laparoscopie / à faire entre 1 et 3ans ++
    • 2 possibilités :
      • Testicule palpable : abaissement testiculaire par voie inguinale avec fixation par voie scrotale
      • Testicule non palpable : laparotomie exploratrice
        • testicule atrophique : orchidectomie.
        • taille normale et bas situé : abaissé en 1 temps.
        • taille normale et haut situé : abaissement en 2 temps → ligature Vx spermatiques puis abaissement secondaire par voie inguinale
  • Surveillance
    • Auto-surveillance par palpation A VIE: risque de cancer du testicule +++
  • Pour mémoire, il existe un autre traitement (médicamenteux) = hCG en IM (peu utilisé … efficacité inconstante, faire CHIR !)
    • Jusqu’à 20% de descente testiculaire / évaluation du résultat à +3 mois
    • mais risque de fusion des cartilages de croissance : dose limite
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Date: 21/10/2018

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