Item 48 - Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l'homme
Dernière mise à jour le 21/10/2018 par Alexandre NAVIDI
Mise à jour en cours
Résumé
Objectifs CNCI | |
|
|
Recommandations / références | |
|
|
Mots-clés | A savoir |
|
|
Torsion du cordon spermatique
Physiologie
- Du 3ème mois in utero à la naissance, les testicules descendent de la région lombaire au scrotum via le canal péritonéo-vaginal (CPV)
- Ensuite, atrophie du CPV substitué par un reliquat : la vaginale
- Plusieurs anomalies congénitales possibles :
- Cryptorchidie : descente incomplète du testicule
- Ectopie testiculaire : testicule en position anormale
- Hernie inguino-scrotale : CPV reste ouvert et le contenu péritonéal descend dans la bourse
- Hydrocèle et kyste du cordon : perméabilité du CPV avec accumulation de liq péritonéal
Généralités
- Torsion du cordon spermatique = « torsion du testicule » (terme impropre)
- !! LA grande urgence urologique
- Toute douleur scrotale est une torsion jusqu’à preuve chirurgicale du contraire
- « mieux vaut une scrototomie blanche qu’un testicule noir » +++
Diagnostic
- Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain: grand enfant ou adulte jeune / pas d’atcd urologiques
- Facteur de risque : trauma / ATCD de torsion ou subtorsion
- Douleur scrotale aiguë +++
- siège scrotal / unilatéral / irradiation le long du cordon spermatique
- intensité +++ (impossible à examiner)
- pas de position antalgique / gêne à la marche
- survenue brutale (faire préciser l'heure à savoir : < 6h ??)
- signes associés: nausée / vomissement (mais apyrétique +++)
- Examen physique (bilatéral et comparatif +++)
- Constantes: patient apyrétique (≠ orchiépididymite)
- Signes en faveur
- Inspection: testicule ascensionné / horizontalisé / rétracté à l’anneau / unilatéral
- Palpation : bourse inflammatoire et douloureux à la palpation / augmenté de volume
- Signe de Prehn négatif: pas de soulagement par le soutien de la bourse (≠ OE)
- Abolition fréquente du réflexe crémastérien (racines L1-L2)
- Parfois tours de spires du cordon palpable
- Signes négatifs +++
- Abdomen souple / orifices herniaires libres (≠ hernie inguinale)/ urines claires
- Bourse contro latérale normale
- Pas de parotidite / pas d’écoulement urétral / TR indolore
- Particularités diagnostiques si retard diagnostic et/ou cryptorchidie associée :
- Torsion vu tardivement ou négligée :
- Douleurs testiculaires diminuent : évoque une orchi-épididymite (surtout qu'un fébricule est possible +++)
- Evolution vers NECROSE aseptique ou FONTE purulente du testicule
- Torsion du cordon sur cryptorchidie :
- Tableau d’appendicite aigüe
- Douleurs abdominales ou inguinales
- Bourse homolatérale vide
- Torsion vu tardivement ou négligée :
- Interrogatoire
- Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif: AUCUN / urgence chirurgicale +++ (à savoir)
- Bilan pré-thérapeutique: Cs anesthésie +/- bilan pré-op (rien chez l’enfant !)
- !! Autorisation parentale: information sur le risque d’orchidectomie (à savoir)
- Diagnostics différentiels
- Torsion d’hydatide sessile de Morgani :
- reliquat embryonnaire du pôle supérieur du testicule, boule douloureuse au pôle supérieur
- moins douloureux qu'une torsion du cordon spermatique
- Diagnostic : via transillumination + reflexe crem (+)
- Orchiépididymite aiguë +++ :
- FdR d’IST, fièvre, SFU, écoulement urétral, BU +
- Hernie inguino-scrotale étranglée +++ : urg chir, signes dig associés
- Cancer du testicule :
- nécrose ou hémorragie intra-tumorale très douloureuse
- echo-doppler fait le diagnostique → exploration par voie INGUINALE (+++ sinon dissémination)
- Orchite isolée : ourlienne ou sur purpura rhumatoïde
- Traumatisme testiculaire
- Torsion d’hydatide sessile de Morgani :
Evolution
- Complication = nécrose irréversible du testicule
- Nécrose si torsion non traitée > 6H: urgence +++
- En pratique: examen de la viabilité per-opératoire
- Si prise en charge précoce: pronostic excellent
- 100% de réstitution ad integrum si détorsion sous 4h
- Mais récidives +++ : orchidopexie systématique (et controlatérale !)
- Pronostic
- lié au délai de prise en charge (nécrose si > 6H)
- au nombre de tours de spires
Traitement
- Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en urologie
- Tentative de détorsion manuelle à éviter
- Maintien à jeun / Cs anesthésie en urgence / pose VVP / antalgiques
- Information des parents: prévenir du risque d’orchidectomie
- !! Autorisation parentale écrite indispensable (à savoir)
- Traitement chirurgical
- 1. Scrototomie: incision puis ouverture de la vaginale testiculaire (!! voie scrotale)
- + prélevements bactériologiques si hydrocèle réactionnelle
- 2. Extériorisation et détorsion: du cordon spermatique
- 3. Examen de la viabilité (couleur / consistance)
- Si testicule viable → orchidopexie = fixation conservatrice
- Si testicule non viable → orchidectomie et examen anapath.
- 4. Orchidopexie controlatérale préventive systématique (à savoir)
- 1. Scrototomie: incision puis ouverture de la vaginale testiculaire (!! voie scrotale)
- Remarque :
- pas de prothèse en aigu (risque infectieux) : que dans un 2e temps !!
- NE PLUS UTILISER DE MANOEUVRES EXTERNES (collège d'urologie)
- Traitement préventif = orchidopexie
- Orchidopexie contralatérale dans le même temps (si viable) ou 2nd (nécrose)
- D’emblée si torsion incomplète mais récidivante (épisodes de subtorsion)
- Traitement symptomatique : antalgique, antibioprophylaxie
- Surveillance clinique
Cryptorchidie
Généralités
- Définition
- Cryptorchidie: défaut de migration embryologique d’un (ou des) testicules
- !! dans > 50% des cas : testicules descendent avant 6M de vie / majorité avant 1 an
- Remarque: à distinguer en théorie (mais peu discernable en pratique) de:
- Testicule non descendu: fréquent ; correction spontanée ++
- Testicule ectopique: localisation incorrecte du testicule
- Physiopathologie
- Fonction exocrine (reproduction) toujours détruite mais endocrine préservée
- !! Remarque
- Testicules non descendus fréquents (5-10% !) mais correction spontanée
- → jamais de traitement avant 1an
- Testicules non descendus fréquents (5-10% !) mais correction spontanée
Diagnostic
- Examen clinique
- Palpation du scrotum à la naissance = absence d’un ou des 2 testicules
- → palpation du canal inguinal + des orifices herniaires pour rechercher le testicule
- Evaluation du volume du testicule atrophique et recherche d'hypertrophie controlatérale compensatrice
- Si cryptorchidie bilatérale : recherche d'hypospadias ou de micropénis (= ambiguité sexuelle)
- Répéter l'examen pour éliminer un testicule oscillant (abaissement du testicule facile et sans tension, donc ce n'est pas une cryptorchidie)
- Palpation du scrotum à la naissance = absence d’un ou des 2 testicules
- Examens complémentaires
- Echographie ou TDM abdomino-pelvienne +++ : pour localisation du testicule
- non systématique selon le collège d'endocrinologie pour l'enfant
- systématique pour l'adulte
- Bilan endocrinologique systématique (selon la SFE) : FSH et LH jusqu'à M6 / testostérone / INSL3 / AMH / inhB +/- 17-hydroxyprogestérone si bilatérale
- Coelioscopie exploratrice: si testicule non visible à l’imagerie
- Test à l'hCG : seulement si cryptorchidie bilatérale (pour affirmer une anorchidie)
- Echographie ou TDM abdomino-pelvienne +++ : pour localisation du testicule
Etiologies
- Hypogonadisme hypogonadotrope voir pan-hypopituitarisme
- Anorchidie
- Dysgénésie testiculaire
- Syndrome de Klinefelter
- Syndrome polymalformatif
Complications
- Cancer du testicule +++ (LE risque principal de la cryptorchidie: RRx35 même après abaissement (à savoir)
- Donc abaissement indispensable pour auto-surveillance au long cours
- Infertilité: exceptionnelle si unilatérale car l’autre testicule est fonctionnel
- Autres: hernie inguinale associée (par persistance du CPV) / torsion intra-abdominale du cordon spermatique
- Torsion du cordon spermatique méconnue
Traitement : à partir de 1 an (PAS AVANT +++)
- Information parents + enfants:
- complications : lésion canal déférent / atrophie testiculaire / risque de récidive
- Traitement chirurgical = abaissement chirurgical= référence
- !! Information et consentement des parents: risque d’orchidectomie (à savoir)
- Par voie inguinale ou laparoscopie / à faire entre 1 et 3ans ++
- 2 possibilités :
- Testicule palpable : abaissement testiculaire par voie inguinale avec fixation par voie scrotale
- Testicule non palpable : laparotomie exploratrice
- testicule atrophique : orchidectomie.
- taille normale et bas situé : abaissé en 1 temps.
- taille normale et haut situé : abaissement en 2 temps → ligature Vx spermatiques puis abaissement secondaire par voie inguinale
- Surveillance
- Auto-surveillance par palpation A VIE: risque de cancer du testicule +++
- Pour mémoire, il existe un autre traitement (médicamenteux) = hCG en IM (peu utilisé … efficacité inconstante, faire CHIR !)
- Jusqu’à 20% de descente testiculaire / évaluation du résultat à +3 mois
- mais risque de fusion des cartilages de croissance : dose limite
Contenus liés
Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour majeure via le collège d'urologie : - ajout d'un paragraphe : physiologie - précisions cliniques sur la torsion du cordon spermatique - ajout d'un paragraphe sur les particularités diagnostics en cas de diagnostic tardif ou de cryptorchidie - mise à jour des dg différentiels - précisions sur la partie traitement et remise en forme du paragraphe - mise à jour de la définition d'une cryptorchidie - mise à jour de la partie clinique et paraclinique de la cryptorchidie - mise à jour des traitements de la cryptorchidie selon le collège, avec les différentes modalités selon les cas - ajout d'un paragraphe -pour mémoire- sur le traitement médicamenteux (peu utilisé) de la cryptorchidie - mise à jour de la partie diagnostic sur le phimosis et réorganisation du paragraphe - mise à jour de la partie traitement du phimosis - précisions sur la physiologie et le diagnostic d'hydrocèle vaginale - mise à jour de la partie traitement d'une hydrocèle vaginale