Item 49 - Troubles de la miction chez l’enfant
Dernière mise à jour le 14/07/2018 par Sara Benchara

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MàJ : refonte de la fiche avec le collège de Pédiatrie 7ème édition

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Création de l'item iECN 49 Troubles de la miction chez l'enfant à partir du collège de pédiatrie 2014

Résumé

Objectifs CNCI
  • Devant un trouble de la miction, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Enurésie = miction nocturne involontaire après 5 ans
  • Causes fonctionnelles / uropathies malformatives / causes neurologiques
  • Syndrome d'hyperactivité vésicale
  • Dyssynergie vésico-spinctérienne
  • Enurésie nocturne primaire isolée
  • Uropathies malformatives: implantation ectopique d'uretère (F) / valves de l'urètre postérieur (G)
  • Pathologies médullo-rachidiennes (vessie neurologique)
  • Enurésie secondaire avec polyurie → BU pour rechercher un diabète
  • Rétention aiguë d'urines chez l'enfant (rare) → rechercher un fécalome
  • Retentissement psycho-social des troubles mictionnels
  • Pas de bilan paraclinique si énurésie nocturne primaire isolée ou sd d'hyperactivité vésical typique

Généralités

Epidémiologie

  • Troubles de la miction et de la continence = très fréquents en péiatrie, motif de consultation courant.
  • Troubles de la miction et de la continence = très fréquents en pédiatrie, motif de consultation courant.
  • Dans la majorité des cas: problème fonctionnel.

Physiologie

  • Cycle vésical a 2 phases:
    • Phase de remplissage
    • Phase mictionnelle
  •  Phase mictionnelle
    • Contraction vésicale et relâchement sphinctérien.
    • Normalement, 5-6 mictions par jour chez l'enfant.
  • Développement de la continence chez l'enfant
    • Acquisition de la propreté diurne entre 18 et 30 mois.
    • Acquisition de la continence nocturne vers 3 ans.
    • Quelques imperfections de la continence normales jusqu'à l'âge de 5 ans.
    • Chez le nourrisson: stade de la "vessie infantile":
      • Fonctionnement vésico-sphinctérien automatique.
      • Remplissage vésical faible.
      • Miction par contraction de la vessie et relâchement du système sphinctérien.
    • Stade de "vessie immature":
      • Lorsque l'enfant prend conscience du besoin d'uriner et de la nécessité d'acquisition de la propreté pour satisfaire son entourage:
      • Apprend à retarder la miction en inhibant par contraction sphinctérienne la contraction de la vessie.
      • → Acquisition de la continence diurne.
      • → Augmentation de la capacité vésicale.
    • Stade de "vessie adulte":
      • Connexions avec les centres corticaux → l'enfant est capable d'inhiber ou de déclencher volontairement la miction.
      • → Acquisition de la continence nocturne.
    • Au cours de la croissance
      • Capacité vésicale = 30 mL chez un nouveau-né, ≥ 300 mL chez l'adulte.

Diagnostic

Interrogatoire

  • ATCD familiaux (uropathie malformative, énurésie nocturne tardive,...) et personnels (déroulement de la grossesse, échographies anténatales, terme de naissance).
  • Age et sexe de l'enfant, développement psychomoteur, acquisitions de la continence, terrain particulier (diabète, maladie métabolique).
  • ATCD d'infections urinaires et germes en cause.
  • Troubles du fonctionnement anorectal associés (dyschésie, constipation, encoprésie).
  • Caractéristiques de troubles urinaires
    • Caractère récent ou ancien, évolution dans le temps.
    • Enurésie = miction nocturne, complète, involontaire
      • Primaire ou secondaire (apparition après plus de 6 mois sans trouble nocturne).
      • Caractère permanent ou intermittent, en début ou en fin de nuit.
    • Pollakiurie = augmentation de la fréquence des mictions
      • Incontinence urinaire avec fuites.
      • Abondance, fréquence, perception ou non des fuites.
    • Urgenturie / impériosités mictionnelles = urgence du besoin d'uriner
    • Dysurie = gêne à l'écoulement des urines au cours de la miction
      • Difficulté à initier la miction, poussées abdominales.
      • Aspect du jet, durée de la miction
    • Rétention aiguë d'urines = impossibilité douloureuse d'uriner
      • Rare chez l'enfant.
      • Rechercher systématiquement un fécalome (à savoir).
    • Polyurie = quantités d'urines émises sur la journée trop importantes
      • Polyrurie avec syndrome polyuro-polydipsique → causes métaboliques.
      • Enurésie secondaire avec polyurie → diabète sucré +++ → faire une BU (glycosurie, cétonurie).

 Examen physique

  • Examen général: fièvre, FC, PA, état d'hydratation.
  • Examen abdomino-pelvien
    • Recherche globe vésical, masse tumorale.
    • Recherche stase stercorale sur le cadre colique.
    • Toucher rectal (parfois, après information et en présence des parents).
  •  Examen uro-génital
    • Fosses lombaires.
    • Chez le garçon: place du méat urétral, hypospadias, malformations de la verge.
    • Chez la fille: méat urétral, vulve.
  •  Examen du rachis, de l'appareil locomoteur avec examen neurologique
    • Anomalie cutanée de la région lombosacrée: touffe de poils, angiome, fossette, appendice, déviation du pli interfessier, lipome,...
    • Déformation osseuse: scoliose, gibbosité, inégalité de longueur des membres inférieurs.
    • Sensibilité périnéale, recherche de syndrome pyramidal.
  •  Catalogue mictionnel
    • Permet de bien caractériser les troubles urinaires.
    • Doit être réalisé par l'enfant avec ses parents, sur au moins 2 jours consécutifs.
    •  Noter: boissons, nombre de mictions, volume de la miction, fuites et abondance, selles.

Examens complémentaires

  •  En cas de pathologie fonctionnelle : Bilan paraclinique inutile devant énurésie nocturne primaire isolée ou syndrome clinique typique d'hyperactivité vésicale ou fuites urinaires isolées sans dysurie.
  • Enquête paraclinique indispensable si orientation vers origine malformative ou neurologique.
  •  En 1ère intention : Echographie rénale et vésicale + étude du RPM si fuites non isolées ou résistant au traitement d'épreuve
  • Autres examens possible après avis spé
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Date: 14/07/2018

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