Item 5 - La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique.
Dernière mise à jour le 01/05/2018 par Jérémy LAURENT

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Mises à jour

29/04/2018

Modifications mineures : - Analyse de cause racine (dans la gestion des erreurs) - Aléa thérapeutique : ajout d'indications de prise en charge au titre de la solidarité nationale

13/07/2017

Modif minime mise en page (code couleurs)

25/03/2017

Corrections de coquilles

08/03/2017

Mise en page

29/11/2014

Mise à jour + Reco HAS sur la culture positive de l'erreur

Résumé

Objectifs CNCI
  • Préciser les différents temps successifs d'une démarche permettant une culture positive de l'erreur : analyse des EIG, revues de morbidité-mortalité, information et plan d'action ; prévention des dommages de « seconde victime » pour le professionnel de santé.
  • Acquérir les bases de l'analyse approfondie des causes d'erreur (modèle de Reason, barrières de prévention, de récupération et d'atténuation, l'analyse des causes racines).
  • La compensation de l'erreur : préciser les missions de l'Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM)
  • Identifier les principaux facteurs conduisant à l'ouverture d'un contentieux à la suite d'un accident médical. Définir la notion de responsabilité sans faute (voir item 322).
Recommandations

 

  • HAS : La sécurité des atients. Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé
  • HAS : Culture positive de l'erreur  
Mots-clés À savoir
  • Évènement indésirable grave / RMM / Analyse
  • Modèle de Reason
  • Aléa thérapeutique
  • Responsabilité sans faute

La gestion de l'erreur

Culture positive de l'erreur

L'erreur

  • Résulte d'une défaillance
    • D'un système entier d'organisation +++
    • Rarement du fait d'une seule personne
  • Souvent associée à tort à la faute
    • Il ne s’agit pas de la nier mais de savoir la gérer
  • L'erreur doit être signalée pour être analysée

Les risques d'erreurs

  • Les risques :
    • Les identifier
    • Les analyser
    • Les traiter
  • La gestion des risques implique :
    • Une politique volontariste de sécurité des soins
    • Une culture de la sécurité
    • Une responsabilisation de tous les acteurs
    • Une approche positive non punitive de l’erreur

L'analyse des EIG

  • Gestion des risques = Analyse des erreurs
  • Objectifs :
    • « Plus jamais ça. »
    • Amélioration de la sécurité des patients
    • Compréhension des causes
    • Responsabilisation des acteurs
    • Approche non punitive
      • L'objectif n'est pas de chercher un coupable
  • Moyens :
    • Déclaration/Signalement (éventuellement anonyme)
      • De tous les EIG, voire de tous les EIAS (situation optimale)
    • Par une analyse systémique :
      • Recherche des causes profondes d'erreurs => Cause "racine"
        • Analyse de cause racine / Méthode ALARM
      • Ex : mauvais management des équipes ⇒ personnels épuisés ⇒ erreur
        • Cause immédiate : erreur de patient / erreur de prescription...
        • Cause profonde : organisationnelle
  • Plan d'action en réduction des risques :
    • Etude des solutions envisageables
    • Choix et mise en oeuvre des solutions retenues 
  • Exemples de modalités d'analyse :
    • Comité de retour d'expérience (CREX)
      • Les acteurs : groupe de professionnels
      • Objectif : mise en place d'actions d'amélioration
      • Moyen : analyse rétrospective d'un EIG
      • Les étapes :
        • Recensement des évènements du mois
        • Choix d'un cas parmi ceux-là
        • Choix d'un pilote (qui va préparer une analyse complète et la présenter au prochain CREX)
        • Présentation de l'analyse d'un EIAS
        • Choix des actions à mettre en place et d'un référent pour suivre l'application des actions
        • Suivi des actions
        • Communication
    • Revue de morbimortalité (RMM) +++

Gestion de la sécurité

Les barrières de sécurité / modèle de Reason

  • Pour Reason, les défaillances sont de trois types :
    • Défaillances techniques
    • Erreurs humaines
    • Défaillances d'organisation

Les plaques de Reason (cf synthèse)

  • Chaque plaque = un acteur ou une fonction du système
  • Plaque du milieu : les opérateurs de 1ère ligne
    • = Personnels de l'hôpital au contact du malade
    • Beaucoup d'erreurs à ce niveau-là
    • Actes risqués / Erreurs patentes
  • Plaque d'amont : organisation du système
    • = Les concepteurs et les administrateurs
    • Erreurs pas immédiatement visibles
    • Mais fragilisation du système
  • Plaque d'aval : défense en profondeur
    • Pour que les actes risqués (plaque du milieu) n'aient pas de suites fâcheuses
    • Détection et récupération des erreurs

Conclusions de Reason

  • La sécurité d'un système ne repose pas sur l'absence d'erreurs des professionnels
    • Sécurité totale = empilement des plaques !
  • Accident ⇒ jamais la cause d'une plaque isolée (ou d'un professionnel isolé)
  • Les défaillances latentes ne se révèlent que lors d'enquêtes (type RMM, CREX, audit...)

La sécurité de ces trois niveaux est renforcée par des barrières :

  • Les 3 barrières
    • Barrière préventive
      • But : éviter l’erreur et l’accident
      • Ex : check-list opératoire
    • Barrière de récupération
      • L'erreur est commise
      • But : récupération de l'erreur avant d'avoir des conséquences
      • Ex : prescription d’amoxicilline à un patient allergique ⇒ avant la délivrance du médicament, l’infimière vérifie les contre-indications
    • Barrière d'atténuation
      • Erreur et accident avérés
      • But : limitation des conséquences
  • La somme des 3 est nécessaire :
    • Prévention + Récupération + Atténuation = niveau de sécurité optimal
  • La forme des barrières
    • Matérielles (prescriptions informatisées, systèmes d’alarme…)
    • Immatérielles (protocoles, check-list…)
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 29/04/2018

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