Item 50 - Strabisme de l'enfant
Dernière mise à jour le 11/04/2018 par Eloi Debourdeau

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Mises à jour

11/04/2018

MAJ majeure selon collège Oph 2017 : Ajout des 2 risques de l'amblyopie /Distinction amblyopie fonctionnelle et organique / Ajout des phories / Modification du bilan étiologique / Ajout notion strabisme accomodatif et angle de déviation

15/04/2017

Détail des antécédents familiaux à rechercher

26/03/2017

Corrections de coquilles

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Amblyopie: fonctionelle / organique
  • Test des reflets cornéens / à l’écran
  • Skiascopie sous cycloplégie / FO
  • Test d’occlusion pour amblyopie
  • Bilan orthoptique / suivi régulier
  • Correction optique +/- chirurgie
  • V: dépister une amblyopie
  • Hypermétropie / fond d’œil
  • Correction si hypermétropie
  • P°/Traitement amblyopie par caches

Généralités

Définitions

Physiopathologie

  • Chez l’adulte : si perte de convergence → diplopie (vision double : cf Diplopie.)
  • Chez l’enfant : phénomène de suppression de l’image non convergente
  • → Induction d’une amblyopie fonctionnelle irréversible après 6-8 ans +++

Étiologies de strabisme

  • 1ère cause du strabisme de l’enfant = hypermétropie +++
  • LE diagnostic différentiel = paralysie du VI sur HTIC (tumeur, etc.)
  • Autres : troubles oculo-moteurs / strabisme congénital, etc.
  • !! Remarque : un strabisme avant 4 mois n’est pas forcément pathologique : surveiller

Étiologies d’amblyopie

  • Causes d’amblyopie organique
    • Rétinoblastome / Rétinopathie
    • Cataracte et glaucome congénitaux
    • Obstacle aux stimuli visuels : hémangiome / ptosis
  • Causes d’amblyopie fonctionnelle
    • Strabisme non corrigé +++
    • Amétropie non corrigée (myopie / hypermétropie / astigmatisme)

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain : 
      • Antécédents obstétriques
      • Antécédents personnels (carnet de santé)
      • Antécédents familiaux du 1er degré de correction optique forte, strabisme, amblyopie, nystagmus
    • Anamnèse : âge et mode d’installation (photos ++) / évolution
    • Caractéristiques du strabisme
      • Type : intermittent ou constant / changement d’œil fixateur
      • Directiondivergent/convergent - hypertropie/hypotropie
  • Diagnostic positif du strabisme (3)
    • Test des reflets cornéens : reflet non centré sur la pupille
      • Dévié en temporal = convergent / en nasal = divergent
      • Dévié en haut = hypotropie / en bas = hypertropie
      • suffixes :
        • -phorie : strabisme intermittent
        • -tropie : strabisme permanent
    • Test de l’écran alterné : mouvement de refixation
      • Refixation en dehors = strabisme convergent
      • Refixation en dedans = strabisme divergent
    • Test avec les prismes : mesurer l’angle du strabisme
      • Correspond à l’angle du prisme faisant disparaître la refixation
      • Exemples : Et10° (émétrope à 10°) / Xt30° (exotrope à 30°)
    • Test de l'écran unilatéral
      • Savoir de quel côté est le strabisme
  • Diagnostic étiologique 
    • Motilié occulaire :
      • élimine un strabisme paralytique (cause neuro)
    • LAF et FO
      • élimine les strabismes oragnqieques : cataracte, rétinopathie héréditaire, colobome rétionochoroïdien
    • Réfractiométrie objective sous cycloplégique
      • Réfractométrie sous collyre cycloplégique (ex : atropine et skiacoll)
      • Cycloplégie = paralysie de l’accomodation ⇒ démasque l’hypermétropie
    • Mesure de l'AV
      • Dépistage de l'amblyopie
      • Collège OPH 2017 : différence d'AV corrigée d'au moins 2/10
    • Mesure de l'angle de déviation
      • Certains strabismes peuvent être corrigés par correction optiques totale (COT) = strabisme accomodatif
      • Si persistance d'un angle de déviation après COT : mesure de l'angle via un prisme d'un valeur dioptrique
        • +/- indication chirurgicale
    • Rechercher une cause organique (à savoir)
      • Recherche d’une HTIC : céphalées / vomissements / troubles de conscience
      • Examen opthalmologique bilatéral et comparatif / LAF / fond d’œil +++
      • Leucocorie / anisocorie / décollement de la rétine / rétinite / colobome (fente)
  • Évaluation du retentissement = dépister une amblyopie (à savoir)
    • Mesure de l’acuité visuelle : selon l’âge de l’enfant
    • Mesure de la vision stéréoscopique (3D) : pronositque via test TNO et test de Lang
    • Modalités :
      • La mesure de l'AV se fait œil par œil avec réalisation d'une réfraction sous cycloplégie bilatérale et comparative.
      • 0-3M = recherche réflexes à la lumière
      • 3-18M = cartons de Teller : regard préférentiel du côté rayé
      • 18-36Mtest d’occlusion (réaction à l’occlusion de l’œil sain)
      • À partir de 3ans = échelles avec des dessins
      • À partir de 6ans = échelles Monnoyer (loin) et Parinaud (près)

Examens complémentaires

  • Bilan orthoptique +++systématique : précise le strabisme et guide le traitement
  • IRM cérébrale : systématique si suspicion d’HTIC ou strabisme aigu

Formes cliniques

  • Strabismes convergents (ésotropie)
    • Strabisme accomodatif +++
      • Strabisme à la lecture / en vision de près / myosis associé
      • Sur hypermétropie : réfractométrie sous cycloplégie systématique (à savoir)
      • → Correction totale par verres sphériques convergents (cf Troubles de la réfraction)
    • Strabisme concomittant
      • Secondaire à une anomalie du tonus oculaire : déséquilbre en convergence
      • → L’œil dévié suit l’œil fixateur dans toutes les directions à angle constant.
    • Strabisme congénital
      • Apparition entre N et M6 / rechercher C° néo-natales
      • Angle de déviation important / alternance visuelle
      • Torticolis compensatoire du côté dominant ++
    • Microstrabisme
      • Strabisme unilatéral avec angle < 4 dioptries
      • Pas de gêne esthétique donc diagnostic souvent tardif : amblyopie ++
    • Autres : strabisme aigu normosensoriel / strabismes acquis, etc.
  • Strabismes divergents (exotropie)
    • Plus rares chez l’enfant (surtout chez l’adulte) / amblyopie rare
    • Imposent une imagerie cérébrale chez l’enfant
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Date: 11/04/2018

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