Item 52 - Boiterie chez l'enfant

Mise à jour en cours

Définition

• Boiterie = anomalie de la marche avec asymétrie du pas (rythme et déroulement)

Physiopathologie: on distingue 2 types de boiteries

• Boiterie d’esquive = Antalgique (le + frq)
  • = réduction du temps d’appui sur le membre atteint à visée antalgique
• Boiterie de Trendelenburg = d'Équilibration = d'Épaule
  • = bascule du tronc et des épaules au-dessus du membre pathologique
    
  • traduit une pathologie chronique de la hanche (insuffisance moyen fessier ++)

Démarche diagnostic

• Urgence = éliminer infection ostéoarticulaire (IOA) ++
• Âge de l'enfant = essentiel ++ → majorité des affections ont un âge de prédilection !!

Examen clinique

• Interrogatoire (parents ++)
  • Carnet de santé: naissance / ATCD / croissance staturo-pondéral / développement psycho-moteur / vaccins
    
  • Anamnèse: âge++ / évolution / notion de traumatisme / épisode infectieux récent
  • Signes fonctionnels
    • Boiterie: type (esquive ou Trendelenburg) / survenue brutale ou progressive / intermittente ou non
    • Douleur: siège / intensité / irradiation / horaire (mécanique ou inflammatoire)
    • Signes généraux: fièvre/ AEG ou sueurs (hémopathie / tumeur..)
  • /!\ Pièges diagnostiques: 
    • Douleur projetée de genou 2re à une atteinte de la hanche 
    • Episode traumatique banal évoqué comme cause par les parents → rester vigilant et systématique ++
    • Psoïtis (appendicite aiguë) → difficultés à la marche ++
• Examen physique
  • !! Examen bilatéral et comparatif / « du rachis à l’hallux » (à savoir)
  • Prise des constantes: température +++ (à savoir)
  • Examen de la marche en sous-vêtements
  • Examen de la hanche et du genou
    • Recherche signes inflammatoires: rougeur / chaleur / oedème (choc rotulien au genou) / douleur
    • Testing des mobilités articulaires: abduction et et rotation interne (RI) limitées en cas d'atteinte de la hanche ++
    • Recherche d’une déformation
  • Examen général
    • Ostéo-articulaire
      • Palpation de tout le membre inférieur (pieds → hanche)
      • Trouble de la statique / inégalité de longueur des membres (> 3cm)
      • Examen des pieds:  rechercher une plaie / examen des chaussures +++
      • Rachis: raideur / douleur à la palpation / attitude vicieuse (scoliose) 
    • Examen neurologique ++
      • Rechercher déficit sensitivo-moteur / ROT / bilatéral et comparatif
      • Testing musculaire complet (éliminer une maladie neuromusculaire)
    • Autres éléments
      • Recherche d’une anomalie des parties molles (inflammation / plaie / ecchymoses)
      • Recherche d’une porte d’entrée infectieuse (ORL, cutanée) / ADP
      • Examen général systématique (palpation abodminale, etc)

Examens complémentaires

• Bilan de 1ère intention devant toute boiterie
  • NFS-CRP
    • Toujours rechercher un syndrome inflammatoire
    • Evoquer une arthrite même si apyrétique +++
  • Radiographies
    • =  F+P / clichés comapratifs rarement justifiés ++
    • Centrées sur la zone douloureuse / Nourisson sans point d'appel évident → Rx du MI en totalité 
    • Cartilages de conjugaison / de la tête et du col fémoraux / parties molles
    • Tracer la ligne de KLEIN pour éliminer une épiphysiolyse fémorale +++
  • +/- Echographie de hanche
    • Pour rechercher un épanchement 
    • Etude des parties molles (épaissies / abcès sous-périosté en cas d'ostéomyélite)
    • Guide la ponction articulaire si besoin
• En 2nde intention
  • Bilan infectieux
    • Si enfant fébrile: hémoculture / ponction articulaire en cas d'arthrite / prélèvement pus d'un abcès sous-périosté
  • Scintigraphie osseuse
    • Si absence de point d’appel et radios et échographie normales / enfant difficile à examiner
    • Localise le site de lésion resposnable de la boiterie (hyperfixation pathologique)
    • → Imagerie ciblée dans un 2nd temps (IRM)