Item 52 - Boiterie chez l'enfant
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23/12/2016

- complément demandé par les étudiants. /!\ Cet item est avant tout fait pour que vous ne passiez pas à coté d'une pathologie facile à détecter et à prendre en charge à son départ, et beaucoup moins si le diagnostic est retardé. Il n'a pas pour but de vous faire diagnostiquer d'emblée des ostéomyélites à Salmonelle chez les Drépanocytaires !

30/01/2016

Ajout d'un arbre diagnostique

04/12/2015

Ajout compléments sur Synovite Aigue Transitoire

21/11/2015

Correction : Synovite Aigue Transitoire : Boiterie d'esquive (antalgique) et non de d'Équilibration (Tredenlenburg)!

Résumé

Objectifs CNCI
  • Devant une boiterie chez l'enfant, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Boiterie Trendelenburg / esquive
  • Traumatisme /infection ORL récente
  • Statiques / inégalités / rachis / pieds
  • Synovite aiguë transitoire (rhume)
    • → décharge / AINS / éducation
  • Ostéochondrite primitive (LPC)
    • traction
  • Epiphysiolyse fémorale supérieure
    • → ligne de Klein / bascule postérieure
  • Température / NFS-CRP
  • Arthite septique / tumeur
  • Examen neurologique
  • SAT: radio de contrôle à 45J
  • EFS: urgence chirurgicale

Généralités

Définition

  • Boiterie = anomalie de la marche avec asymétrie du pas (rythme et déroulement)

Physiopathologie: on distingue 2 types de boiteries

  • Boiterie d’esquive = Antalgique (le + frq)
    • = réduction du temps d’appui sur le membre atteint à visée antalgique
  • Boiterie de Trendelenburg = d'Équilibration = d'Épaule
    • = bascule du tronc et des épaules au-dessus du membre pathologique
    • traduit une pathologie chronique de la hanche (insuffisance moyen fessier ++)

Démarche diagnostic

  • Urgence = éliminer infection ostéoarticulaire (IOA) ++
  • Âge de l'enfant = essentiel ++ → majorité des affections ont un âge de prédilection !!

Orientation diagnostique

Examen clinique

  • Interrogatoire (parents ++)
    • Carnet de santé: naissance / ATCD / croissance staturo-pondéral / développement psycho-moteur / vaccins
    • Anamnèse: âge++ / évolution / notion de traumatisme / épisode infectieux récent
    • Signes fonctionnels
      • Boiterietype (esquive ou Trendelenburg) / survenue brutale ou progressive / intermittente ou non
      • Douleursiège / intensité / irradiation / horaire (mécanique ou inflammatoire)
      • Signes généraux: fièvre/ AEG ou sueurs (hémopathie / tumeur..)
    • /!\ Pièges diagnostiques: 
      • Douleur projetée de genou 2re à une atteinte de la hanche 
      • Episode traumatique banal évoqué comme cause par les parents → rester vigilant et systématique ++
      • Psoïtis (appendicite aiguë) → difficultés à la marche ++
  • Examen physique
    • !! Examen bilatéral et comparatif / « du rachis à l’hallux » (à savoir)
    • Prise des constantes: température +++ (à savoir)
    • Examen de la marche en sous-vêtements
    • Examen de la hanche et du genou
      • Recherche signes inflammatoires: rougeur / chaleur / oedème (choc rotulien au genou) / douleur
      • Testing des mobilités articulaires: abduction et et rotation interne (RI) limitées en cas d'atteinte de la hanche ++
      • Recherche d’une déformation
    • Examen général
      • Ostéo-articulaire
        • Palpation de tout le membre inférieur (pieds → hanche)
        • Trouble de la statique / inégalité de longueur des membres (> 3cm)
        • Examen des pieds:  rechercher une plaie / examen des chaussures +++
        • Rachis: raideur / douleur à la palpation / attitude vicieuse (scoliose) 
      • Examen neurologique ++
        • Rechercher déficit sensitivo-moteur / ROT / bilatéral et comparatif
        • Testing musculaire complet (éliminer une maladie neuromusculaire)
      • Autres éléments
        • Recherche d’une anomalie des parties molles (inflammation / plaie / ecchymoses)
        • Recherche d’une porte d’entrée infectieuse (ORL, cutanée) / ADP
        • Examen général systématique (palpation abodminale, etc)

Examens complémentaires

  • Bilan de 1ère intention devant toute boiterie
    • NFS-CRP
      • Toujours rechercher un syndrome inflammatoire
      • Evoquer une arthrite même si apyrétique +++
    • Radiographies
      • =  F+P / clichés comapratifs rarement justifiés ++
      • Centrées sur la zone douloureuse / Nourisson sans point d'appel évident → Rx du MI en totalité 
      • Cartilages de conjugaison / de la tête et du col fémoraux / parties molles
      • Tracer la ligne de KLEIN pour éliminer une épiphysiolyse fémorale +++
    • +/- Echographie de hanche
      • Pour rechercher un épanchement 
      • Etude des parties molles (épaissies / abcès sous-périosté en cas d'ostéomyélite)
      • Guide la ponction articulaire si besoin
  • En 2nde intention
    • Bilan infectieux
      • Si enfant fébrile: hémoculture / ponction articulaire en cas d'arthrite / prélèvement pus d'un abcès sous-périosté
    • Scintigraphie osseuse
      • Si absence de point d’appel et radios et échographie normales / enfant difficile à examiner
      • Localise le site de lésion resposnable de la boiterie (hyperfixation pathologique)
      • → Imagerie ciblée dans un 2nd temps (IRM)
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Date: 23/12/2016

- complément demandé par les étudiants. /!\ Cet item est avant tout fait pour que vous ne passiez pas à coté d'une pathologie facile à détecter et à prendre en charge à son départ, et beaucoup moins si le diagnostic est retardé. Il n'a pas pour but de vous faire diagnostiquer d'emblée des ostéomyélites à Salmonelle chez les Drépanocytaires !