Item 55 - Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile.
Dernière mise à jour le 18/06/2018 par Alexandre NAVIDI
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18/06/2018

Mise à jour via HAS 2017 + bourillon : - facteurs de risque de maltraitance - syndrome de Münchhausen -refonte du paragraphe sur le syndrome de silvermann + Bébé secoué + abus sexuel (en accord avec le bourillon + HAS 2017) - mise à jour de la partie sur la prise en charge avec les nouvelles reco

14/07/2017

maj code couleur

20/02/2016

MAJ selon dernier collège Pédiatrie (6e Ed.) : mise en page / ajout recherche oedème papillaire au FO / signalement à la CRIP / paragraphe abus sexuel. Ajout liens vers reco maltraitance HAS 2014 + inceste HAS 2011

Résumé

Objectifs CNCI
  • Repérer un risque ou une situation de maltraitance chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent.
  • Argumenter la démarche médicale et administrative nécessaire à la protection de la mère et de l'enfant.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Facteur de risque de maltraitance (6)
  • Anamnèse incohérente / prise en charge inappropriée / attitude inadaptée
  • Ex. cutané / OGE / ostéo. / neuro ++
  • R. staturo-pondéral / psycho-moteur
  • Radio squelette entier: Silverman (4)
  • Examen ophtalmo avec fond d’oeil
  • Bilan d’hémostase: NFS-P / TP-TCA
  • TDM cérébrale pour HSD si s. neuro
  • Hospitalisation +/- OPP pour 8J (PR)
  • Certificat médical initial descriptif
  • Signalement: ASE ou PR / obligatoire
  • Evaluation pluriD globale / traitement sympto
  • Aide sociale à l’enfance et/ou enquête
  • PMI: pluriD / éducation / planning
  • Cs petite enfance / femme enceinte
  • Examiner la fratrie- Photographies
  • Carnet de santé
  • Plaie = SAT-VAT
  • Hospitalisation
  • Signalement

Généralités

Définition

  • Maltraitance
    • violence physique / abus sexuel / sévice psychologique sévère / négligence lourde 
    • ⇒ conséquences sur l'enfant: état de santé / développement physique et psychologique
  • Enfant à risque
    • conditions de vie mettent en danger : sa santé, sécurité, moralité, éducation, qualité de réponse aux besoins psychologiques
  • Syndrome de Münchhausen par procuration = type de maltraitance au cours duquel les parents (mère++) allèguent des symptômes chez l’enfant, conduisant à de multiples examens ou interventions (médecin utilisé comme promoteur de sévices).

Épidémiologie

  • Fréquence sous-estimée: 100 000 enfants en danger (20 000 maltraités + 80 000 à risque)
    • → 1/3 agressions physiques – 1/3 sévices psychologiques – 1/3 abus sexuels
    • !! poursuite judicaire dans 59% des cas
  • Âge: 75% < 3ans / 50% < 1an 
  • !! 2 enfants meurent chaque jour en France de maltraitance

Facteurs de risque

  • Parents:
    • Grossesse : immaturité, grossesse non désirée / mal surveillée
    • NSE : chômage (licenciement récent) / pauvreté
    • Structure familiale : jeûne âge parental, monoparentalité, famille nbreuse
    • Contexte psychologique : psychose / état dépressif / sévices subis dans l’enfance
    • Addictions : éthylisme, toxicomanie
  • Enfants:
    • Terrain : prématurité, handicap (physique ou mental) / séparation familiale
    • Comportement : pleurs incessants, tbles du comportement ou du sommeil  
    • Fratrie: atcd de maltraitance / placement en foyer / fratrie nombreuse

Diagnostic

Examen clinique

  • !! Aucun élément anamnestique ou physique n’est pathognomonique
  • Retenir surtout :
    • Délai inexplicable entre le début des signes et la consultation médicale
    • Incohérence entre motif invoqué et tableau clinique observé
    • Hiatus entre les explications fournies par les parents et les signes physiques constatés
    • Responsabilité reportée sur une tierce personne
    • Manque d’intérêt pour le pronostic des lésions diagnostiquées
  • Interrogatoire des parents
    • Carnet de santé 
      • Antécédents perso/familiaux (pathologie de l'hémostase, fréquence des Cs)
      • Calendrier vaccinal (non respect)
      • Développement staturo-pondéral (retard)
      • Développement psycho-moteur (retard)
      • Mode de garde / entourage de l'enfant
    • FdR de maltraitance (cf plus haut)
    • Recherche d’indices anamnestiques de suspicion (3)
      • Anamnèse incohérente 
        • Discordance entre dires des parents et lésions observées
        • Histoire du traumatisme vague ou incohérente
        • Évènement suspect
      • Prise en charge médicale inappropriée
        • Retard de consultation / empressement à quitter l’hôpital
        • Refus d’hospitalisation / refus des examens complémentaires
        • Consultation de plusieurs médecins différents (nomadisme médical)
        • Suivi médical négligé / carnet de santé non tenu (pas de vaccinations)
      • Attitude parentale inadaptée 
        • Absence de contact avec l’enfant
        • Indifférence vis à vis de la gravité possible pour l’enfant
        • Détournement de l’attention: vers un tiers / vers des lésions minimes
  • Examen physique de l’enfant = bilan lésionnel complet (2+2)
    • Évaluation pluri-disciplinaire et lors d’une hospitalisation
    • Examen en présence d’un témoin / enfant dénudé / avec précaution / enfant mis en confiance / photographies (à savoir)
    • !! NPO d’examiner la fratrie si elle est présente (à savoir)
    • Recherche de lésions (TOUTE ecchymose / hématome est suspect peu importe la localisation)
      • Traumatiques +++
        • !! Lésions multiples / d’âges différents / de topographie inhabituelle
        • Topographie: téguments / visage / cuisse / OGE-BU-région anale / sphère ORL 
        • Nature: écchymoses-hématomes / brûlures / morsures / alopécie / fractures..
      • Viscérales
        • Recherche de signes en faveur d'un HSD aigu
          • Périmètre crânien
          • Examen neurologique
          • Signes d'HTIC (fontanelles)
        • Examen ostéo-articulaire
        • Examen urogénital: OGE (recherche de signes d'abus)
        • BU (traumatisme rénaux)
    • Évaluation du retentissement
      • Général
        • Retard staturo-pondéral: cassure de la courbe (carnet de santé +++)
        • Poids / taille
        • Recherche d’un syndrome carentiel / dénutrition / rachitisme / AEG
      • Psychique
        • Rechercher un retard psychomoteur +++ / échec scolaire / TS
        • Troubles du comportement: apathie / agitation / insomnie / TCA
        • Rédaction d'un CMI

Examens complémentaires

  • Photographies des lésions
    • Systématiques / !! accord parental non nécessaire
  • Examens systématiques (4)
    • Radiographies squelette entier +++  
      • Rechercher syndrome de Silverman (4: cf infra)
      • arrachements métaphysaires et décollements périostés +++
      • fractures de côtes (arcs moyens et postérieurs +++) + des extrêmités (doigts, orteils : par torsion)
      • toute fracture suspecte par son mécanisme et/ou sa localisation
    • Avis ophtalmo avec fond d’oeil bilatéral (cf ECN 2012)
      • Recherche complications ophtalmologiques traumatiques
      • → décollement rétinien / hémorragie vitrée / oedème papillaire (HTIC)..
    • Bilan d’hémostase
      • NFS-P / TS-TP-TCA / Facteur XIII / fibrinogène / tranaminases
      • → toujours éliminer un trouble de l’hémostase ! 
    • Toxiques / Transaminases
  • Selon le contexte clinique
    • TDM cérébrale sans injection
      • Devant toute lésion crânienne ou anomalie à l’examen neurologique +++
      • Rechercher HSD (lentille biconcave) / hématome parenchymateux
      • Rechercher hémorragie intracérébrale et HTIC
    • Écho abdo / BU (si trauma abdominal)
    • Bilan Phospho-Calcique (si suspicion rachitisme carentiel)
    • Scinti os (si forte suspicion sans image franche aux rx standards)

Formes cliniques particulières

  • Syndrome de Silverman (des enfants battus)
    • Radiographie squelette entier (4)
      • Fractures multiples
      • d’âges différents (cals osseux)
      • de topographie inhabituelle (côtes / clavicules / rachis / os longs avant marche)
      • de types différents (décollement périosté / arrachement métaphysaire)
    • Remarque:
      • A l’origine le syndrome de Silverman a une définition radiologique
      • Mais sens équivalent clinique = « syndrome des enfants battus »
  • Syndrome du bébé secoué (< 1an ++)
    • = association HSD + hémorragies bilatérales au FO
    • = secouage violent d'un NRS (> 1 an) par un adulte, souvent dans un contexte de pleurs incessants : trauma cranien par secouement
    • Clinique: 
      • HTIC = hypotonie axiale / vomissements / convulsions / augmentation du PC + bombement de la fontanelle
      • Ecchymoses thorax + bras (points d'enserrement)
      • Convulsions non fébriles + pâleurs brutale (car HSD aigu +++)
      • Changement de couloir de la courbe du PC : cassure vers le HAUT (!! reco HAS 2017)
    • Paraclinique:
      • TDMc :
        • HSD (plurifocaux +++ : faux du cerveau ou fosse postérieure) +/- HM traumatique
        • Lésions cérébrales anoxiques / œdémateuses / ou type contusion
      • Rx squelette : # ou cals osseux des côtes / apposition périostés des MS
      • Complément d’enquète :
        • IRM cérébrale + médullaire
        • Examen ophtalmologique (à savoir +++) :
          • Hémorragies rétiniennes (quasi pathognomonique si multiples, profuses, ou éclaboussant la rétine jusqu’en périphérie)
            • !! absente dans 20% des cas
          • Œdème papillaire si HTIC
    • Remarque: devant un HSD sur maltraitance
      • Pour distinguer syndrome de Silverman et syndrome du bébé secoué
      • → FO (hémorragie si sécoué) + radiographie squelette (fractures si frappé)
  • Abus sexuel
    • Généralité :
      • Commis par un adulte connu de l’enfant +++
      • Fausses allégations d’un enfant = RARE
      • Le médecin n’a pas à douter ou non de la véracité des faits
      • !! la rétraction après un 1er aveu doit renforcer la présomption et non l’infirmer +++
        • → car adaptation de l’enfant ou peur !
    • Clinique (signes indirects) :
      • Trouble somatique :
        • Douleurs abdo ou pelviennes / cystite ou vulvite récurrents
        • Enurésie secondaire / métrorragies ou rectorragies
        • Infection génitale inhabituelles pour l’âge (chlmydia…)
        • Grossesse non désirée
      • Troubles psy :
        • Comportement à connotation sexuelle (masturbation, jeux érotiques)
        • Chute des performances scolaire ou problèmes disciplinaires, agressivité
        • Sd dépressif, mutisme, anorexie mentale, TS
    • Paraclinique
      • Prélèvements locaux :
        • Sperme (vetements, vulve, vagin, bouche, anus)
        • Recherche gonocoque et chlamydia
      • Prélèvements sanguins :
        • Β-HCG (selon âge)
        • IST : VHB /  VHC / VIH / TPHA-VDRL
  • Rachitisme
    • Par carence en vitamine D sur défaut d’apport (négligence)
    • Clinique: hypotonie / hyperlaxité ligamentaire / genu varum / retard SP
    • Paraclinique: hypoCa-hypoPh / ↑ PAL / retard d’ossification aux radios

Signes de gravité +++

  • Âge de l’enfant: nourrisson (âge < 2ans)
  • Lésions viscérales (HSD ++)
  • Traumatismes répétés / échec de prises en charge antérieures
  • Retentissement psychique majeur (repli / retard psychomoteur)
  • Signes généraux: AEG / dénutrition / retard staturo-pondéral
  • Famille non coopérante

Diagnostics différentiels

  • Traumatismes sans volonté de nuire
    • Typiquement jeux inadaptés chez un nourrisson (jeter en l’air, secouer..)
    • Cao-Gio: chez les asiatiques, frottement par métal chaud contre la fièvre
  • Lésions non traumatiques
    • Troubles de l’hémostase
    • Ostéopathies: ostéogénèse imparfaite (« os de verre ») / ostéomyélite / cancer..
    • Déficit nociceptif: insensibilité à la douleur: trauma sans évitement
    • Maladie coeliaque: cf apathie / ecchymose par carence en vitamine K..
    • Lésions infectieuses, allergiques: aspect de brûlures (vésicules-bulles..)
  • Autres
    • Tâches mongoloïdes: tâches bleutées physiologiques chez la enfants à peau foncée
    • Fausse accusation: trouble psychiatrique de l’enfant
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Date: 18/06/2018

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