Item 57 - Sujets en situation de précarité.

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Mises à jour

04/01/2018

MAJ majeure : Remplacement de la CMU par PUMA, ajout conditions et droits accordés aux PUMA, CMUc, AME

12/03/2016

MAJ selon CNUP 1ère Ed.

Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les facteurs de risque.
  • Évaluer la situation de précarité, définir les différents types et niveaux de précarité.
  • Connaître les morbidités les plus fréquemment rencontrées et leurs particularités.
  • Évaluer la situation médicale, psychologique et sociale d'un sujet en situation de précarité.
  • Connaître les dispositifs médico-sociaux adaptés.
Recommandations
  • Collège santé publique 4ème édition 
  • Collège de médecine interne, 3ème édition 
  • Collège de psychiatrie, 3ème édition 
Mots-clés A savoir
  • Evaluation médico-psycho-sociale
  • Addictions = alcool / tabac / toxico
  • Infections = BK / gale / VIH-VHC 
  • Hygiène bucco-dentaire / carences
  • Sd d’exclusion: honte-dépression-déni
  • CMU / CMU-c / AME 
  • Minima sociaux: RSA / AAH 
  • CDAG / PMI / CLAT / PASS
  • Pluridisciplinaire et globale
  • Evaluation sociale 

Définitions et épidémiologie

Définitions

  • Pauvreté
    • Individus ou groupes démunis de ressources jugées essentielles
    • En France (en 2013) : seuil de pauvreté monétaire = 1010€/mois pour une personne célbataire (60% du niveau de vie médian)
    • → concerne 8.6 millions de personnes soit 14% de la population
  • Précarité
    • Processus dynamique potentiellement réversible (« état de fragilité »)
    • interaction entre individu ↔ son environnement 
    • où l’absence de sécurité(s) ne permettent plus à l'individu
    • d’assumer ses obligations / de jouir des ses droits fondamentaux
    • menaçant de plonger l’individu dans une pauvreté effective
    • → concerne 12 à 15 millions de personnes soit 20 à 25% de la population
  • Exclusion
    • Impossibilité sur une période +/- longue de faire valoir ses droits
    • du fait de ruptures dans les aspects matériels / sociaux / symboliques de la vie
    • Ex: exclusion économique / sociale / physique / culturelle / légale, etc.
    • → concerne 300 000 personnes soit 0.4% de la population (exclusion légale)
  • Marginalisation 
    • Mode de vie, parfois voulu mais souvent subi en marge des usages et normes de la vie commune 
  • Conditions inspensables à la santé (OMS, Alma Ata, 1978) 
    • logement
    • accès à éducation et information 
    • nourriture convenable et en quantité 
    • revenu : suffisant, certain et stable 
    • écosystème stable et protecteur 
    • apport durable de ressources 
    • traitement équitable et justice sociale 

Situations variées 

  • Très grande précarité 
    • défaillances socioéconomiques, ruptures familales, évènements dramatiques, accidents de santé.. cumul ++ 
    • SDF, parcours migratoire lourd, sans papiers 
    • ↑ 44% entre 2000 et 2014 
    • csq +++ physiques et psychiques 
  • Conditions de travail / Habitats insalubres / Evènements de vie
    • contrats précaires, temps partiels non choisis, 
    • parent isolé... 
    • !!patients n'osent pas en parler → prof. de santé doit dépister +++ 

Facteurs de risque de précarité

  • Sociaux:
    • Bas niveau social (CSP-) / chômage / faibles revenus / faible éducation
    • Difficultés d'accès aux soins / nationalité étrangère
    • Isolement social et familial
    • Familles monoparentales 
  • Médico-psychologiques (cause et/ou conséquence):
    • Maladies chroniques / handicap / dépendance
    • Troubles psy / addictions

Conséquences pour la santé des différentes formes de précarité

Principaux problèmes de santé 

  • Pb de santé x2 à x4 par rapport à pop. générale 
    • ↓ accès aux soins / ↑ expo aux risques 
    • ↑ pathos CV (HTA +++), maladies métaboliques (diabète, obésité), complicat° consos abusives 
    • pb hygiène → ↑ risques infectieux (abcès buccodentaires ++) ; chronicisation ↑ tuberculose, VIH, hépatites, IST
    • accès au dépistage 2 fois moins important chez patient en situation précaire 
    •  tx de couverture 2 à 4 fois moins important 
  •  Patients migrants 
    • séquelles violences subies 
    • dvlp maladies prévalentes dans pays d'origine / contractées pendant parcours migratoire
    • aggravation certaines patho par conditions de vies inhabituelles / conditions climatiques différentes 
    • risque des allers retours : dangers dans transports / déshydratation si jeunes enfants / multilations sexuelles 

Autres pathologies des situations de détresse économique 

  •  Troubles respiratoires 
    • sans-abris 
    • intoxications au CO dans logements précaires 
  • Maladies infectieuses 
    • tuberculose 
    • VIH 
    • VHB 
    • VHC 
    • infections à transmissions vectorielles 
      • si vie à la rue avec contacts rongeurs / animaux domestiqués 
      • bartonella quintana / bartonella henselae 
    • IST 
    • diphtérie (Europe de l'Est +++) 
  • Alimentation
    • carences vitaminiques car pas assez de produits frais 
    • carences B9 et B12 
    • chez OH chronique : vitamine B 
  • Dermatologiques 
    • parasitoses (pédiculose, gale) 
    • surinfection plaies 
    • ulcères 
    • brulûres de contact par immobilité / endormissement sur source chaiffante 
  • Troubles psy 
    • antérieurs (parfois à l'origine de la précarité) / conséquences (perte de repères affectifs et temporo-spaciaux) 
  • Gynécologiques 
    • infections 
    • traumatismes 
    • avortements 

Gradient social de la santé 

  • Espérance de vie varie selon catégorie socioprofessionnelle 
    • 7 ans de + pour cadres par rapport à inactif / 6 ans de + pour cadres par rapport à ouvriers 
    • différentiel constant malgré ↑ espérence de vie 
    • lié à 
      • postes de travail + dangereux / + exposés à pollution / rythmes de travail + irréguliers et + intenses 
      • styles de vie avec + faibles ressources : malnutrition / pollution / transports + longs et + pénibles 
      • cumul facteurs de risques individuels : + de conso de produits psychotiques / OH / tabac 
      • accès à soins et prévention retardé car jugé non pro ou différé car manque de ressources 

Inégalités d'accès aux soins curatifs et préventifs 

  • Indicateurs d'accès aux soins 
    • accès géographique (distance / transports) 
    • montant honoraires 
    • reste à charge avec/sans mutuelle 
    • refus de soins direct (prise de RDV)  et indirect (retard à rédaction de docs réglementaores) vis à vis des patients précaires 
  • Renoncement aux soins 
    • 1/4 des assurés renoncent à des soins ( >>> pour soins dentaires / lunettes / prothèses auditives) 
      • 1/5 avec CMU-c 
    • cause : impossiblité à avancer frais ; impossibilité payer reste à charge
    • santé au 2nd plan après alimentation quotidienne et recherche emploi 

 

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Date: 04/01/2018

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