Item 64.1 - Diagnostiquer : un trouble dépressif, un trouble anxieux généralisé, un trouble panique, un trouble phobique, un trouble obsessionnel compulsif, un état de stress post-traumatique, un trouble de l'adaptation (de l'enfant à la personne âgée), un trouble de
Dernière mise à jour le 18/08/2018 par Gaetan Casanova
Mise à jour en cours

Signaler

Mises à jour

18/08/2018

MAJ majeure selon CNUP 2ème Ed. Modifications globales : refonte majeure de la structure et de la mise en page, concision, clarifications diverses Modifications spécifiques : DSM-V, précisions, modifications et mise à jour de l'épidémiologie, du diagnostic et de la prise en charge, mise en adéquation avec le nouveau collège - Trouble dépressif - TAG - Trouble panique - Trouble phobique - TOC - TSPT - Troubles de l'adaptation

23/03/2016

MAJ selon CNUP 1ère Ed. + amélioration mise en page

01/03/2016

Amélioration de la mise en page

Résumé

 Objectifs CNCI
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi aux différents âges et à tous les stades de ces différents troubles.
 Recommandations
 Mots-clés  A savoir
  • TP: ≥ 4 attaques en 4S + anxiété
  • TAG: anxiété ≥ 6M / hypervigilance
  • Phobie: anxiété anticipatoire / conduites d’évitement / conduites de réassurance
  • TOC: obsession / compulsion / lutte
  • ESA: apparition et durée < 1M
  • ESPT: apparition et durée > 1M
  • Répétition /hypervigilance /évitement
  • Troubles de l’adaptation: transitoires
  • Troubles conversifs: 7 arguments
  • C°: dépression / addiction / autre TA
  • MHD: exercice physique / excitants
  • Traitement de fond: IRS pendant ≥ 1an
  • Psychothérapie: TCC ++ / soutien
  • Rechercher cause organique
  • BZD en traitement court : 12S MAX (haut risque d'addiction)

Trouble dépressif de l'adolescent et de l'adulte

Introduction

  • Terminologie :
    • "Episode dépressif caractérisé" remplace "episode dépressif majeur" dans le DSM-V
    • Trouble dépressif caractérisé = trouble unipolaire
    • Formes cliniques :
      • isolé : épisode unique
      • récurrent : 2 EDC séparés d'une periode asymptomatique de 2 mois
      • persistant : humeur dépressive la majorité du temps pendant au moins 2 ans
      • prémenstruel : association aux cycles menstruels
  • Epidémiologie
    • Fréquent : prévalence 10-20% en population générale
    • Sex ratio 1H/2F
    • Couteux : 1ère cause d'année de vie perdue en bonne santé dans le monde
  • Comorbidités associées : troubles anxieux, addictifs...

Sémiologie

Comprend 3 grands groupes de perturbations induites

Au délà de ces éléments : multiforme +++ (penser aux plaintes physiques)

Perturbations psychoaffectives

 

  • Perturbation de l'humeur : tristesse, matinale ++
  • Perturbation des émotions : anhédonie, anesthésie affective, anxiété
  • Altérations du contenu de la pensée : culpabilité, dévalorisation, idées d'incurabilité
  • Idées suicidaires 
Perturbations psychomotrices
  • Ralentissement psychomoteur ou agitation
  • Perturbations du cours de la pensée : bradypsychie, ruminations
  • Altérations cognitives : concentration, mémoire, attention...
  • Ralentissement moteur et comportemental : bradykinésie, bradyphémie, clinophilie, aboulie...
Perturbations physiologiques
  • Perturbations du sommeil et des rythmes circadiens : insomnie, somnolence
  • Fatigue/asthénie
  • Perturbations des conduites alimentaires : anorexie ou au contraire grignotage
  • Perturbations de la sexualité : hyposexualité

Diagnostic

Sémiologie concordante

+ évolution depuis 15j au moins

+ altération marquée du fonctionnement

+ absence de diagnostic differentiel

Formes cliniques spécifiques

  • Mélancolique : ED intense +++ et risque suicidaire élevé
  • Psychotique : ED + délires/hallucinations. Comprend le Syndrome de Cotard +++ (triple négation : organe/temps/monde)
  • Mixtes : ED + symptomes maniaques/hypomaniaques
  • Atypiques
  • Anxieuses : ED + anxiété importante
  • Catatonique : ED + flexibilité cireuse, écholalies...

Bilan paraclinique

  • Standard
    • Sanguinglycémie, ionogramme, urée-créatininémie, calcémie, NFS-P, CRP, TSHus, bilan hépatique
    • Urinaire : toxiques urinaires
    • Imagerie : TDM cérébral (voir IRM si disponible) en urgence si premier épisode
    • Autres examens : EEG si premier épisode, ECG
  • Pré-thérapeutique si antidépresseurs
    • Bilan standard + bilan lipidique + BHCG

Pronostic

  • Récurrence : épisode unique dans 50% des cas
  • Complications : suicide, désinsertion, récurrences
  • Facteurs de mauvais pronostic : sexe féminin, atcd familiaux, début précoce, récurrences, sévérité et longueur de l'épisode index, persistance résiduelle des symptomes, comorbidités

Prise en charge

  • Critères d'hospitalisation :
    • risque suicidaire élevé ou mise en danger
    • EDC sévère
    • type mélancolique ou psychotique

En dehors de ces critères : prise en charge ambulatoire +++

  • Traitement
    • EDC d'intensité modérée à sévère
      • ISRS (1ère intention) + psychothérapie (TCC, soutien...) +/- réhabilitation psychosociale
      • ISRS : à savoir +++
        • Initiation : augmentation progressive de posologie + couverture par benzodiazépine possible
        • Délai d'action : plusieurs semaines
        • Evaluation de la réponse au traitement : 2 semaines à dose efficace
        • En cas de non réponse : augmentation de posologie ou changement ou combinaison ou stratégie non médicamenteuse ou potentialisation
        • Arret du traitement : 6mois-1an après rémission clinique
        • Attention !!! : levée d'inhibition à l'instauration du médicament avec majoration du risque suicidaire transitoire
    • EDC d'intensité légère
      • Psychothérapie +/- réhabilitation psychosociale
    • EDC du patient bipolaire
      • Patient sous thymorégulateur à dose efficace : introduction possible d'ISRS schéma classique
      • Patient sans thymorégulateur : Lithium ou Lamotrigine ou Quetiapine au long cours
    • Focus : Electroconvulsivothérapie
      • Recherche d'une amélioration rapide et à court terme de symptomes sévères
      • EDC sévère et/ou mélancolique
      • épisode maniaque sévère et prolongé
      • syndrome catatonique
      • cycles rapides
      • mauvaise tolérance et/ou résistance aux psychotropes

Trouble anxieux généralisé

Généralités

  • TAG (ou « maladie des inquiétudes ») = anxiété continue, excessive, non justifiée et non contrôlable
  • Epidémiologie: 5% de la population (!) / F > H: x2 / adulte jeune (35-45 ans)
  • !! NPO : symptomes physique très souvent présente => éliminer causes non psychiatriques

Diagnostic (DSM-V)

  • Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) quasi-permanents depuis ≥ 6 mois (absence d'événement déclencheur)
  • Absence de contrôle de cette préoccupation +++
  • ≥ 3 symptômes fonctionnels associés: agitation-hypervigilance / fatigabilité / difficultés de concentration / irritabilité / tension musculaire / insomnie (difficulté d’endormissement)
  • Anxiété dirigée sur ≥ 2 thèmes différents (objet non limité: Ø de trouble panique, phobie, TOC, anxiété de séparation, anorexie mentale, trouble somatisation, hypocondrie, ESPT)

Evolution

  • Evolution chronique, fluctuante

Complications

  • Episode dépressif caractérisé
  • Trouble addictif
  • Répercussions socio-professionnelles

Prise en charge

  • Rechercher une étiologie organique / toxique / psychiatrique (à savoir)
  • Pilier essentiel : éducation thérapeutique (arrêt des excitants / équilibre alimentaire / activité physique)
  • ambulatoire +++ / au long cours
  • Dans tous les cas : benzodiazépines ponctuellement 12 semaines max si manifestations invalidantes ++ !!! ne sont pas un ttt de fond
  • Si TAG sévère : ISRS ou IRSNA + TCC , posologies identiques à l'EDC, pendant 6-12 mois
  • Si TAG léger à modéré : TCC seuls
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés

Détail de la dernière mise à jour

Date: 18/08/2018

MAJ majeure selon CNUP 2ème Ed. Modifications globales : refonte majeure de la structure et de la mise en page, concision, clarifications diverses Modifications spécifiques : DSM-V, précisions, modifications et mise à jour de l'épidémiologie, du diagnostic et de la prise en charge, mise en adéquation avec le nouveau collège - Trouble dépressif - TAG - Trouble panique - Trouble phobique - TOC - TSPT - Troubles de l'adaptation