Item 64.2 - Diagnostiquer : un trouble dépressif, un trouble anxieux généralisé, un trouble panique, un trouble phobique, un trouble obsessionnel compulsif, un état de stress post-traumatique, un trouble de l'adaptation (de l'enfant à la personne âgée), un trouble de

Dernière mise à jour le 29/03/2019 par David Sulman

Définitions

• !! Posent la question d'un continuum du normal au pathologique

• Personnalité
  • = ensemble des traits psychologiques et comportementaux stables qui définissent une personne
  • Association stable et unique de traits :
    • → résulte de l'intégration de facteurs cognitifs / émotionnels / pulsionnels
    • → définissent le mode de fonctionnement / gestion des relations interpersonnelles
  • Associe le tempérament et le caractère
    • Tempérament: aspects biologiques, « innés » de la personnalité (stable)
    • Caractère: aspects acquis de la personnalité (déterminé par l'apprentissage et l'expérience)
  • Personnalité « normale » = souple et adaptable / varie au court du temps

• Personnalité pathologique (ou trouble de la personnalité)
  • = personnalité caractérisée par une rigidité et donc une inadaptabilité des traits de personnalité
    • → entraîne une souffrance psychique ou altération du fonctionnement social / incapacité d'adaptation
  • Comorbidités fréquentes (50% des cas): 
    • troubles de l'humeur
    • troubles anxieux
    • addictions
    • risque suicidaire majeur notamment si autre pathologie psy associée
  • Attention à la distinction entre trouble de la personnalité (axe 2) et pathologie psychiatrique à proprement parler (délire paranoïaque, trouble obsessionnel compulsif, etc.)
  • Attention à la prise en compte du contexte culturel pour évoquer le caractère pathologique (personnalité histrionique notamment)
  • Difficile à diagnostiquer car intégré à l'être lui même et ne vient pas en rupture comme les autres tb psy

• Points communs à tous les troubles de la personnalité
  
  • Rigidité des traits de personnalité / inadaptation / retentissement social (à savoir)
  • Egosyntonie (comportement intégré, difficilement identifiable par le sujet) +/- anosognosie (ne reconnaît pas son trouble)
  • Mécanismes de défense: déni / projection / rationalisation

Épidémiologie

• 10% de la population générale (type borderline 6% +++) / chacun des troubles = 1 à 3% de la pop général / diagnostic en général après 18 ans mais possible si durée > 1 an avant l'âge de 18 ans
• Associations possibles entre eux dans 50% des cas

Diagnostic général d'un trouble de la personnalité

• 2 classifications possibles
  • Approche catégorielle +++
    • Issue de la tradition médicale
    • Descriptions d'entités cliniques avec concept de seuil pathologique
    • Récemment discutée mais finalement maintenue dans le DSM-5
  • Approche dimensionnelle
    • Issue de la tradition psychologique et statistique
    • Description de traits de personnalité indépendants les uns des autres / personnalité pathologique si variante extrême d'un trait de personnalité
    • « Big Five » des personnalités = extraversion, amabilité, application, stabilité émotionnelle et ouverture à l'expérience
    • (Retenue à titre indicatif dans le DSM-5)
• Critères généraux d'un trouble de la personnalité (DSM-5)
  • A) Ressentis ou comportements en inadéquation durable avec l'environnement socio-culturel du sujet dans ≥ 2 domaines : 
    • altération cognitive (perception et vision de soi-même, des autres et des événements)
    • altération affective (diversité, intensité, labilité, adéquation de la réponse émotionnelle)
    • altération du fonctionnement interpersonnel
    • altération du contrôle des impulsions
  • B) Traits de personnalité inflexibles, rigides et envahissant des situations personnelles et sociales très diverses
  • C) A l'origine d'une souffrance psychique intense ou d'une altération du fonctionnement socio-professionnel
  • D) Trouble stable et prolongé décelable au plus tard à l'adolescence ou au début de l'âge adulte (!! Attention, il s'agit là d'un élément retrospectif: le diagnostic ne doit pas être posé avant l'âge adulte sauf si traits présents > 1an !!)
  • E) La symptomatologie n'est pas due à un autre trouble mental
  • F) La symptomatologie ne peut être attribuée à l'effet d'un toxique ou d'une pathologie somatique

Éléments généraux de prise en charge

• Traitement des comorbidités psychiatriques ++
• Selon la demande et les capacités : psychothérapie de soutien, TCC ou analytique
  • Objectifs = diminution de la souffrance: favoriser la prise de conscience du trouble, assouplir les traits, permettre le développement de nouvelles ressources psychiques, sans parler de guérison (structure fixée)
• Tt médicamenteux parfois prescrit en pratique si urgence ou complications / Symptomatique: anxiolytiques, sédatifs, antipsychotiques 

Classification catégorielle des troubles de la personnalité (DSM-5)

• Selon le DSM-5: 10 troubles répartis en 3 familles ou « clusters »
  • Cluster A: personnalités psychotiques ("bizarres" ou "excentriques"): paranoïaque / schizoïde / schizotypique
  • Cluster B: personnalités émotionnelles ("théatrâles"): histrionique / borderline / antisociale / narcissique
  • Cluster C: personnalités anxieuses ("angoissées"): dépendante / évitante / obsessionnelle-compulsive

Cluster A

• Personnalité paranoïaque: le "persécuté-persécuteur"
  • 1 à 3 % de la population générale
  • Diagnostic
    • Méfiance généralisée excessive et inadaptée / préoccupation sur la loyauté de son entourage / susceptibilité / rancune
    • Hypertrophie du moi / égocentrisme / très peu d'émotions
    • Rigidité / altération du jugement (interprétations menaçantes de l'environnement) / scrupulosité / incapacité à se remettre en question
  • Retentissement fonctionnel
    • altération des relations interpersonnelles
      • cercle vicieux: violence => rejet => renforcement de la méfiance... / isolement
    • grande sensibilité au cadre, à la légalité: multiplication des procédures judiciaires
  • Diagnostic différentiel
    • Délire chronique de persécution / schizophrénie / usage de drogues (cannabis)
    • Autres TP du cluster A (schizoïde / schizotypique : Ø de distorsion cognitive ou d'excentricité)
  • Complications 
    • Dépression / Troubles anxieux
    • Addictions: alcool / psychotropes
    • Délire chronique de persécution (rare, mais survient majoritairement dans ce cadre) (cf item 278)
    • Accentuation des troubles avec l'âge
  • Spécificité dans la prise en charge
    • Si hospitalisation (rare): SPDRE parfois nécessaire pour éviter qu'un tiers devienne persécuteur désigné

• Personnalité schizoïde: le "solitaire"
  • 0.1 à 0.2 % de la population générale / hommes +++ / lien avec la schizophrénie: prévalence de 1% si atcd familiaux au premier degré de schizophrénie
  • Diagnostic
    • Indifférence aux relations sociales et affectives / isolement
    • Activités solitaires / peu ou pas de désir sexuel
    • Affects pauvres / émoussement affectif / froideur
    • Peu de plaisir aux actis sociales
  • Diagnostic différentiel
    • Schizophrénie / formes légères d'autisme / usage de drogues (cannabis)
    • Autres TP du cluster A (schizotypique: Ø de distorsion cognitive ou d'excentricité / paranoïaque: Ø de méfiance ou d'hypertrophie du moi)
    • TSA ou sd d'Asperger (perturbations plus marquée / comportements stéréotypés++)
  • Complications
    • Isolement: vie sociale et affective parfois très limitée
    • Dépression / troubles anxieux
    • Schizophrénie / addictions aux substances psychoactives
    • Possibles épisodes délirants brefs et isolés (idées de persécution, hallucinations)

• Personnalité schizotypique: le "bizarre"
  • 2 à 3 % dans la population générale / 10 % si atcd familiaux au premier degré de schizophrénie
  • Diagnostic
    • Vie psychique riche: bizarrerie du discours et des croyances (science fiction, paranormal, etc.), idées de référence...
    • Compétences sociales altérées: retrait social / affects pauvres ou inadaptés / pauvreté du contact / méfiance et anxiété en contexte social
    • Peu ou pas de désir sexuel / excentricité / préoccupations hermétiques / affects pauvres
  • Diagnostic différentiel
    • Schizophrénie / dépression délirante / usage de drogues (cannabis)
    • Autres TP du cluster A (schizotypique: présence de distorsion cognitive ou d'excentricité / paranoïaque)
  • Complications
    • Isolement socio-affectif / désinsertion professionnelle
    • Dépression / addictions
    • Possibles épisodes délirants brefs et isolés ou chronicisation et l'évolution vers une schizophrénie est rare
      

Cluster B

• Personnalité antisociale (= psychopathie / sociopathie): le "voyou"
  • ~ 3% des hommes et 1% des femmes / prévalence massive en prison
  • souvent troubles des conduites < 15 ans retrouvés dans l'histoire du sujet
  • mauvaise insertion sociale, nombreuses démélées judiciaires: implication médico-légale ++
  • Diagnostic
    • Incapacité à se conformer aux normes sociales
    • Impulsivité / intolérance à la frustration / irritabilité / conflits et agressions physiques
    • Absence de remords ou de culpabilité / absence d'empathie / mépris des autres voire plaisir à la souffrance de l'autre
    • Mise en danger: dédain pour la sécurité de soi ou des autres / absence de considération pour les conséquences de ses actes
    • Tromperie / mensonges / manipulation des autres par profit
    • Labilité émotionnelle (d’où diagnostic différentiel avec borderline) / crises clastiques
  • Complications
    • Passage à l’acte hétéro-agressif / complications judiciaires
      • ↓ de l'impulsivité avec l'âge
        
    • Décès prématuré (mort violente ou suicide)
    • Addictions / dépression +/- TS
    • Possibles épisodes délirants brefs
      
  • Spécificité de prise en charge
    • prise en charge des comorbidités ++ (suivi addicto)
    • faible accessibilité à la psychothérapie
    • peu d'indication d'hospitalisation en dehors des épisodes délirants

• Personnalité borderline (ou état limite)
  • 2% de la population générale / femmes ++ / 8 à 10 % meurent par suicide !!
    
  • Parcours de vie souvent chaotique, enfance parfois marquée par ruptures, séparations, violence/abus...
  • Diagnostic
    • Instabilité émotionnelle: labilité des émotions / sentiment de vide / colère
    • Instabilité relationnelle (relations en "tout ou rien"): dépendance / fusion ou conflits / rejets 
      • Angoisses abandonniques +++
    • Instabilité comportementale:  impulsivité / auto-mutilation / conduites à risque (addiction, comportement sexuel à risque) / TS répétées
    • Instabilité de l’image de soi: sentiment de déréalisation / dépersonnalisation +/- délire
      
  • Complications
    • Dépression / Troubles anxieux (trouble panique)
    • Actes auto-agressifs: scarification / conduite suicidaire
    • Addiction (alcool, BZD +++) / TCA (boulimie), etc. (« caméléon symptomatique »)
    • Possibles épisodes délirants brefs et résolutifs dans un contexte de stress intense
  • Spécificité de prise en charge
    • prise en charge par un réseau d'acteurs de santé (psychiatre, psychologue, psychomotricien etc.) pour limiter le vécu abandonique
    • hospitalisations parfois necessaires, généralement de courte durée

• Personnalité histrionique: la "diva"
  • 3% de la population / femmes ++ 
  • Diagnostic
    • Quête affective excessive: besoin de plaire et d’attirer l’attention pour se sentir exister
      • Egocentrisme / érotisation des rapports sociaux / séduction inappropriée
    • Hyperexpressivité des affects / théâtralisme / dramatisation
    • Labilité émotionnelle: superficialité des affects / rapports affectifs exagérés
    • Suggestibilité (comportement et discours influençable ++)
    • Parfois dépendance affective
    • Adaptation sociale généralement plutôt bonne
  • Complications
    • Conduites à risque: mises en danger, TS, auto-mutilation
    • Dépression et conduites suicidaire (le plus souvent réactionnelles)
    • Troubles anxieux / addictions
    • Troubles conversifs (mais surviennent dans 2/3 des cas en dehors d'une personnalité histrionique) 

• Personnalité narcissique: le "mégalo"
  • < 1% de la population générale
    
  • Diagnostic
    • Surestimation de soi / dédain des autres
    • Sentiment d’être spécial / d’être envié / arrogance
    • Absence d’empathie / intolérance à la critique / manipulation et exploitation des autres
    • Souvent réussite sociale (« leaders »)
  • Complications
    • Dépression (si non satisfaction du besoin d’être admiré)
    • Addictions: alcool et psychotropes / troubles anxieux
    • Isolement social important ++

Cluster C

• Personnalité obsessionnelle-compulsive: le "maniaque" (dans le langage courant bien sûr...)
  • 1 à 8 % de la population / hommes ++ / souvent valorisé sur le plan professionnel (mais lenteur ++)
  • Diagnostic
    • Perfectionnisme / scrupulosité / méticulosité
    • Souci du détail, de l'ordre / rigidité
    • Difficulté d'adaptation à des critères différents des siens: incapacité à déléguer, à travailler en équipe...
    • Tendance à la procrastination / prudence excessive
    • Contrôle des relations affectives / maintien en retrait => pauvreté des liens sociaux (relations formelles)
  • Diagnostic différentiel
    • Trouble obsessionnel compulsif (Ø obsessions-compulsions)
  • Complications
    • Dépression et troubles anxieux (TOC paradoxalement peu fréquents)
    • Addictions
    • RIsque suicidaire faible

• Personnalité dépendante: le "crampon"
  • 3 à 5 % de la population / F > H
  • Diagnostic
    • Besoin excessif de réassurance / recherche permanente du soutien d’autrui
    • Encourage les autres à prendre les décisions à sa place / absence d'initiatives
    • Auto-dévalorisation / sentiment d’incapacité à assumer ses responsabilités / crainte de l'abandon
    • Incapacité à exprimer son désaccord (cf crainte de perdre le soutien)
  • Complications
    • Troubles anxieux (TAG / phobie sociale) / dépression
    • Addictions: alcoolisme (culpabilisé ++) / psychotropes (BZD)
    • Difficultés professionnelles / évitement des postes à responsabilité / maltraitance ++
    • Risque suicidaire faible ++

• Personnalité évitante: le "timide"
  • 1% de la population générale / concerne hommes et femmes
  • Diagnostic
    • Appréhension et évitement des relations sociales et affectives
    • Blocage et inhibition dans les situations sociales (cocktails..)
    • Auto-dévalorisation / mésestime de soi
    • Hypersensibilité à la critique / crainte permanente du rejet / crainte d’être ridicule
  • Diagnostic différentiel
    • Phobie sociale généralisée (= symptômes phobiques) / TP de type schizoïde
  • Complications
    • Troubles anxieux +++ (phobie sociale): environ 50% des patients
    • Dépression / addictions
    • Isolement social et difficultés professionnelles
    • Atténuation avec l'âge du trobule