Item 64.2 - Diagnostiquer : un trouble dépressif, un trouble anxieux généralisé, un trouble panique, un trouble phobique, un trouble obsessionnel compulsif, un état de stress post-traumatique, un trouble de l'adaptation (de l'enfant à la personne âgée), un trouble de
Dernière mise à jour le 29/03/2019 par David Sulman
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définitions
- !! Posent la question d'un continuum du normal au pathologique
- Personnalité
- = ensemble des traits psychologiques et comportementaux stables qui définissent une personne
- Association stable et unique de traits :
- → résulte de l'intégration de facteurs cognitifs / émotionnels / pulsionnels
- → définissent le mode de fonctionnement / gestion des relations interpersonnelles
- Associe le tempérament et le caractère
- Tempérament: aspects biologiques, « innés » de la personnalité (stable)
- Caractère: aspects acquis de la personnalité (déterminé par l'apprentissage et l'expérience)
- Personnalité « normale » = souple et adaptable / varie au court du temps
- Personnalité pathologique (ou trouble de la personnalité)
- = personnalité caractérisée par une rigidité et donc une inadaptabilité des traits de personnalité
- → entraîne une souffrance psychique ou altération du fonctionnement social / incapacité d'adaptation
- Comorbidités fréquentes (50% des cas):
- troubles de l'humeur
- troubles anxieux
- addictions
- risque suicidaire majeur notamment si autre pathologie psy associée
- Attention à la distinction entre trouble de la personnalité (axe 2) et pathologie psychiatrique à proprement parler (délire paranoïaque, trouble obsessionnel compulsif, etc.)
- Attention à la prise en compte du contexte culturel pour évoquer le caractère pathologique (personnalité histrionique notamment)
- Difficile à diagnostiquer car intégré à l'être lui même et ne vient pas en rupture comme les autres tb psy
- = personnalité caractérisée par une rigidité et donc une inadaptabilité des traits de personnalité
- Points communs à tous les troubles de la personnalité
- Rigidité des traits de personnalité / inadaptation / retentissement social (à savoir)
- Egosyntonie (comportement intégré, difficilement identifiable par le sujet) +/- anosognosie (ne reconnaît pas son trouble)
- Mécanismes de défense: déni / projection / rationalisation
Épidémiologie
- 10% de la population générale (type borderline 6% +++) / chacun des troubles = 1 à 3% de la pop général / diagnostic en général après 18 ans mais possible si durée > 1 an avant l'âge de 18 ans
- Associations possibles entre eux dans 50% des cas
Diagnostic général d'un trouble de la personnalité
- 2 classifications possibles
- Approche catégorielle +++
- Issue de la tradition médicale
- Descriptions d'entités cliniques avec concept de seuil pathologique
- Récemment discutée mais finalement maintenue dans le DSM-5
- Approche dimensionnelle
- Issue de la tradition psychologique et statistique
- Description de traits de personnalité indépendants les uns des autres / personnalité pathologique si variante extrême d'un trait de personnalité
- « Big Five » des personnalités = extraversion, amabilité, application, stabilité émotionnelle et ouverture à l'expérience
- (Retenue à titre indicatif dans le DSM-5)
- Approche catégorielle +++
- Critères généraux d'un trouble de la personnalité (DSM-5)
- A) Ressentis ou comportements en inadéquation durable avec l'environnement socio-culturel du sujet dans ≥ 2 domaines :
- altération cognitive (perception et vision de soi-même, des autres et des événements)
- altération affective (diversité, intensité, labilité, adéquation de la réponse émotionnelle)
- altération du fonctionnement interpersonnel
- altération du contrôle des impulsions
- B) Traits de personnalité inflexibles, rigides et envahissant des situations personnelles et sociales très diverses
- C) A l'origine d'une souffrance psychique intense ou d'une altération du fonctionnement socio-professionnel
- D) Trouble stable et prolongé décelable au plus tard à l'adolescence ou au début de l'âge adulte (!! Attention, il s'agit là d'un élément retrospectif: le diagnostic ne doit pas être posé avant l'âge adulte sauf si traits présents > 1an !!)
- E) La symptomatologie n'est pas due à un autre trouble mental
- F) La symptomatologie ne peut être attribuée à l'effet d'un toxique ou d'une pathologie somatique
- A) Ressentis ou comportements en inadéquation durable avec l'environnement socio-culturel du sujet dans ≥ 2 domaines :
Éléments généraux de prise en charge
- Traitement des comorbidités psychiatriques ++
- Selon la demande et les capacités : psychothérapie de soutien, TCC ou analytique
- Objectifs = diminution de la souffrance: favoriser la prise de conscience du trouble, assouplir les traits, permettre le développement de nouvelles ressources psychiques, sans parler de guérison (structure fixée)
- Tt médicamenteux parfois prescrit en pratique si urgence ou complications / Symptomatique: anxiolytiques, sédatifs, antipsychotiques
Principaux troubles de la personnalité (10)
Classification catégorielle des troubles de la personnalité (DSM-5)
- Selon le DSM-5: 10 troubles répartis en 3 familles ou « clusters »
- Cluster A: personnalités psychotiques ("bizarres" ou "excentriques"): paranoïaque / schizoïde / schizotypique
- Cluster B: personnalités émotionnelles ("théatrâles"): histrionique / borderline / antisociale / narcissique
- Cluster C: personnalités anxieuses ("angoissées"): dépendante / évitante / obsessionnelle-compulsive
Cluster A
- Personnalité paranoïaque: le "persécuté-persécuteur"
- 1 à 3 % de la population générale
- Diagnostic
- Méfiance généralisée excessive et inadaptée / préoccupation sur la loyauté de son entourage / susceptibilité / rancune
- Hypertrophie du moi / égocentrisme / très peu d'émotions
- Rigidité / altération du jugement (interprétations menaçantes de l'environnement) / scrupulosité / incapacité à se remettre en question
- Retentissement fonctionnel
- altération des relations interpersonnelles
- cercle vicieux: violence => rejet => renforcement de la méfiance... / isolement
- grande sensibilité au cadre, à la légalité: multiplication des procédures judiciaires
- altération des relations interpersonnelles
- Diagnostic différentiel
- Délire chronique de persécution / schizophrénie / usage de drogues (cannabis)
- Autres TP du cluster A (schizoïde / schizotypique : Ø de distorsion cognitive ou d'excentricité)
- Complications
- Dépression / Troubles anxieux
- Addictions: alcool / psychotropes
- Délire chronique de persécution (rare, mais survient majoritairement dans ce cadre) (cf item 278)
- Accentuation des troubles avec l'âge
- Spécificité dans la prise en charge
- Si hospitalisation (rare): SPDRE parfois nécessaire pour éviter qu'un tiers devienne persécuteur désigné
- Personnalité schizoïde: le "solitaire"
- 0.1 à 0.2 % de la population générale / hommes +++ / lien avec la schizophrénie: prévalence de 1% si atcd familiaux au premier degré de schizophrénie
- Diagnostic
- Indifférence aux relations sociales et affectives / isolement
- Activités solitaires / peu ou pas de désir sexuel
- Affects pauvres / émoussement affectif / froideur
- Peu de plaisir aux actis sociales
- Diagnostic différentiel
- Schizophrénie / formes légères d'autisme / usage de drogues (cannabis)
- Autres TP du cluster A (schizotypique: Ø de distorsion cognitive ou d'excentricité / paranoïaque: Ø de méfiance ou d'hypertrophie du moi)
- TSA ou sd d'Asperger (perturbations plus marquée / comportements stéréotypés++)
- Complications
- Isolement: vie sociale et affective parfois très limitée
- Dépression / troubles anxieux
- Schizophrénie / addictions aux substances psychoactives
- Possibles épisodes délirants brefs et isolés (idées de persécution, hallucinations)
- Personnalité schizotypique: le "bizarre"
- 2 à 3 % dans la population générale / 10 % si atcd familiaux au premier degré de schizophrénie
- Diagnostic
- Vie psychique riche: bizarrerie du discours et des croyances (science fiction, paranormal, etc.), idées de référence...
- Compétences sociales altérées: retrait social / affects pauvres ou inadaptés / pauvreté du contact / méfiance et anxiété en contexte social
- Peu ou pas de désir sexuel / excentricité / préoccupations hermétiques / affects pauvres
- Diagnostic différentiel
- Schizophrénie / dépression délirante / usage de drogues (cannabis)
- Autres TP du cluster A (schizotypique: présence de distorsion cognitive ou d'excentricité / paranoïaque)
- Complications
- Isolement socio-affectif / désinsertion professionnelle
- Dépression / addictions
- Possibles épisodes délirants brefs et isolés ou chronicisation et l'évolution vers une schizophrénie est rare
Cluster B
- Personnalité antisociale (= psychopathie / sociopathie): le "voyou"
- ~ 3% des hommes et 1% des femmes / prévalence massive en prison
- souvent troubles des conduites < 15 ans retrouvés dans l'histoire du sujet
- mauvaise insertion sociale, nombreuses démélées judiciaires: implication médico-légale ++
- Diagnostic
- Incapacité à se conformer aux normes sociales
- Impulsivité / intolérance à la frustration / irritabilité / conflits et agressions physiques
- Absence de remords ou de culpabilité / absence d'empathie / mépris des autres voire plaisir à la souffrance de l'autre
- Mise en danger: dédain pour la sécurité de soi ou des autres / absence de considération pour les conséquences de ses actes
- Tromperie / mensonges / manipulation des autres par profit
- Labilité émotionnelle (d’où diagnostic différentiel avec borderline) / crises clastiques
- Complications
- Passage à l’acte hétéro-agressif / complications judiciaires
- ↓ de l'impulsivité avec l'âge
- ↓ de l'impulsivité avec l'âge
- Décès prématuré (mort violente ou suicide)
- Addictions / dépression +/- TS
- Possibles épisodes délirants brefs
- Passage à l’acte hétéro-agressif / complications judiciaires
- Spécificité de prise en charge
- prise en charge des comorbidités ++ (suivi addicto)
- faible accessibilité à la psychothérapie
- peu d'indication d'hospitalisation en dehors des épisodes délirants
- Personnalité borderline (ou état limite)
- 2% de la population générale / femmes ++ / 8 à 10 % meurent par suicide !!
- Parcours de vie souvent chaotique, enfance parfois marquée par ruptures, séparations, violence/abus...
- Diagnostic
- Instabilité émotionnelle: labilité des émotions / sentiment de vide / colère
- Instabilité relationnelle (relations en "tout ou rien"): dépendance / fusion ou conflits / rejets
- Angoisses abandonniques +++
- Instabilité comportementale: impulsivité / auto-mutilation / conduites à risque (addiction, comportement sexuel à risque) / TS répétées
- Instabilité de l’image de soi: sentiment de déréalisation / dépersonnalisation +/- délire
- Complications
- Dépression / Troubles anxieux (trouble panique)
- Actes auto-agressifs: scarification / conduite suicidaire
- Addiction (alcool, BZD +++) / TCA (boulimie), etc. (« caméléon symptomatique »)
- Possibles épisodes délirants brefs et résolutifs dans un contexte de stress intense
- Spécificité de prise en charge
- prise en charge par un réseau d'acteurs de santé (psychiatre, psychologue, psychomotricien etc.) pour limiter le vécu abandonique
- hospitalisations parfois necessaires, généralement de courte durée
- 2% de la population générale / femmes ++ / 8 à 10 % meurent par suicide !!
- Personnalité histrionique: la "diva"
- 3% de la population / femmes ++
- Diagnostic
- Quête affective excessive: besoin de plaire et d’attirer l’attention pour se sentir exister
- Egocentrisme / érotisation des rapports sociaux / séduction inappropriée
- Hyperexpressivité des affects / théâtralisme / dramatisation
- Labilité émotionnelle: superficialité des affects / rapports affectifs exagérés
- Suggestibilité (comportement et discours influençable ++)
- Parfois dépendance affective
- Adaptation sociale généralement plutôt bonne
- Quête affective excessive: besoin de plaire et d’attirer l’attention pour se sentir exister
- Complications
- Conduites à risque: mises en danger, TS, auto-mutilation
- Dépression et conduites suicidaire (le plus souvent réactionnelles)
- Troubles anxieux / addictions
- Troubles conversifs (mais surviennent dans 2/3 des cas en dehors d'une personnalité histrionique)
- Personnalité narcissique: le "mégalo"
- < 1% de la population générale
- Diagnostic
- Surestimation de soi / dédain des autres
- Sentiment d’être spécial / d’être envié / arrogance
- Absence d’empathie / intolérance à la critique / manipulation et exploitation des autres
- Souvent réussite sociale (« leaders »)
- Complications
- Dépression (si non satisfaction du besoin d’être admiré)
- Addictions: alcool et psychotropes / troubles anxieux
- Isolement social important ++
- < 1% de la population générale
Cluster C
- Personnalité obsessionnelle-compulsive: le "maniaque" (dans le langage courant bien sûr...)
- 1 à 8 % de la population / hommes ++ / souvent valorisé sur le plan professionnel (mais lenteur ++)
- Diagnostic
- Perfectionnisme / scrupulosité / méticulosité
- Souci du détail, de l'ordre / rigidité
- Difficulté d'adaptation à des critères différents des siens: incapacité à déléguer, à travailler en équipe...
- Tendance à la procrastination / prudence excessive
- Contrôle des relations affectives / maintien en retrait => pauvreté des liens sociaux (relations formelles)
- Diagnostic différentiel
- Trouble obsessionnel compulsif (Ø obsessions-compulsions)
- Complications
- Dépression et troubles anxieux (TOC paradoxalement peu fréquents)
- Addictions
- RIsque suicidaire faible
- Personnalité dépendante: le "crampon"
- 3 à 5 % de la population / F > H
- Diagnostic
- Besoin excessif de réassurance / recherche permanente du soutien d’autrui
- Encourage les autres à prendre les décisions à sa place / absence d'initiatives
- Auto-dévalorisation / sentiment d’incapacité à assumer ses responsabilités / crainte de l'abandon
- Incapacité à exprimer son désaccord (cf crainte de perdre le soutien)
- Complications
- Troubles anxieux (TAG / phobie sociale) / dépression
- Addictions: alcoolisme (culpabilisé ++) / psychotropes (BZD)
- Difficultés professionnelles / évitement des postes à responsabilité / maltraitance ++
- Risque suicidaire faible ++
- Personnalité évitante: le "timide"
- 1% de la population générale / concerne hommes et femmes
- Diagnostic
- Appréhension et évitement des relations sociales et affectives
- Blocage et inhibition dans les situations sociales (cocktails..)
- Auto-dévalorisation / mésestime de soi
- Hypersensibilité à la critique / crainte permanente du rejet / crainte d’être ridicule
- Diagnostic différentiel
- Phobie sociale généralisée (= symptômes phobiques) / TP de type schizoïde
- Complications
- Troubles anxieux +++ (phobie sociale): environ 50% des patients
- Dépression / addictions
- Isolement social et difficultés professionnelles
- Atténuation avec l'âge du trobule
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Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour selon le référentiel de psychiatrie : Les troubles de la personnalité ajout du fait que : - définissent le mode de fonctionnement / gestion des relations interpersonnelles - Le caractère varie au cours du temps - Le trouble de la personnalité entraine un trouble de l’adaptation - Difficile à diagnostiquer car intégré à l'être lui même et ne vient pas en rupture comme les autres troubles psychiatriques - Chaque trouble de la personnalité concerne environ 1 à3% de la population générale - 50% d’association des troubles entre eux - diagnostic possible si durée > 1 an avant l’âge de 18 ans - risque suicidaire majeur notamment si autre pathologie psy associée - Ajout d’un paragraphe sur l’évolution naturelle avec les conséquences d’un trouble de personnalité - Accentuation des troubles avec l’âge pour la personnalité paranoiaque - Peu de plaisir aux activités sociales dans la personnalité schizoide - Diagnostic différentiel du syndrome d’Asperger dans la personnalité schizoide à savoir évoquer - Les affects sont pauvres dans la personnalité schizotypique - La personnalité anti sociale est aussi appelée une sociopathie - Troubles des conduites retrouvé généralement avant 15 ans chez le sociopathe - Personnalité évitante = atténuation avec l’âge du trouble - La personnalité dépendante a un risque suicidaire faible