Item 64.2 - Diagnostiquer : un trouble dépressif, un trouble anxieux généralisé, un trouble panique, un trouble phobique, un trouble obsessionnel compulsif, un état de stress post-traumatique, un trouble de l'adaptation (de l'enfant à la personne âgée), un trouble de
Dernière mise à jour le 29/03/2019 par David Sulman

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29/03/2019

Mise à jour selon le référentiel de psychiatrie : Les troubles de la personnalité ajout du fait que : - définissent le mode de fonctionnement / gestion des relations interpersonnelles - Le caractère varie au cours du temps - Le trouble de la personnalité entraine un trouble de l’adaptation - Difficile à diagnostiquer car intégré à l'être lui même et ne vient pas en rupture comme les autres troubles psychiatriques - Chaque trouble de la personnalité concerne environ 1 à3% de la population générale - 50% d’association des troubles entre eux - diagnostic possible si durée > 1 an avant l’âge de 18 ans - risque suicidaire majeur notamment si autre pathologie psy associée - Ajout d’un paragraphe sur l’évolution naturelle avec les conséquences d’un trouble de personnalité - Accentuation des troubles avec l’âge pour la personnalité paranoiaque - Peu de plaisir aux activités sociales dans la personnalité schizoide - Diagnostic différentiel du syndrome d’Asperger dans la personnalité schizoide à savoir évoquer - Les affects sont pauvres dans la personnalité schizotypique - La personnalité anti sociale est aussi appelée une sociopathie - Troubles des conduites retrouvé généralement avant 15 ans chez le sociopathe - Personnalité évitante = atténuation avec l’âge du trouble - La personnalité dépendante a un risque suicidaire faible

13/07/2017

Modif minime mise en page (code couleurs)

31/03/2016

MAJ selon CNUP 1ère Ed.

13/10/2015

Amélioration de la mise en page.

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi aux différents âges et à tous les stades de ces différents troubles.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Rigidité / inadaptation / retentissement
  • Paranoïaque: méfiance / délire / hypertrophie du moi / rigidité
  • Histrionique: dramatisation / superficialité / erotisation
  • Obsessionnel: perfectionisme / rigidité / avarice
  • Narcissique: surestimation / egocentrisme / manque d'empathie
  • Dépendante: manque d'autonomie / abandonisme
  • Borderline: instabilité / impulsivité / tout ou rien / sentiment de vide
  • Evitante: inhibition / dévalorisation / retrait
  • Schizoïde: solitaire/ vie imaginaire/ schizophrénie
  • Schizotypique: bizarrerie / indifférence sociale / schizophrénie
  • Antisociale: impulsivité / intolérance à la frustration/ transgression / manque d'empathie
  • Thérapie cognitivo-comportementale
  • Pas de diagnostic avant l'âge adulte
  • Pas de diagnostic si concomittant avec symptomatologie aigue d'un autre trouble 
  • Pas si intoxication/sevrage
  • Pas à la 1ère consultation
  • Pas si absence de retentissement

Généralités

Définitions

  • !! Posent la question d'un continuum du normal au pathologique
  • Personnalité
    • = ensemble des traits psychologiques et comportementaux stables qui définissent une personne
    • Association stable et unique de traits :
      • → résulte de l'intégration de facteurs cognitifs / émotionnels / pulsionnels
      • → définissent le mode de fonctionnement / gestion des relations interpersonnelles
    • Associe le tempérament et le caractère
      • Tempérament: aspects biologiques, « innés » de la personnalité (stable)
      • Caractère: aspects acquis de la personnalité (déterminé par l'apprentissage et l'expérience)
    • Personnalité « normale » = souple et adaptable / varie au court du temps
  • Personnalité pathologique (ou trouble de la personnalité)
    • = personnalité caractérisée par une rigidité et donc une inadaptabilité des traits de personnalité
      • → entraîne une souffrance psychique ou altération du fonctionnement social / incapacité d'adaptation
    • Comorbidités fréquentes (50% des cas): 
      • troubles de l'humeur
      • troubles anxieux
      • addictions
      • risque suicidaire majeur notamment si autre pathologie psy associée
    • Attention à la distinction entre trouble de la personnalité (axe 2) et pathologie psychiatrique à proprement parler (délire paranoïaque, trouble obsessionnel compulsif, etc.)
    • Attention à la prise en compte du contexte culturel pour évoquer le caractère pathologique (personnalité histrionique notamment)
    • Difficile à diagnostiquer car intégré à l'être lui même et ne vient pas en rupture comme les autres tb psy
  • Points communs à tous les troubles de la personnalité
    • Rigidité des traits de personnalité / inadaptation / retentissement social (à savoir)
    • Egosyntonie (comportement intégré, difficilement identifiable par le sujet) +/- anosognosie (ne reconnaît pas son trouble)
    • Mécanismes de défense: déni / projection / rationalisation

Épidémiologie

  • 10% de la population générale (type borderline 6% +++) / chacun des troubles = 1 à 3% de la pop général / diagnostic en général après 18 ans mais possible si durée > 1 an avant l'âge de 18 ans
  • Associations possibles entre eux dans 50% des cas

Diagnostic général d'un trouble de la personnalité

  • 2 classifications possibles
    • Approche catégorielle +++
      • Issue de la tradition médicale
      • Descriptions d'entités cliniques avec concept de seuil pathologique
      • Récemment discutée mais finalement maintenue dans le DSM-5
    • Approche dimensionnelle
      • Issue de la tradition psychologique et statistique
      • Description de traits de personnalité indépendants les uns des autres / personnalité pathologique si variante extrême d'un trait de personnalité
      • « Big Five » des personnalités = extraversion, amabilité, application, stabilité émotionnelle et ouverture à l'expérience
      • (Retenue à titre indicatif dans le DSM-5)
  • Critères généraux d'un trouble de la personnalité (DSM-5)
    • A) Ressentis ou comportements en inadéquation durable avec l'environnement socio-culturel du sujet dans ≥ 2 domaines : 
      • altération cognitive (perception et vision de soi-même, des autres et des événements)
      • altération affective (diversité, intensité, labilité, adéquation de la réponse émotionnelle)
      • altération du fonctionnement interpersonnel
      • altération du contrôle des impulsions
    • B) Traits de personnalité inflexibles, rigides et envahissant des situations personnelles et sociales très diverses
    • C) A l'origine d'une souffrance psychique intense ou d'une altération du fonctionnement socio-professionnel
    • D) Trouble stable et prolongé décelable au plus tard à l'adolescence ou au début de l'âge adulte (!! Attention, il s'agit là d'un élément retrospectif: le diagnostic ne doit pas être posé avant l'âge adulte sauf si traits présents > 1an !!)
    • E) La symptomatologie n'est pas due à un autre trouble mental
    • F) La symptomatologie ne peut être attribuée à l'effet d'un toxique ou d'une pathologie somatique

Éléments généraux de prise en charge

  • Traitement des comorbidités psychiatriques ++
  • Selon la demande et les capacités : psychothérapie de soutien, TCC ou analytique
    • Objectifs = diminution de la souffrance: favoriser la prise de conscience du trouble, assouplir les traits, permettre le développement de nouvelles ressources psychiques, sans parler de guérison (structure fixée)
  • Tt médicamenteux parfois prescrit en pratique si urgence ou complications / Symptomatique: anxiolytiques, sédatifs, antipsychotiques 

Principaux troubles de la personnalité (10)

Classification catégorielle des troubles de la personnalité (DSM-5)

  • Selon le DSM-5: 10 troubles répartis en 3 familles ou « clusters »
    • Cluster A: personnalités psychotiques ("bizarres" ou "excentriques"): paranoïaque / schizoïde / schizotypique
    • Cluster B: personnalités émotionnelles ("théatrâles"): histrionique / borderline / antisociale / narcissique
    • Cluster C: personnalités anxieuses ("angoissées"): dépendante / évitante / obsessionnelle-compulsive

Cluster A

  • Personnalité paranoïaque: le "persécuté-persécuteur"
    • 1 à 3 % de la population générale
    • Diagnostic
      • Méfiance généralisée excessive et inadaptée / préoccupation sur la loyauté de son entourage / susceptibilité / rancune
      • Hypertrophie du moi / égocentrisme / très peu d'émotions
      • Rigidité / altération du jugement (interprétations menaçantes de l'environnement) / scrupulosité / incapacité à se remettre en question
    • Retentissement fonctionnel
      • altération des relations interpersonnelles
        • cercle vicieux: violence => rejet => renforcement de la méfiance... / isolement
      • grande sensibilité au cadre, à la légalité: multiplication des procédures judiciaires
    • Diagnostic différentiel
      • Délire chronique de persécution / schizophrénie / usage de drogues (cannabis)
      • Autres TP du cluster A (schizoïde / schizotypique : Ø de distorsion cognitive ou d'excentricité)
    • Complications 
      • Dépression / Troubles anxieux
      • Addictions: alcool / psychotropes
      • Délire chronique de persécution (rare, mais survient majoritairement dans ce cadre) (cf item 278)
      • Accentuation des troubles avec l'âge
    • Spécificité dans la prise en charge
      • Si hospitalisation (rare): SPDRE parfois nécessaire pour éviter qu'un tiers devienne persécuteur désigné
  • Personnalité schizoïde: le "solitaire"
    • 0.1 à 0.2 % de la population générale / hommes +++ / lien avec la schizophrénie: prévalence de 1% si atcd familiaux au premier degré de schizophrénie
    • Diagnostic
      • Indifférence aux relations sociales et affectives / isolement
      • Activités solitaires / peu ou pas de désir sexuel
      • Affects pauvres / émoussement affectif / froideur
      • Peu de plaisir aux actis sociales
    • Diagnostic différentiel
      • Schizophrénie / formes légères d'autisme / usage de drogues (cannabis)
      • Autres TP du cluster A (schizotypique: Ø de distorsion cognitive ou d'excentricité / paranoïaque: Ø de méfiance ou d'hypertrophie du moi)
      • TSA ou sd d'Asperger (perturbations plus marquée / comportements stéréotypés++)
    • Complications
      • Isolement: vie sociale et affective parfois très limitée
      • Dépression / troubles anxieux
      • Schizophrénie / addictions aux substances psychoactives
      • Possibles épisodes délirants brefs et isolés (idées de persécution, hallucinations)
  • Personnalité schizotypique: le "bizarre"
    • 2 à 3 % dans la population générale / 10 % si atcd familiaux au premier degré de schizophrénie
    • Diagnostic
      • Vie psychique riche: bizarrerie du discours et des croyances (science fiction, paranormal, etc.), idées de référence...
      • Compétences sociales altérées: retrait social / affects pauvres ou inadaptés / pauvreté du contact / méfiance et anxiété en contexte social
      • Peu ou pas de désir sexuel / excentricité / préoccupations hermétiques / affects pauvres
    • Diagnostic différentiel
      • Schizophrénie / dépression délirante / usage de drogues (cannabis)
      • Autres TP du cluster A (schizotypique: présence de distorsion cognitive ou d'excentricité / paranoïaque)
    • Complications
      • Isolement socio-affectif / désinsertion professionnelle
      • Dépression / addictions
      • Possibles épisodes délirants brefs et isolés ou chronicisation et l'évolution vers une schizophrénie est rare

Cluster B

  • Personnalité antisociale (= psychopathie / sociopathie): le "voyou"
    • ~ 3% des hommes et 1% des femmes / prévalence massive en prison
    • souvent troubles des conduites < 15 ans retrouvés dans l'histoire du sujet
    • mauvaise insertion sociale, nombreuses démélées judiciaires: implication médico-légale ++
    • Diagnostic
      • Incapacité à se conformer aux normes sociales
      • Impulsivité / intolérance à la frustration / irritabilité / conflits et agressions physiques
      • Absence de remords ou de culpabilité / absence d'empathie / mépris des autres voire plaisir à la souffrance de l'autre
      • Mise en danger: dédain pour la sécurité de soi ou des autres / absence de considération pour les conséquences de ses actes
      • Tromperie / mensonges / manipulation des autres par profit
      • Labilité émotionnelle (d’où diagnostic différentiel avec borderline) / crises clastiques
    • Complications
      • Passage à l’acte hétéro-agressif / complications judiciaires
        • ↓ de l'impulsivité avec l'âge
      • Décès prématuré (mort violente ou suicide)
      • Addictions / dépression +/- TS
      • Possibles épisodes délirants brefs
    • Spécificité de prise en charge
      • prise en charge des comorbidités ++ (suivi addicto)
      • faible accessibilité à la psychothérapie
      • peu d'indication d'hospitalisation en dehors des épisodes délirants
  • Personnalité borderline (ou état limite)
    • 2% de la population générale / femmes ++ / 8 à 10 % meurent par suicide !!
    • Parcours de vie souvent chaotique, enfance parfois marquée par ruptures, séparations, violence/abus...
    • Diagnostic
      • Instabilité émotionnelle: labilité des émotions / sentiment de vide / colère
      • Instabilité relationnelle (relations en "tout ou rien"): dépendance / fusion ou conflits / rejets 
        • Angoisses abandonniques +++
      • Instabilité comportementale:  impulsivité / auto-mutilation / conduites à risque (addiction, comportement sexuel à risque) / TS répétées
      • Instabilité de l’image de soi: sentiment de déréalisation / dépersonnalisation +/- délire
    • Complications
      • Dépression / Troubles anxieux (trouble panique)
      • Actes auto-agressifs: scarification / conduite suicidaire
      • Addiction (alcool, BZD +++) / TCA (boulimie), etc. (« caméléon symptomatique »)
      • Possibles épisodes délirants brefs et résolutifs dans un contexte de stress intense
    • Spécificité de prise en charge
      • prise en charge par un réseau d'acteurs de santé (psychiatre, psychologue, psychomotricien etc.) pour limiter le vécu abandonique
      • hospitalisations parfois necessaires, généralement de courte durée
  • Personnalité histrionique: la "diva"
    • 3% de la population / femmes ++ 
    • Diagnostic
      • Quête affective excessive: besoin de plaire et d’attirer l’attention pour se sentir exister
        • Egocentrisme / érotisation des rapports sociaux / séduction inappropriée
      • Hyperexpressivité des affects / théâtralisme / dramatisation
      • Labilité émotionnelle: superficialité des affects / rapports affectifs exagérés
      • Suggestibilité (comportement et discours influençable ++)
      • Parfois dépendance affective
      • Adaptation sociale généralement plutôt bonne
    • Complications
      • Conduites à risque: mises en danger, TS, auto-mutilation
      • Dépression et conduites suicidaire (le plus souvent réactionnelles)
      • Troubles anxieux / addictions
      • Troubles conversifs (mais surviennent dans 2/3 des cas en dehors d'une personnalité histrionique) 
  • Personnalité narcissique: le "mégalo"
    • < 1% de la population générale
    • Diagnostic
      • Surestimation de soi / dédain des autres
      • Sentiment d’être spécial / d’être envié / arrogance
      • Absence d’empathie / intolérance à la critique / manipulation et exploitation des autres
      • Souvent réussite sociale (« leaders »)
    • Complications
      • Dépression (si non satisfaction du besoin d’être admiré)
      • Addictions: alcool et psychotropes / troubles anxieux
      • Isolement social important ++

Cluster C

  • Personnalité obsessionnelle-compulsive: le "maniaque" (dans le langage courant bien sûr...)
    • 1 à 8 % de la population / hommes ++ / souvent valorisé sur le plan professionnel (mais lenteur ++)
    • Diagnostic
      • Perfectionnisme / scrupulosité / méticulosité
      • Souci du détail, de l'ordre / rigidité
      • Difficulté d'adaptation à des critères différents des siens: incapacité à déléguer, à travailler en équipe...
      • Tendance à la procrastination / prudence excessive
      • Contrôle des relations affectives / maintien en retrait => pauvreté des liens sociaux (relations formelles)
    • Diagnostic différentiel
      • Trouble obsessionnel compulsif (Ø obsessions-compulsions)
    • Complications
      • Dépression et troubles anxieux (TOC paradoxalement peu fréquents)
      • Addictions
      • RIsque suicidaire faible
  • Personnalité dépendante: le "crampon"
    • 3 à 5 % de la population / F > H
    • Diagnostic
      • Besoin excessif de réassurance recherche permanente du soutien d’autrui
      • Encourage les autres à prendre les décisions à sa place / absence d'initiatives
      • Auto-dévalorisation / sentiment d’incapacité à assumer ses responsabilités / crainte de l'abandon
      • Incapacité à exprimer son désaccord (cf crainte de perdre le soutien)
    • Complications
      • Troubles anxieux (TAG / phobie sociale) / dépression
      • Addictions: alcoolisme (culpabilisé ++) / psychotropes (BZD)
      • Difficultés professionnelles / évitement des postes à responsabilité / maltraitance ++
      • Risque suicidaire faible ++
  • Personnalité évitante: le "timide"
    • 1% de la population générale / concerne hommes et femmes
    • Diagnostic
      • Appréhension et évitement des relations sociales et affectives
      • Blocage et inhibition dans les situations sociales (cocktails..)
      • Auto-dévalorisation / mésestime de soi
      • Hypersensibilité à la critique / crainte permanente du rejet / crainte d’être ridicule
    • Diagnostic différentiel
      • Phobie sociale généralisée (= symptômes phobiques) / TP de type schizoïde
    • Complications
      • Troubles anxieux +++ (phobie sociale): environ 50% des patients
      • Dépression / addictions
      • Isolement social et difficultés professionnelles
      • Atténuation avec l'âge du trobule
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Date: 29/03/2019

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