Item 69 - Troubles des conduites alimentaires chez l'adolescent et l'adulte (voir item 251).

Dernière mise à jour le 01/12/2018 par Timothee Olivier

• Définition
  • Trouble de l’image du corps conduisant à une réduction des apports alimentaires
  • !! NPC avec « anorexie-symptôme »
    • Perte d’appétit secondaire à une pathologie somatique ou psychiatrique
    • Ex: pathologies chroniques (cancers, infections..) / dépression, etc.
• Epidémiologie
  • Prévalence = 1% des adolescentes dans PD /  sex ratio: F >> H = x8
  • Début = 84-87% entre 15 et 25 ans
  • !! Mortalité = 5-10% (dénutrition et suicide ++) / 1% par an
• Physiopathologie = pathologie multifactorielle
  • Psychologiques (rejet du corps / refus de la puberté)
  • Biologiques (leptine et ghréline) et génétiques (« terrain »)
  • Socio-culturels (mythe social, contrainte professionnelle..)
• Deux types :
  • RESTRICTIF : par régime jeune ou exercice physique excessif
  • ACCES HYPERPHAGIQUES/PURGATIF : comportements purgatifs associés ou vomissements provoqués

Examen clinique

• Terrain
  • Typiquement: adolescente ou jeune fille / groupe à risque (sportifs, mannequin..) / entre 15 et 25 ans
  • Rechercher: atcd familiaux / fratrie / atcd somatiques (hypoglycémies, etc.)

• Anamnèse
  • Antécédents médicaux et psychiatriques / addictions
    
  • Prises: diurétiques / laxatifs / hormones thyroïdiennes
  • Ancienneté et mode de début
  • Histoire pondérale: courbe de poids (mini/maxi) / IMC
    
  • Stratégie de contrôle du poids / Potomanie / Restriction

• Diagnostic positif = 3 éléments
  • Signes cardinaux (triade: « 3A »)
    
    • Anorexie
      
      • Restriction volontaire de l’alimentation initiale (≠ perte d’appétit)
        
      • Tri et rites alimentaires / accès boulimiques (puis vomissement) / pensées centrées sur l'alimentation
    • Amaigrissement
      
      • IMC +++ / souvent important et rapide / banalisé ou rationalisé
        
      • Corps d’aspect androïde / fonte des graisses (seins, joues)
    • Aménorrhée
      • Primaire ou secondaire (due à l’inhibition hypophysaire par HT)
        
      • !! Indifférence de la patiente vis à vis de l’aménorrhée
      • = facteur de gravité de l'anorexie
  • Stratégies de contrôle du poids
    
    • Restriction quantitative (calories) et qualitative (gras, sucres..) drastique
      
    • Vomissements provoqués / potomanie / hyperactivité physique
    • Prise occulte de médicaments: diurétiques / laxatifs / hormones thyroïdiennes à arrêter (à savoir)
  • Troubles psychiques associés (8)
    
    • Dysmorphesthésie: trouble de la perception du corps
      
    • Dysmorphophobie: peur de grossir ou d’être déformée
      
    • Déni du trouble alimentaire et de ses conséquences (anosognosie)
      
    • Sous-estime de soi et traits obsessionels fréquents (perfectionnisme, inflexibilité..)
      
    • Isolement relationnel
      
    • Préservation voire hyperinvestissement scolaire
      
    • Rechercher crises boulimiques associées (cf infra)
      
    • Troubles comportementaux: sexualité altérée / hyperactivité physique / surinvestissement intellectuel

• Évaluation du retentissement: signes de gravité (à savoir)
  
  • Retentissement somatique = dénutrition et carence
    
    • Carence protéique: oedèmes / escarres / immunodépression.. (cf item 110)
    • Autres signes carentiels: syndrome anémique / phanères fragiles / crampes / acrocyanose / frilosité, etc.
    • Troubles hydro-électrolytiques: DEC / hyponatrémie / hypocalcémie / hypokaliémie (risque de troubles du rythme (allongement du QT))
    • Retentissement général: bradycardie (nocturne) < 40/min / hypoTA / hypothermie / malaise hypoglycémique / IRA fonctionnelle / carie..
  • Retentissement psychologique
    
    • Rechercher syndrome dépressif / anxiété et idées suicidaires +++ (à savoir)
      

• Critères diagnostiques DSM-V
  
  • A. Restriction des apports alimentaires et énergétiques menant à un poids inférieur au poids normal pour le sexe, l'âge et la taille (∼ IMC < 17,5 kg/m2)
    
  • B. Peur intense de prendre du poids et de devenir gros malgré une insuffisance pondérale
    
  • C. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (dysmorphophobie)
    
  • D. Influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle
  • !! En l’absence de pathologie somatique ou psychiatrique
    
  • Rq: le critère d'aménorrhée secondaire a été retiré de la classification
    
  • Rémission partielle: persistance du critère B ou C, totale: plus aucun critère

Examens complémentaires

• Pour évaluation du retentissement +++ (à savoir)
  
  • Iono-urée-créatinine / bilan phospho-calcique
  • NFS-P / TP-TCA / glycémie à jeun
  • CRP / Ferritine (cf carence martiale)
  • Albuminémie / pré-albuminémie
  • Bilan hépatique +/- bilan thyroïdien (TSH)
  • ECG (cf hypokaliémie sur vomissements)
  • Impédancemétrie (% de masse grasse)
  • EOGD: sur point d’appel clinique
  • Ostéodensitométrie: sur point d’appel clinique
  • Imagerie cérébrale: sur point d'appel clinique

Formes cliniques

• Anorexie restrictive pure: pas d’accès boulimique ni vomissement (60-70% des cas = hyperactivité associée)
• Anorexie purgative (anorexie-boulimie): accès boulimiques / vomissements ou laxatifs / !! évolution des formes restrictives
• Anorexie pré-pubertaire: aménorrhée primaire et retard staturo-pondéral
• Anorexie masculine: rare / comorbidité psychiatrique fréquente
• Anorexie atypique: absence de critère « poids » / groupes à risque (danseurs, mannequins..)

Diagnostics différentiels

• Pathologies somatiques (4)
  
  • Digestives: MICI (Crohn et RCH) / Sd de malabsorption / intolérance / achalasie oesophagienne
    
  • Endocriniennes: insuffisance surrénale / diabète (D1) / hyperthyroïdie / panhypopituitarisme
    
  • Infectieuses: SIDA / tuberculose
    
  • Néoplasiques: tous les cancers / hémopathies (éliminer une tumeur cérébrale ++ : craniopharyngiome/K du tronc cérébral)
• Pathologies psychiatriques
  
  • Troubles de l’humeur: dépression ++
    
  • Troubles anxieux: TOC / trouble phobique / trouble conversif
    
  • Psychoses: schizophrénie / délire chronique (dysmorphophobie..)
    
  • Addiction (cocaïne, amphet) / troubles de la personnalité (état limite, évitant, obsessionnel..)