Item 69 - Troubles des conduites alimentaires chez l'adolescent et l'adulte (voir item 251).
Dernière mise à jour le 01/12/2018 par Timothee Olivier

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Mises à jour

01/12/2018

- Ajout traitement validé dans la boulimie - Mise à jour / réorganisation des Critères diagnostiques DSM-V du Binge Eating Disorder - Prise en charge psychologique envisageable ajoutée pour la boulimie - Mise à jour paragraphe prise en charge nutritionnelle de la boulimie - Ajout critères d'hospitalisation d'un patient atteint de boulimie - Complétude diagnostics différentiels de l'anorexie mentale selon référentiel - Ajout des deux types d'anorexie mentale selon le référentiel - Insistance sur caractère de gravité de l'aménorrhée dans anorexie mentale - Mise à jour plus complète de l'épidémiologie anorexie mentale - Ajout objectif de prise de poids selon le référentiel de nutrition

26/09/2017

MAJ code couleur

20/07/2017

modif partielle du code couleur

25/04/2016

correction : TSH si et seulement si doute clinique

12/04/2016

MAJ selon CNUP 1ère Ed. (corrections mineures / mise en page / ajout d'imageries / mise à niveau des critères d'hospit / ajout des parties sur le BED et les autres TCA)

01/03/2016

Amélioration de la mise en page à l'impression

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer les troubles des conduites alimentaires chez l'adolescent et l'adulte
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi des troubles des conduites alimentaires.
  • Connaître les principales anomalies métaboliques associées à ces désordres et leur prise en charge en aigu.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Anorexie-amaigrissement-aménorrhée
  • Stratégies de contrôle du poids
  • Troubles psychiques associés
  • Anorexie restrictive / boulimique
  • NFS / EPP / iono-créatine / ECG / B-HCG
  • C°: psy / somatiques / sociales / évolutives
  • Mise à distance: séparation initiale
  • PenC nutritionnelle / psychologique
  • Nutrition: RHE / renutrition prudente: Syndrome de Renutrition Inapropri
  • Prodromes / accès boulimique / culpabililité
  • Psychothérapie: TCC / thérapie familliale
  • TCC pour boulimie: désarmorçage
  • Risque suicidaire
  • Eliminer cause organique
  • Pesée et calcul de l’IMC
  • Stratégie de controle du poids : médicaments à arrêter
  • Retentissement: s. de gravité: hypokaliémie+++
  • Pluridisciplinaire et globale
  • Contrat de poids

A. ANOREXIE MENTALE

Généralités

  • Définition
    • Trouble de l’image du corps conduisant à une réduction des apports alimentaires
    • !! NPC avec « anorexie-symptôme »
      • Perte d’appétit secondaire à une pathologie somatique ou psychiatrique
      • Ex: pathologies chroniques (cancers, infections..) / dépression, etc.
  • Epidémiologie
    • Prévalence = 1% des adolescentes dans PD /  sex ratio: F >> H = x8
    • Début = 84-87% entre 15 et 25 ans
    • !! Mortalité = 5-10% (dénutrition et suicide ++) / 1% par an
  • Physiopathologie = pathologie multifactorielle
    • Psychologiques (rejet du corps / refus de la puberté)
    • Biologiques (leptine et ghréline) et génétiques (« terrain »)
    • Socio-culturels (mythe social, contrainte professionnelle..)
  • Deux types :
    • RESTRICTIF : par régime jeune ou exercice physique excessif
    • ACCES HYPERPHAGIQUES/PURGATIF : comportements purgatifs associés ou vomissements provoqués

Diagnostic

Examen clinique

  • Terrain
    • Typiquement: adolescente ou jeune fille / groupe à risque (sportifs, mannequin..) / entre 15 et 25 ans
    • Rechercher: atcd familiaux / fratrie / atcd somatiques (hypoglycémies, etc.)
  • Anamnèse
    • Antécédents médicaux et psychiatriques / addictions
    • Prises: diurétiques / laxatifs / hormones thyroïdiennes
    • Ancienneté et mode de début
    • Histoire pondérale: courbe de poids (mini/maxi) / IMC
    • Stratégie de contrôle du poids / Potomanie / Restriction
  • Diagnostic positif = 3 éléments
    • Signes cardinaux (triade: « 3A »)
      • Anorexie
        • Restriction volontaire de l’alimentation initiale (≠ perte d’appétit)
        • Tri et rites alimentaires / accès boulimiques (puis vomissement) / pensées centrées sur l'alimentation
      • Amaigrissement
        • IMC +++ / souvent important et rapide / banalisé ou rationalisé
        • Corps d’aspect androïde / fonte des graisses (seins, joues)
      • Aménorrhée
        • Primaire ou secondaire (due à l’inhibition hypophysaire par HT)
        • !! Indifférence de la patiente vis à vis de l’aménorrhée
        • = facteur de gravité de l'anorexie
    • Stratégies de contrôle du poids
      • Restriction quantitative (calories) et qualitative (gras, sucres..) drastique
      • Vomissements provoqués / potomanie / hyperactivité physique
      • Prise occulte de médicaments: diurétiques / laxatifs / hormones thyroïdiennes à arrêter (à savoir)
    • Troubles psychiques associés (8)
      • Dysmorphesthésie: trouble de la perception du corps
      • Dysmorphophobie: peur de grossir ou d’être déformée
      • Déni du trouble alimentaire et de ses conséquences (anosognosie)
      • Sous-estime de soi et traits obsessionels fréquents (perfectionnisme, inflexibilité..)
      • Isolement relationnel
      • Préservation voire hyperinvestissement scolaire
      • Rechercher crises boulimiques associées (cf infra)
      • Troubles comportementaux: sexualité altérée / hyperactivité physique / surinvestissement intellectuel
  • Évaluation du retentissement: signes de gravité (à savoir)
    • Retentissement somatique = dénutrition et carence
      • Carence protéique: oedèmes / escarres / immunodépression.. (cf item 110)
      • Autres signes carentiels: syndrome anémique / phanères fragiles / crampes / acrocyanose / frilosité, etc.
      • Troubles hydro-électrolytiques: DEC / hyponatrémie / hypocalcémie / hypokaliémie (risque de troubles du rythme (allongement du QT))
      • Retentissement général: bradycardie (nocturne) < 40/min / hypoTA / hypothermie / malaise hypoglycémique / IRA fonctionnelle / carie..
    • Retentissement psychologique
      • Rechercher syndrome dépressif / anxiété et idées suicidaires +++ (à savoir)
  • Critères diagnostiques DSM-V
    • A. Restriction des apports alimentaires et énergétiques menant à un poids inférieur au poids normal pour le sexe, l'âge et la taille (∼ IMC < 17,5 kg/m2)
    • B. Peur intense de prendre du poids et de devenir gros malgré une insuffisance pondérale
    • C. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (dysmorphophobie)
    • D. Influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle
    • !! En l’absence de pathologie somatique ou psychiatrique
    • Rq: le critère d'aménorrhée secondaire a été retiré de la classification
    • Rémission partielle: persistance du critère B ou C, totale: plus aucun critère

Examens complémentaires

  • Pour évaluation du retentissement +++ (à savoir)
    • Iono-urée-créatinine / bilan phospho-calcique
    • NFS-P / TP-TCA / glycémie à jeun
    • CRP / Ferritine (cf carence martiale)
    • Albuminémie / pré-albuminémie
    • Bilan hépatique +/- bilan thyroïdien (TSH)
    • ECG (cf hypokaliémie sur vomissements)
    • Impédancemétrie (% de masse grasse)
    • EOGD: sur point d’appel clinique
    • Ostéodensitométrie: sur point d’appel clinique
    • Imagerie cérébrale: sur point d'appel clinique

Formes cliniques

  • Anorexie restrictive pure: pas d’accès boulimique ni vomissement (60-70% des cas = hyperactivité associée)
  • Anorexie purgative (anorexie-boulimie): accès boulimiques / vomissements ou laxatifs / !! évolution des formes restrictives
  • Anorexie pré-pubertaire: aménorrhée primaire et retard staturo-pondéral
  • Anorexie masculine: rare / comorbidité psychiatrique fréquente
  • Anorexie atypique: absence de critère « poids » / groupes à risque (danseurs, mannequins..)

Diagnostics différentiels

  • Pathologies somatiques (4)
    • Digestives: MICI (Crohn et RCH) / Sd de malabsorption / intolérance / achalasie oesophagienne
    • Endocriniennes: insuffisance surrénale / diabète (D1) / hyperthyroïdie / panhypopituitarisme
    • Infectieuses: SIDA / tuberculose
    • Néoplasiques: tous les cancers / hémopathies (éliminer une tumeur cérébrale ++ : craniopharyngiome/K du tronc cérébral)
  • Pathologies psychiatriques
    • Troubles de l’humeur: dépression ++
    • Troubles anxieux: TOC / trouble phobique / trouble conversif
    • Psychoses: schizophrénie / délire chronique (dysmorphophobie..)
    • Addiction (cocaïne, amphet) / troubles de la personnalité (état limite, évitant, obsessionnel..)
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 01/12/2018

- Ajout traitement validé dans la boulimie - Mise à jour / réorganisation des Critères diagnostiques DSM-V du Binge Eating Disorder - Prise en charge psychologique envisageable ajoutée pour la boulimie - Mise à jour paragraphe prise en charge nutritionnelle de la boulimie - Ajout critères d'hospitalisation d'un patient atteint de boulimie - Complétude diagnostics différentiels de l'anorexie mentale selon référentiel - Ajout des deux types d'anorexie mentale selon le référentiel - Insistance sur caractère de gravité de l'aménorrhée dans anorexie mentale - Mise à jour plus complète de l'épidémiologie anorexie mentale - Ajout objectif de prise de poids selon le référentiel de nutrition