Item 7 - Les droits individuels et collectifs du patient. Le dossier médical. L'information du malade. Le secret médical.

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Mises à jour

13/04/2017

Corrections de coquilles

09/03/2017

Mise en page

12/10/2016

Mise à jour article R1112-7 du Code de la Santé publique : Correction des délais de conservation du dossier médical Ajout des exceptions

31/08/2014

Mise à jour avec le nouveau programme : Collecte, traitement, échange et hébergement des données de santé informatisées et droits collectifs des patients

Résumé

Objectifs CNCI
  • Préciser les apports de la loi du 4 mars 2002 (et des lois postérieures) : droits individuels (information, consentement, accès au dossier, directives anticipées, personne de confiance, et droits collectifs (représentants des usagers, associations agréées, etc.).
  • Comprendre les enjeux du droit à l'information du patient dans la relation médicale ; le patient coacteur de ses soins et de sa santé.
  • Préciser les conditions du recueil du consentement éclairé qui impose une obligation d'information sur les risques.
  • Préciser les conditions du recueil du consentement à la collecte, au traitement et à l'échange des données dans des situations distinctes (établissement de santé, exercice collégial, exercice individuel, etc.).
  • Connaître les règles du partage des données de santé entre professionnels de santé.
  • Connaître les principes d'élaboration et d'exploitation du dossier du patient, support de la coordination des soins.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Infos formalisées / non formalisées
  • Communication sous 8J si < 5 ans
  • Droit d’accès des ayants droit (3)
  • Information : risques / bénéfices / modalités
  • Consentement libre / éclairé / exprès / révocable
  • Personne de confiance
  • Secret médical opposable / persiste / non délié
  • Responsabilité civile / ordinale / pénale
  • Loi du 4 Mars 2002
  • Claire / loyale / appropriée
  • Mineur = consentement parental
  • Refus = risques encourus 

 

Dossier médical

Cadre légal

  • Loi du 4 Mars 2002 (« relative aux droits des malades » ou « Loi Kouchner »)
  • Explicite le droit du patient à l’accès aux informations formalisées de son dossier médical

Contenu du dossier médical

  • Informations formalisées
    • Recueillies à l’accueil et consultations externes
      • Lettre du médecin demandant la prise en charge
      • Motifs d’hospitalisation
      • Recherche d’antécédents et facteurs de risque
      • Conclusions initiales et prescriptions aux urgences
    • Recueillies au cours de l’hospitalisation (8)
      • Informations relatives a la prise en charge : clinique / prescriptions / soins
      • Demandes et compte-rendus d’ex. complémentaires
      • Consentement écrit du patient s’il est requis
      • Dossier d’anesthésie
      • Dossier transfusionnel
      • Compte-rendu opératoire
      • Dossier de soins infirmiers
      • Correspondance entre professionnels de santé
    • Recueillies en fin de séjour
      • Compte-rendu d’hospitalisation
      • Prescriptions de sorties et doubles des ordonnances de sortie
      • Fiche de liaison infirmière
      • Modalité de sortie : domicile, structure d’accueil, etc.
  • Informations non formalisées
    • = informations recueillies auprès d’un tiers
    • !! Le patient n’a pas le droit d’y accéder.

Conservation

  • Sous forme de dossier papier ou informatique
  • Durée de conservation par les établissements de santé : 20 ans à compter de la date du dernier séjour du patient dans l'établissement ou de la dernière consultation externe en son sein 
    • Exceptions :
      • Mineurs dont le dernier séjour est intervenu avant l'âge de 8 ans : conservation jusqu'à l'âge de 28 ans
      • Si décès moins de 10 ans après dernier passage dans l'établissement : le dossier ne sera conservé que 10 ans à compter de la date du décès
      • Actes transfusionnels et fiches d'incidents transfusionnels : conservés pendant 30 ans à compter de la date de l'acte transfusionnel
    • En cas de recours contentieux : le délai est suspendu
  • Durée de conservation hors établissement : pas de texte légal à ce sujet, le CNOM invite à s'aligner sur les règles en établissement de santé
  • !! NPC avec les règles relatives à la prescription de l'action en justice (10 ans à compter de la consolidation du dommage)

Modalités d’accès +++

  • Obligation légale
  • Accès direct, rapide et gratuit
  • Modalités de la demande
    • par lettre manuscrite recommandée adressée au directeur de l’établissement
    • avec preuve de l’identité (photocopie recto/verso de la carte d’identité)
  • Personnes pouvant le demander
    • le patient
    • son représentant légal (si mineur ou incapable)
    • son ayant droit (si patient décédé)
  • Délais de communication
    • délai de réflexion de 48h minimum
    • sous 8 jours si dossier < 5 ans
    • sous 2 mois si dossier > 5 ans
  • Modalités de l’accès
    • consultation sur place ou copie envoyée (aux frais du demandeur)
    • accompagnement médical toujours proposé mais non obligatoire

Cas particuliers d’accès au dossier médical

  • Pour les ayants droits d’un parent décédé (Loi du 4 Mars 2002)
    • Accès possible à l’ensemble des informations formalisées :
      • Après vérification de l’absence d’opposition (écrite) du défunt
      • Après vérification de l’identité et du statut du demandeur
    • Seulement si la justification répond à une des 3 situations suivantes :
      • Connaître la cause du décès
      • Défendre la mémoire du défunt
      • Faire valoir leurs droits
  • Pour les mineurs
    • Droit d’accès au dossier détenu par les titulaires de l’autorité parentale
    • Le mineur ne peut pas s’y opposer (mais peut demander la présence d’un médecin)
    • Une fois majeur : devient seul à avoir accès au dossier constitué lorsqu’il était mineur
  • Pour patient hospitalisé sous contrainte
    • Demande de la présence d’un confrère par le médecin possible
    • Si refus : commission départementale des hospitalisations psychiatriques
  • !! NPC avec la saisie du dossier médical dans le cadre d’une affaire pénale
    • Ne relève pas de la loi du 4 Mars 2002 mais du code de procédure pénale
    • Est demandée par le juge d’instruction / se fait par un officier de police judiciaire
    • En présence du chef de service, du directeur de l’hôpital et d’un représentant du Conseil de l’Ordre

Litiges

  • Commission des relations entre usagers et établissement
    • Obligatoire dans chaque établissement de soin : privé ou public
    • Veille : au respect du droit des usagers +/- aide dans les démarches
  • Commission d’accès aux documents administratifs (CADA)
    • Saisie si refus ou non reponse à la demande d’accès
    • Émet un avis à l’établissement de santé sous 1 mois
    • L’hôpital à 1 mois pour répondre
  • Tribunal administratif
    • Saisi si refus de communication par hôpital 2 mois après la saisie de la CADA

Rédiger une lettre à un confrère

  • Éléments devant toujours figurer
    • Date / identification du patient / du médecin
    • Motif de la consultation / de l’hospitalisation
    • Terrain et antécédents du patient / traitement en cours
    • Données de l’examen clinique / paracliniques
    • Objectifs de la consultation / de l’hospitalisation
    • Signature / cachet
  • Principes de rédaction :
    • « Cher confrère, merci de bien vouloir prendre en charge Mr/Mme [...]
    • qui présente [...] / afin de [...]
    • Il/elle a pour atcd [...] et son traitement actuel est [...]
    • À l’examen clinique [...] ; le bilan paraclinique montre [...]
    • En vous remerciant de ce que vous ferez pour lui »

Information et consentement du patient

Information médicale

  • Généralités
    • Devoir légal pour le médecin (si procès : c’est à lui de fournir la preuve…)
    • Avant tout orale : preuve écrite non indispensable, sauf si consentement écrit
    • Doit toujous précéder le consentement du malade (« consentement éclairé »)
  • Caractéristiques : l‘information du malade doit être
    • claire / loyale / appropriée
    • intelligible (termes simples compréhensibles par le patient)
    • adaptée / hiérarchisée / reposant sur des données validées
    • si besoin, délivrée de manière progressive (maladie grave : cf item 1)
  • Contenu de l’information
    • Diagnostic : état actuel / évolution prévisible
    • Pronostic : évolution avec et sans traitement
    • Investigations : objectifs / risques / bénéfices attendus / déroulement pratique
    • Soins : risques (y compris exceptionnels) / inconvénients / bénéfice attendu
  • !! Exceptions au devoir d’information pour le médecin (code de Déontologie : Art. 35)
    • Urgences absolues
    • Impossibilité d’informer le patient (coma, démence)
    • Refus du patient d’être informé (!! sauf si cela expose un tiers, ex : VIH)
  • En pratique, devant toute question « quelle information donnez-vous… » +++
    • information claire, loyale et appropriée / orale et écrite
    • objectifs-bénéfices / risques-ES / modalités pratiques
    • vérifier la bonne compréhension / notifier dans le dossier
  • À l'ère des maladies chroniques, l'information du malade est un préalable indispensable à l'adhésion au traitement et à l'implication du patient dans sa prise en charge.
  • Au niveau collectif : à l'hôpital, remise à tous les patients d'un carnet d'accueil

Consentement ⇒ but : une décision médicale PARTAGÉE

  • Caractéristiques : tout consentement doit être
    • libre : le patient peut refuser les soins et n’a pas à se justifier
    • éclairé : doit faire suite à une information claire, loyale et intelligible
    • exprès : doit être explicite et spécifique pour chaque étape du traitement
    • révocable : il peut être retiré à tout moment sans justification
  • Refus de consentement +++
    • Devant tout refus
      • doit être respecté par le médecin (mais réexpliquer les risques)
      • doit être écrit et conservé dans le dossier médical
      • il faut informer le patient des conséquences de son refus
    • Sortie contre avis médical
      • Tout patient a le droit de refuser de rester hospitalisé +++ / respect de la volonté du patient
      • Information obligatoire quant aux risques encourus
      • Donner un contact et CAT en cas de complication/urgence / ordonnance pour la continuité des soins
      • Signature d’un document de sortie contre avis médical (sans valeur légale...)
  • Actes soumis à un consentement écrit obligatoire
    • IVG / PMA / stérilisation à visée contraceptive
    • Recherche génétique / recherche biomédicale
    • Prélèvement d’organe ou de moelle osseuse
  • Cas particulier des mineurs ou majeurs protégés
    • Consentement des représentants légaux obligatoire sauf contraception et IVG
    • !! si la décision des représentants légaux met en danger la vie du mineur
      • saisie du Procureur de la République qui désigne un juge des enfants
      • ⇒ ordonnance de placement provisoire (ex : transfusion et témoins de Jehovah)
  • !! Remarques
    • Le médecin ne peut passer outre le refus de consentement que si :
      • patient hors d’état d’exprimer sa volonté (troubles de la conscience, psy...)
      • patient mineur en danger : contre l’accord parental (ex : OPP et maltraitance)
    • Valeur légale de la signature d’un document écrit = nulle
      • Le médecin doit quand même prouver que l’information a bien été donnée.
      • La signature ne prouve pas l’information (y compris si sortie contre avis).

Personne de confiance

  • Notion créée par la loi du 4 mars 2002
  • Personne (parent, proche ou médecin traitant) désignée par le patient
  • Désignation par écrit (libre, pas de formulaire) / révocable à tout moment
  • Sera consultée au cas où le patient serait hors d’état d’exprimer son consentement (rôle consultatif)
  • Peut l’accompagner dans les démarches et assister aux entretiens médicaux (rôle informatif)
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 13/04/2017

Corrections de coquilles