Item 71 - Différents types de techniques psychothérapeutiques.

Psychothérapie = technique de soin reposant sur l'écoute

• Implique une demande de soins et de changement
• On définit un objectif thérapeutique.
• Points communs à toutes les nombreuses psychothérapies :
  • L'empathie
  • L'alliance thérapeutique
• Choix de la psychothérapie selon :
  • Symptômes du patient
  • Choix du patient
  • Accessibilité aux soins
• Les trois grands courants sont :
  • Les thérapies cognitives et comportementales (TCC)
  • La psychothérapie analytique
  • La thérapie systémique familiale

• !! Remarque : psychothérapeute = professionnel inscrit sur le « Registre national des psychothérapeutes »
  • psychiatres / psychologues / psychanalystes = de facto
  • médecins si formés (400h théoriques et stage ≥ 5 mois)

Psychothérapie de soutien

• Principe
  • Soutien du patient dans le vécu de sa maladie : c'est la base en commun de toutes les psychothérapies.
  • Psychothérapie la plus utilisée et la moins théorisée...
• Indications
  • Très large: potentiellement toute pathologie somatique ou psychique
• Objectifs
  • Soulagement de la souffrance du patient par rapport à sa maladie, ses symptômes
  • Améliorer l'estime de soi
  • Renforcement des capacités d'adaptation du patient par rapport au stress
  • Renforcement de l'observance et des effets positifs du traitement
• Modalités
  • Repérer et structurer la demande du patient
  • Continuité relationnelle / disponibilité / objectivité et honnêteté
  • Écoute attentive, bienveillante, empathique pour établir une relation de confiance
  • Verbalisation de la souffrance du patient et dépistage de ses résistances

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

• Principe
  • Fondée sur la théorie de l’apprentissage cognitif et comportemental du psychisme
  • Postulat = le patient a acquis, par conditionnement, des réponses comportementales ou cognitives dysfonctionnelles (= symptômes)
  • Appartiennent aux thérapies brèves
  • 3 évolutions successives des TCC
    • 1 = Modèle comportemental (ou béhavioriste) : apprentissage fondé sur le conditionnement
    • 2 = Modèle cognitif : apprentissage fondé sur le traitement sélectif de l’information
    • 3 = Vague « émotionnelle » qui a recours aux théories des 2 premières vagues (comportemental et cognitif)
• Indications
  • Troubles anxieux : phobiques +++ / TOC (efficacité prouvée) / ESPT
  • Dépression / Prévention du suicide
  • TCA / Troubles du sommeil / Troubles de la personnalité (borderline ++)
  • Dépendance / Schizophrénie (compensée)
• Contre-indications : schizophrénie productive / mélancolie / manie / paranoïa
• Objectifs
  • Comportemental : identification et correction des biais comportementaux
  • Cognitif : identification et correction des biais de traitement de l’information (schémas cognitifs)
• Modalités
  • Théorie comportementale
    • Désensibilisation : confrontation progressive en imagination au stimulus anxiogène avec relaxation
    • Exposition graduée : idem mais confrontation in vivo (graduée) avec « modeling » participatif (le thérapeute montre de nouveaux comportements)
    • Immersion (« flooding ») : affrontement direct non gradué de la situation anxiogène
    • Affirmation de soi
    • Développement des compétences sociales
    • Apprentissage de la gestion des émotions
  • Théorie cognitive
    • Modification des schémas cognitifs : renforcement positif / renforcement négatif
    • Thérapie rationnelle : étude des schémas de pensée « erronés » (surgénéraliser, pensée dichotomique, conclusions arbitraires...)

Psychothérapie analytique

• Principe
  • Fondée sur le postulat de l'inconscient (défini par Freud)
  • Théorie topique : inter-relation entre
    • Le « Ça » = inconscient, siège des pulsions et des désirs refoulés
    • Le « Surmoi » = conscience morale, intégration des interdits
    • Le « Moi » = conscient, instance médiatrice entre le Ça et le Surmoi
• Indications
  • « Névroses » : troubles anxieux, phobies, TOC, ESPT
  • Troubles somatomorphes
  • Troubles de la personnalité (histrionique et narcissique ++)
  • Troubles de l'adaptation
  • Patient demandeur, motivé, avec un bon « insight » (prise de conscience des troubles)
• Contre-indications : troubles psychotiques sévères ou décompensés (à savoir)
• Objectifs
  • Prise de conscience par le patient des conflits inconscients pour tenter de les résoudre
  • Renforcement du Moi et aménagement des défenses
• Modalités
  • Cure analytique
    • Cadre strict : patient sur un divan, psychanalyste hors champ de vision, attitude de « neutralité affective », etc.
    • Techniques nombreuses : associations libres / transfert / contre-transfert / interprétation
    • Traitement long : plusieurs années pour la cure type
  • Psychothérapie d'inspiration psychanalytique (PIP)
    • « Cure-type aménagée » : patient et thérapeute assis face à face
    • Thérapie plus orientée soins : tend à supprimer les symptômes

Thérapies brèves

• Nombre de séances déterminé à l'avance
• Ex: thérapie inter-personnelle avec travail sur le déséquilibre des relations inter-personnelles du sujet, supposé être à l'origine du trouble
• Troubles anxieux et dépressifs ++

Hypnose

• Troubles conversifs
• Troubles somatoformes
• Phobies
• Chez les douloureux chroniques +++

Thérapies à médiation corporelle

• Corps comme médiateur dans le travail thérapeutique
• Très nombreuses techniques
• Dont relaxation : action sur le tonus musculaire ++
• Indications larges dans les troubles anxieux et les troubles somatoformes