Item 72 - Prescription et surveillance des psychotropes (voir item 326).
Dernière mise à jour le 25/09/2018 par Lucas GRABER
Mise à jour en cours
Résumé
Objectifs CNCi | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Antipsychotiques
Généralités
- Rappel sur les actions principales des neuromédiateurs:
- Dopamine: Plaisir, émotion, motricité
- Noradrénaline: Vigilence, attention, motricité
- Sérotonine: Humeur, prise alimentaire, émotion
- Gaba: Emotion, activité neuronale
- Glutamate: Motricité, mémoire, activité neuronale
- Acétylcholine: Mémoire, motricité
- Anti-psychotiques = neuroleptiques
- Modes d’action = antagonistes du système dopaminergique (anti-D2) + effets anti-cholinergiques / anti-adrénergiques / anti-histaminiques / anti-sérotoninergiques (pour les NL atypiques)
- Action sur quatre voies:
- Voie mésolimbique: inhibiteur (antiproductif),
- Voie mésocorticale: inhibiteur (NL 1ère génération)= ↑symptomes négatifs/ ou activatrice (NL 2ème génération)= ↓symptomes négatifs
- Voie nigrostriée: inhibiteur (moins pour la clozapine)= syndrome parkinsonien
- Voie tubéro-infundibulaire: inhibiteur = ↑prolactine (disparition de l'effet inhibiteur de la Dopa)
- Actions
- Principales: sédative / anti-productive / désinhibitrice
- Accessoires: hypnotique / anti-émétique
- !! Remarque: NL atypiques = agissent mieux sur les symptômes négatifs de la schizophrénie / ↓ effets extrapyramidaux / effets métaboliques plus marqués
Indications
- En aigu: délire aigu (cf Agitation et délire aigus.) / épisode maniaque ou dépressif délirant
- Au long cours: psychoses dissociatives et non dissociatives (cf Trouble délirant persistant.)
- Autres: mouvements anormaux (Tourette, Huntington), TOC résistants, psychose post-partum, etc.
Spécialités
- Antipsychotiques typiques (1ère génération)
- Halopéridol (Haldol®) (action anti-productive)
- Cyamémazine (Tercian®) (action sédative )
- Alimémazine (Théralène®)
- Lévomépromazine (Nozinan®) (action sédative)
- Antipsychotiques atypiques (2nde génération)
- Loxapine (Loxapac®) (action très sédative)
- Olanzapine (Zyprexa®) (action mixte: antiproductive / désinhibitrice)
- Rispéridone (Risperdal®)
- Clozapine (Leponex®) / si psychose résistante (!! ES: agranulocytose)
- Aripiprazole (Abilify®)
- Antipsychotiques d’action prolongée (« retard »)
- Si mauvaise compliance (toujours débuter par la molécule-mère)
- Halopéridol (Haldol decanoas®) 1 injection en IM 1x/M
- Rispéridone (Risperdal consta®) 1 injection en IM 1x/2S
Contre-indications
- Absolues
- Antécédents de GFA / RAU ou HBP (cf ES anticholinergiques: phénothiazines (majorité de la 1ère génération ++))
- Allongement du QT / bradycardie / hypokaliémie/Hypersensibilité à la molécule
- Atcd d'agranulocytose toxique (clozapine ++)
- Atcd de syndrome malin des neuroleptiques
- Porphyrie (phénothiazines uniquement)
- Relatives
- Insuffisances: rénale / hépatique / cardiaque / coronaire / respiratoire
- TdR et TdC cardiaques / hypotension orthostatique
- Epilepsie (↓ seuil épileptogène) / Maladie de Parkinson (→ choisir clozapine: moins d'action sur la voie nigrostriée)
- Diabète ou intolérance au glucose (si olanzapine ou clozapine)
- Sevrage en OH, BZD, etc.
- Grossesse et allaitement
Effets secondaires
- Neurologiques: syndrome parkinsonien +++ (+ symétrique que dans maladie de parkinson) / dyskinésies ++ (tardives, de type astasie-abasie) / dystonies / crises comitiales (sous clozapine ++)
- Anticholinergiques: hyposialorrhée (traitement par anétholtritione) / constipation / RGO-déglutition / RAU-dysurie / GAFA-accomodation/ tachycardie
- Cardiovasculaires: allongement du QT (ESM) / hypotension orthostatique (effet adrénolytique)/ athérosclérose
- Endocriniens: hyperprolactinémie / prise de poids-diabète-dyslipidémie: Sd métabolique ++
- Psychiatriques: somnolence / émoussement affectif / asthénie / repli / passivité / dépression / ralentissement / confusion (vieux ++)
- Agranulocytose médicamenteuse (surtout sous clozapine = NFS 1/semaine durant 18 semaines (=4mois) puis 1 par mois)
- Syndrome malin des neuroleptiques: rare mais grave (cf infra)
- Photosensibilisation: Mesures préventives de protection solaire ++, risque de dépots pigmentaires rétiniens et cristaliniens (surtout phénothiazines)
- Rares hépatites cholestatiques
Bilan pré-thérapeutique
- Clinique: antécédents (GAFA / HBP / TdC...) / FdR CV / poids-IMC-périmètre abdominal / DDR / prise de la température (à savoir)
- Paraclinique: ECG (QTc) / NFS-P/ Iono / bilan hépatique / rénal / métabolique (GAJ+lipides) / EEG (si atcd épilepsie ou clozapine) / prolactine / βhCG (si femme)(à savoir)
Modalités de prescription
- Choix selon clinique: anti-productif si délire / 2ème génération si schizophrénie, etc.
- Monothérapie en 1ère intention / privilégier NL atypiques / PO si possible (IM sinon mais jamais IV )
- Augmentation progressive de la posologie / ajustement selon efficacité-tolérance
- Arrêt très progressif (plusieurs semaines) avec suivi rapproché et prolongé (au moins 1 ans car risque de rechute tardive)
- Information et éducation du patient: signes de syndrome malin / CAT / ES
- Traitement correcteur anticholinergique (Tropatépine) si Sd extra-pyramidal ou dystonies (Jamais prescrit d'emblée: aggrave l'effet anticholinergique du neuroleptique) / Traitement par βbloquant non cardiosélectif ou benzodiazépine si Sd. hyperkinétique
- Pas de traitement spécifique pour les dyskinésies tardives (aggravées par tropatépine)→changement de classe de neuroleptique
- Surveillance: température / poids-IMC / bilan métabo / conscience / transit / ECG réguliers
Durée du traitement
- Episode psychotique bref unique: Poursuite du traitement au moins 2 ans après rémission totale
- Après 2ème épisode ou rechute: Traitement poursuivi au moins 5 ans
Syndrome malin des neuroleptiques
- Diagnostic
- Terrain
- Contexte d’introduction ou d'augmentation posologique de neuroleptiques
- Clinique = tétrade +++
- Hyperthermie: maligne (> 40°C) d’installation rapide avec sueurs profuses (ou hypothermie <36)
- Syndrome extra-pyramidal: hypertonie plastique / dyskinésie / akinésie
- Troubles de la conscience: Tb. de la vigilence / convulsion / coma
- Signes dysautonomiques: tachycardie / hypoTA / Troubles cardiorespiratoires
- Paraclinique
- Rhabdomyolyse: ↑ CPK / ↑ LDH / HyperK / cytolyse hépatique
- Hyperleucocytose (>15000, par démargination)
- Déshydratation: hémoconcentration et IRA fonctionnelle
- Terrain
- Traitement
- Mise en condition
- Urgence / REA / Libération VAS / scope ECG / SpO2
- ARRÊT immédiat des neuroleptiques (à savoir)
- Traitement symptomatique
- Refroidir +++ : dévêtir / perfusion de liquides froids, etc.
- Ré-équilibration hydro-électrolytique: selon iono (traitement d’une hyperK ++)
- Traitement d’un choc si instabilité hémodynamique, etc.
- Traitement curatif
- Agoniste dopaminergique (bromocriptine ou amantadine) pour diminuer le blocage dopaminergique
- Dantrolène: myorelaxant (inhibiteur du récepteur à la ryanodine)
- Le seul traitement spécifique des hyperthermies malignes
- Mesures associées
- Signalement à la pharmacovigilance (à savoir)
- Contre-indication à vie de la molécule incriminée et des traitements NL retards (de toute classe)
- Si réintroduction ultérieure de neuroleptique, surveilance rapprochée et si possible prescrire une classe différente
- Mise en condition
Antidépresseurs
Généralités
- Points communs
- Mécanisme d'action: Augmentation des concentrations intra-synaptiques de monoamines (sérotonine, noradrénaline, dopamine)
- Effets secondaires communs (variable en fonction de la classe):
- Antihistaminique: Sédation et prise de poids
- Alpha-adrénolytique: Sédation, hypotension, tb de l'érection et de l'éjaculation
- Anticholinergique: Effet atropinique
- Indications
- Troubles de l'humeur: EDC d’intensité modérée à sévère / trouble dépressif récurrent
- Troubles anxieux (trouble panique, TAG, TOC, phobies, ESPT)
- Autres: douleurs neuropathiques (imipraminiques et ISRSNA), céphalées rebelles et migraines (imipraminiques, IMAO), énurésie chez l’enfant, narcolepsie...
- Modalités de prescription communes +++
- Jamais en urgence / monothérapie en 1ère intention (ISRS ++) / privilégier PO
- Choix selon clinique: AD3C si dépression anxieuse par ex.
- Débuter à faible posologie (sauf TOC) et augmentation progressive par palliers / ajustement selon efficacité-tolérance (débuter à demi-dose si personne agée)
- Prévention du risque suicidaire lors de la levée d’inhibition (J2-3) (à savoir)
- Délai d’action de 2-4S (information) / remise en cause pas avant 6 semaines
- Traitement d’entretien à dose efficace ≥ 6 mois (plus si récurrent) après disparition des symptômes (EDC)
- Si plus de 2 antidépresseurs nécessaires, maintien du traitement au long cours (>2 ans)
- Arrêt progressif avec diminution par palliers (risque de rebond) / surveillance rapprochée et prolongée même si rémission
- Syndrome d'arrêt des antidépresseurs: anxiété, irritabilité, troubles du sommeil, sensations vertigineuses, syndrome pseudo-grippal
- Tabac et alcool diminuent les concentrations d'antidépresseurs
- CAT si absence de réponse à un traitement antidépresseur
- 1. Vérifier observance +/- dosage sanguin
- 2. Si inefficacité > 6 semaines → changer de classe (ISRS / IRSNa / tricycliques) / délai d'actiono moyen 2-4 semaines (4-8semaines pour les TOC→Tt 3 mois avant de conclure à l'innefficacité)
- 3. Si échec (= résistance): associer 2 classes différentes ou lithium ou ECT
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
- Mode d'action: Inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine
- Indications
- En 1ère intention si EDC modéré (meilleure tolérance que tricycliques)
- En cas de contre-indication aux tricycliques dans les EDC sévères (mélancoliques)
- Spécialités
- Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
- paroxétine (Déroxat®) / fluoxétine (Prozac®)
- citalopram (Séropram®) / sertraline (Zoloft®)
- Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et noradrénaline (IRSNa)
- venlafaxine (Effexor®) / minalcipran (Ixel®) / duloxétine (Cymbalta®)
- Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
- Contre-indications
- Absolues: association aux IMAO non sélectifs / Allergie
- Relatives
- Insuffisance hépatique ou rénale (ajustement posologie)
- Grossesse et allaitement (usage possible selon bénéfice/risque)
- Effets secondaires
- 2 essentiels +++ : virage maniaque / levée d’inhibition: risque suicidaire (à savoir)
- Troubles métaboliques: hyponatrémie par SIADH (vieux ++) / HTA pour ISRSNA/ prise de poids / surdosage AVK (car inhibiteur CYP450) / hépatotoxicité (surtout duloxétine)
- Troubles cardiaques: Allongement du QT
- ES bénins et transitoires: céphalées / nausées / constipation / dl. digestives / diarrhée / sueurs / tremblements / sécheresse buccale / troubles de la libido (!! 60%)
- Intoxication = toxidrome sérotoninergique
- Favorisé par l'association de 2 antidépresseur / AD + lithium / AD + carbamazépine
- Diagnostic clinique
- Symptomes (peu spécifiques):
- Digestifs: Nausée, diarrhée
- Neurologiques: Confusion, agitation, tremblements, myoclonies, rigidité, troubles de la coordination, mydriase, akathisie, hallu
- Neurovégétatifs: Tachycardie, tachypnée, dyspnée, fièvre, sudation, hyper- ou hypotension
- Signes de gravité: Choc, coma, rhabdomyolyse, CIVD
- Bilan pré-thérapeutique
- Clinique: recherche prises médicamenteuses, contre-indications...
- Paraclinique: rien de systématique: selon terrain (iono chez le sujet âgé, ECG si ATCD cardio, bilan hépatique si duloxétine)
Tricycliques (= imipraminiques)
- Mode d'action: Inhibition de la recapture pré-synaptique des monoamines
- Indications
- !! Sont les AD les plus puissants mais CI/ES nombreux (chez le patient âgé ++)
- → en 3ème intention si patient fragile ou symptomatologie non sévère
- Spécialités
- Clomipramine (Anafranil®)
- Amitriptyline (Laroxyl®)
- Imipramine (Tofranil®)
- Contre-indications
- Absolues
- HBP symptomatique ou atcd de RAU ou atcd de GAFA (cf effet anticholinergique)
- Cardiopathie: IDM récent ou coronaropathie non stabilisée / TdR / TdC (BAV) / ICC décompensée
- Association aux IMAO non sélectifs / Allergie
- Relatives
- Epilepsie (↓ seuil) / âge > 75ans / démence
- Insuffisance hépatique ou rénale (ajustement poso)
- Grossesse et allaitement (usage possible selon benef/risque)
- Absolues
- Effets secondaires (7)
- Psychiatriques +++ : virage maniaque / levée d’inhibition: risque suicidaire (à savoir)
- Anti-cholinergiques périph.: RAU-dysurie / sécheresse buccale / constipation / GAFA-accomodation
- Anti-cholinergiques centraux: Confusion / tb. du sommeil
- Adrénolytique: hypotension orthostatique ++
- Antihistaminiques: Sédation, somnolence diurne, prise de poids
- Effets neurovégétatifs: Sueurs nocturnes, troubles sexuels, trouble de la conduction et de la repolarisation
- Neurologiques: tremblements / crise épileptique / dysarthrie
- Intoxication = toxidrome atropinique (cf mydriase / hypoTA / sécheresse / RAU ) + ESM + toxidrome sérotoninergique
- Bilan pré-thérapeutique
- Clinique: recherche atcd de [RAU / GFA / HBP / cardiopathie] (à savoir)
- Paraclinique: ECG (!! QTc) / bilan ophtalmo / iono-créatinine / BHC / βhCG +/- EEG (ssi ATCD épilepsie)
Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
- Mode d'action: Inhibition du catbolisme des monoamines
- Indications
- historiquement les premiers anti-dépresseurs
- peu utilisés désormais car nombreux ES et CI
- Spécialités
- IMAO non-sélectifs: iproniazide (Marsilid®)
- IMAO sélectifs: moclobémide (Moclamine®)
- Contre-indications
- Absolues: HTA / AVC / Phéochromocytome / Polynévrite / Allergie
- Relatives: Grossesse et allaitement (on préfère trycicliques ou ISRS) /alimentation riche en tyramine (fromage fermenté, hareng, soja, bière, vin...) / association à un autre AD
- Effets secondaires
- Crise aigue hypertensive / ES anticholinergiques / hypotension paradoxale possible / hépatite / Polynévrite et névrite optique / interaction avec alimentation, autre AD
- Crise aigue hypertensive / ES anticholinergiques / hypotension paradoxale possible / hépatite / Polynévrite et névrite optique / interaction avec alimentation, autre AD
- Bilan pré-thérapeutique
- Clinique: prises médicamenteuses / liste des Mdts et aliments interdits
- Paraclinique: ECG / β-HCG / bilan hépatique et rénal
Nouvelles molécules
- Miansérine, mirtazapine (antagonistes des récepteurs sérotoninergiques): fort effet sédatif
- Tianeptine : potentialise la recapture de la sérotonine par les neurones
- Agomélatine: antagoniste sérotoninergique et agoniste mélatoninergique
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Détail de la dernière mise à jour
Détail concernant la mise à jour du 10/08: Neuroleptiques -Ajout rappels sur les neuromédiateurs -Ajout d’une partie précisant l’action des neuroleptiques -Ajout d’éléments et correction de spécialités de neuroleptiques -Ajout d’éléments et correction de la partie « contre-indications » des neuroleptiques -Ajout d’éléments et correction de la partie « Effets secondaires » des neuroleptiques -Ajout de précisions à la partie « Bilan pré-thérapeutique » des neuyroleptiques -Correction et ajout d’éléments à la partie modalités de prescription des neuroleptiques -Création d’une partie « durée de traitement » -Ajout de quelques précisions à la partie de diagnostic paraclinique du syndrome malin des neuroleptiques ainsi qu’à la partie traitement. Antidépresseurs -Ajout d’une partie sur les points communs entre les antidépresseurs -Ajout de quelques précisions sur les modalités de prescription -Ajout de précisions concernant la durée du traitement en fonction des différents troubles -Ajout d’éléments et correction des effets secondaires des ISRS -Création d’une partie « syndrome sérotoninergique » -Ajout de précisions concernant les contre-indications des tricycliques -Ajout et correction d’éléments concernant les effets secondaires des tricycliques -Ajout et correction d’éléments concernant les contre-indications des IMAO -Ajout d’éléments concernant les nouvelles molécules antidépressives Benzodiazépines -Ajout d’éléments concernant les actions des benzodiazépines -Ajout de précisions en ce qui concerne les spécialités des benzodiazépines -Ajout de précisions à la partie des contre-indications -Ajout d’éléments à la partie des effets secondaires Autres anxiolytiques : ajout d’éléments Hypnotiques -Création d’un paragraphe différenciant les différentes classes -Création d’une partie précisant l’action du médicament -Ajout et correction d’éléments concernant les spécialités -Création d’une partie contre-indications Thymorégulateurs -Ajout de précisions sur les contre-indications du lithium -Ajout et correction d’éléments sur les effets secondaires du lithium -Ajout d’un paragraphe sur les interactions médicamenteuses du lithium -Ajout et correction d’éléments de la partie sur les signes de surdosage du lithium -Ajout d’éléments et correction du bilan pré-thérapeutique du lithium -Ajout d’un paragraphe sur la pharmacodynamique du lithium -Modification et ajout d’éléments à la partie sur les modalités de prescription du lithium -Ajout de précisions sur la conduite à tenir devant un surdosage de lithium -Modification du moyen mnémotechnique pour le bilan pré-lithium -Ajout d’un paragraphe sur la surveillance du lithium -Ajout d’éléments et modifications des contre indications des antiépileptiques dans les TB -Ajout d’éléments et modifications de la partie sur les effets secondaires et le bilan pré-thérapeutique -Ajout d’un paragraphe sur les indications des neuroleptiques dans les TB Psychostimulants -Modification des contre-indications -Ajout et modification d’éléments concernant les effets secondaires -Ajout et modification d’éléments concernant les modalités de prescription ECT -Ajout de précisions concernant ses contre-indications