Item 72 - Prescription et surveillance des psychotropes (voir item 326).
Dernière mise à jour le 25/09/2018 par Lucas GRABER
Mise à jour en cours

Signaler

Mises à jour

25/09/2018

Détail concernant la mise à jour du 10/08: Neuroleptiques -Ajout rappels sur les neuromédiateurs -Ajout d’une partie précisant l’action des neuroleptiques -Ajout d’éléments et correction de spécialités de neuroleptiques -Ajout d’éléments et correction de la partie « contre-indications » des neuroleptiques -Ajout d’éléments et correction de la partie « Effets secondaires » des neuroleptiques -Ajout de précisions à la partie « Bilan pré-thérapeutique » des neuyroleptiques -Correction et ajout d’éléments à la partie modalités de prescription des neuroleptiques -Création d’une partie « durée de traitement » -Ajout de quelques précisions à la partie de diagnostic paraclinique du syndrome malin des neuroleptiques ainsi qu’à la partie traitement. Antidépresseurs -Ajout d’une partie sur les points communs entre les antidépresseurs -Ajout de quelques précisions sur les modalités de prescription -Ajout de précisions concernant la durée du traitement en fonction des différents troubles -Ajout d’éléments et correction des effets secondaires des ISRS -Création d’une partie « syndrome sérotoninergique » -Ajout de précisions concernant les contre-indications des tricycliques -Ajout et correction d’éléments concernant les effets secondaires des tricycliques -Ajout et correction d’éléments concernant les contre-indications des IMAO -Ajout d’éléments concernant les nouvelles molécules antidépressives Benzodiazépines -Ajout d’éléments concernant les actions des benzodiazépines -Ajout de précisions en ce qui concerne les spécialités des benzodiazépines -Ajout de précisions à la partie des contre-indications -Ajout d’éléments à la partie des effets secondaires Autres anxiolytiques : ajout d’éléments Hypnotiques -Création d’un paragraphe différenciant les différentes classes -Création d’une partie précisant l’action du médicament -Ajout et correction d’éléments concernant les spécialités -Création d’une partie contre-indications Thymorégulateurs -Ajout de précisions sur les contre-indications du lithium -Ajout et correction d’éléments sur les effets secondaires du lithium -Ajout d’un paragraphe sur les interactions médicamenteuses du lithium -Ajout et correction d’éléments de la partie sur les signes de surdosage du lithium -Ajout d’éléments et correction du bilan pré-thérapeutique du lithium -Ajout d’un paragraphe sur la pharmacodynamique du lithium -Modification et ajout d’éléments à la partie sur les modalités de prescription du lithium -Ajout de précisions sur la conduite à tenir devant un surdosage de lithium -Modification du moyen mnémotechnique pour le bilan pré-lithium -Ajout d’un paragraphe sur la surveillance du lithium -Ajout d’éléments et modifications des contre indications des antiépileptiques dans les TB -Ajout d’éléments et modifications de la partie sur les effets secondaires et le bilan pré-thérapeutique -Ajout d’un paragraphe sur les indications des neuroleptiques dans les TB Psychostimulants -Modification des contre-indications -Ajout et modification d’éléments concernant les effets secondaires -Ajout et modification d’éléments concernant les modalités de prescription ECT -Ajout de précisions concernant ses contre-indications

10/08/2018

MAJ selon le CNUP 2ème édition

26/04/2016

Ajout moyen mnémotechnique : Bilan pré-lithium = « LITHIUM »

22/04/2016

MAJ selon CNUP 1ère Ed. (corrections mineures / mise en page / création d'un tableau de classification des psychotropes / ajout partie sur psychostimulants)

19/04/2016

Correction erreurs minimes (clozapine notamment) Item revu et conforme au collège de psychiatrie

Résumé

Objectifs CNCi
  • Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes de psychotropes.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • AD: ↑ progressive / ≥ 6M / sevrage
  • InfoP: délai d’action / attendre ≥ 6S
  • IRS si EDM modéré ou CI aux triC
  • TriC si EDM sévère et pas de CI ++
  • ES antiCh / cardio-vasc. / neuropsy
  • TR: TSH / ECG / iono-créat / ECBU
  • Lithium / valproate / carbamazépine
  • Lithiémie 1x/5J: 3 ok / cible: 0.8-1.2
  • EduP: carnet / carte / régime / CAT
  • BZD: CI si IRespC / SAOS / EH ++
  • Dépendance / sevrage progressif
  • Durée: 12S (anxiété) / 2S (insomnie)
  • Clonazépam (Rivotril®) : seulement dans l'épilepsie !
  • NL: 1ère G / atypiques / sédatifs (2)
  • ES: extra-pyramidal / antiCh / ↑ QT
  • Sd malin des NL (4) / Réa-dantrolène
  • Clozapine: ES / traitement correcteur anti-Ch
  • Levée d’inhibition
  • Virage maniaque
  • DDR / hCG / contraception
  • BZD = durée limitée, clonazepam (Rivotril®) seulement dans l'épilepsie
  • NL = surveiller la température

Antipsychotiques

Généralités

  • Rappel sur les actions principales des neuromédiateurs:
    • Dopamine: Plaisir, émotion, motricité
    • Noradrénaline: Vigilence, attention, motricité
    • Sérotonine: Humeur, prise alimentaire, émotion
    • Gaba: Emotion, activité neuronale
    • Glutamate: Motricité, mémoire, activité neuronale
    • Acétylcholine: Mémoire, motricité
  • Anti-psychotiques = neuroleptiques
  • Modes d’action = antagonistes du système dopaminergique (anti-D2) + effets anti-cholinergiques / anti-adrénergiques / anti-histaminiques / anti-sérotoninergiques (pour les NL atypiques)
  • Action sur quatre voies:
    • Voie mésolimbique: inhibiteur (antiproductif),
    • Voie mésocorticale: inhibiteur (NL 1ère génération)= ↑symptomes négatifs/ ou activatrice (NL 2ème génération)= ↓symptomes négatifs
    • Voie nigrostriée: inhibiteur (moins pour la clozapine)= syndrome parkinsonien
    • Voie tubéro-infundibulaire: inhibiteur = ↑prolactine (disparition de l'effet inhibiteur de la Dopa)
  • Actions
    • Principales: sédative / anti-productive / désinhibitrice
    • Accessoires: hypnotique / anti-émétique
  • !! Remarque: NL atypiques = agissent mieux sur les symptômes négatifs de la schizophrénie / ↓ effets extrapyramidaux / effets métaboliques plus marqués

Indications

  • En aigu: délire aigu (cf Agitation et délire aigus.) / épisode maniaque ou dépressif délirant
  • Au long cours: psychoses dissociatives et non dissociatives (cf Trouble délirant persistant.)
  • Autres: mouvements anormaux (Tourette, Huntington), TOC résistants, psychose post-partum, etc.

Spécialités

  • Antipsychotiques typiques (1ère génération)
    • Halopéridol (Haldol®) (action anti-productive)
    • Cyamémazine (Tercian®) (action sédative )
    • Alimémazine (Théralène®) 
    • Lévomépromazine (Nozinan®) (action sédative)
  • Antipsychotiques atypiques (2nde génération)
    • Loxapine (Loxapac®) (action très sédative)
    • Olanzapine (Zyprexa®) (action mixte: antiproductive / désinhibitrice)
    • Rispéridone (Risperdal®)
    • Clozapine (Leponex®) / si psychose résistante (!! ES: agranulocytose)
    • Aripiprazole (Abilify®)
  • Antipsychotiques d’action prolongée (« retard »)
    • Si mauvaise compliance (toujours débuter par la molécule-mère)
    • Halopéridol (Haldol decanoas®) 1 injection en IM 1x/M
    • Rispéridone (Risperdal consta®) 1 injection en IM 1x/2S

Contre-indications

  • Absolues
    • Antécédents de GFA / RAU ou HBP (cf ES anticholinergiques: phénothiazines (majorité de la 1ère génération ++))
    • Allongement du QT / bradycardie / hypokaliémie/Hypersensibilité à la molécule
    • Atcd d'agranulocytose toxique (clozapine ++)
    • Atcd de syndrome malin des neuroleptiques
    • Porphyrie (phénothiazines uniquement)
  • Relatives
    • Insuffisances: rénale / hépatique / cardiaque / coronaire / respiratoire
    • TdR et TdC cardiaques / hypotension orthostatique
    • Epilepsie (↓ seuil épileptogène) / Maladie de Parkinson (→ choisir clozapine: moins d'action sur la voie nigrostriée)
    • Diabète ou intolérance au glucose (si olanzapine ou clozapine)
    • Sevrage en OH, BZD, etc.
    • Grossesse et allaitement

Effets secondaires

  • Neurologiquessyndrome parkinsonien +++ (+ symétrique que dans maladie de parkinson) / dyskinésies ++ (tardives, de type astasie-abasie) / dystonies / crises comitiales (sous clozapine ++)
  • Anticholinergiqueshyposialorrhée (traitement par anétholtritione) / constipation / RGO-déglutition / RAU-dysurie / GAFA-accomodation/ tachycardie
  • Cardiovasculairesallongement du QT (ESM) / hypotension orthostatique (effet adrénolytique)/ athérosclérose
  • Endocrinienshyperprolactinémie / prise de poids-diabète-dyslipidémie: Sd métabolique ++
  • Psychiatriquessomnolence / émoussement affectif / asthénie / repli / passivité / dépression / ralentissement / confusion (vieux ++)
  • Agranulocytose médicamenteuse (surtout sous clozapine = NFS 1/semaine durant 18 semaines (=4mois) puis 1 par mois)
  • Syndrome malin des neuroleptiques: rare mais grave (cf infra)
  • Photosensibilisation: Mesures préventives de protection solaire ++, risque de dépots pigmentaires rétiniens et cristaliniens (surtout phénothiazines)
  • Rares hépatites cholestatiques

Bilan pré-thérapeutique

  • Cliniqueantécédents (GAFA / HBP / TdC...) / FdR CV / poids-IMC-périmètre abdominal / DDR / prise de la température (à savoir)
  • ParacliniqueECG (QTc) / NFS-P/ Iono / bilan hépatique / rénal / métabolique (GAJ+lipides) / EEG (si atcd épilepsie ou clozapine) / prolactine / βhCG (si femme)(à savoir)

Modalités de prescription

  • Choix selon clinique: anti-productif si délire / 2ème génération si schizophrénie, etc.
  • Monothérapie en 1ère intention / privilégier NL atypiques / PO si possible (IM sinon mais jamais IV )
  • Augmentation progressive de la posologie / ajustement selon efficacité-tolérance
  • Arrêt très progressif (plusieurs semaines) avec suivi rapproché et prolongé (au moins 1 ans car risque de rechute tardive)
  • Information et éducation du patient: signes de syndrome malin / CAT / ES
  • Traitement correcteur anticholinergique (Tropatépine) si Sd extra-pyramidal ou dystonies (Jamais prescrit d'emblée: aggrave l'effet anticholinergique du neuroleptique) / Traitement par βbloquant non cardiosélectif ou benzodiazépine si Sd. hyperkinétique
  • Pas de traitement spécifique pour les dyskinésies tardives (aggravées par tropatépine)→changement de classe de neuroleptique
  • Surveillance: température / poids-IMC / bilan métabo / conscience / transit / ECG réguliers

Durée du traitement

  • Episode psychotique bref unique: Poursuite du traitement au moins 2 ans après rémission totale
  • Après 2ème épisode ou rechute: Traitement poursuivi au moins 5 ans

Syndrome malin des neuroleptiques

  • Diagnostic
    • Terrain
      • Contexte d’introduction ou d'augmentation posologique de neuroleptiques
    • Clinique = tétrade +++
      • Hyperthermiemaligne (> 40°C) d’installation rapide avec sueurs profuses (ou hypothermie <36)
      • Syndrome extra-pyramidal: hypertonie plastique / dyskinésie / akinésie
      • Troubles de la conscience: Tb. de la vigilence / convulsion / coma
      • Signes dysautonomiques: tachycardie / hypoTA / Troubles cardiorespiratoires
    • Paraclinique
      • Rhabdomyolyse: ↑ CPK / ↑ LDH / HyperK / cytolyse hépatique
      • Hyperleucocytose (>15000, par démargination)
      • Déshydratation: hémoconcentration et IRA fonctionnelle
  • Traitement
    • Mise en condition
      • Urgence / REA / Libération VAS / scope ECG / SpO2
      • ARRÊT immédiat des neuroleptiques (à savoir)
    • Traitement symptomatique
      • Refroidir +++ : dévêtir / perfusion de liquides froids, etc.
      • Ré-équilibration hydro-électrolytique: selon iono (traitement d’une hyperK ++)
      • Traitement d’un choc si instabilité hémodynamique, etc.
    • Traitement curatif
      • Agoniste dopaminergique (bromocriptine ou amantadine) pour diminuer le blocage dopaminergique
      • Dantrolène: myorelaxant (inhibiteur du récepteur à la ryanodine)
        • Le seul traitement spécifique des hyperthermies malignes 
    • Mesures associées
      • Signalement à la pharmacovigilance (à savoir)
      • Contre-indication à vie de la molécule incriminée et des traitements NL retards (de toute classe)
      • Si réintroduction ultérieure de neuroleptique, surveilance rapprochée et si possible prescrire une classe différente

Antidépresseurs

Généralités

  • Points communs
    • Mécanisme d'action: Augmentation des concentrations intra-synaptiques de monoamines (sérotonine, noradrénaline, dopamine)
    • Effets secondaires communs (variable en fonction de la classe): 
      • Antihistaminique: Sédation et prise de poids
      • Alpha-adrénolytique: Sédation, hypotension, tb de l'érection et de l'éjaculation
      • Anticholinergique: Effet atropinique
  • Indications
    • Troubles de l'humeur: EDC d’intensité modérée à sévère / trouble dépressif récurrent
    • Troubles anxieux (trouble panique, TAG, TOC, phobies, ESPT)
    • Autres: douleurs neuropathiques (imipraminiques et ISRSNA), céphalées rebelles et migraines (imipraminiques, IMAO), énurésie chez l’enfant, narcolepsie...
  • Modalités de prescription communes +++
    • Jamais en urgence / monothérapie en 1ère intention (ISRS ++) / privilégier PO
    • Choix selon clinique: AD3C si dépression anxieuse par ex.
    • Débuter à faible posologie (sauf TOC) et augmentation progressive par palliers / ajustement selon efficacité-tolérance (débuter à demi-dose si personne agée)
    • Prévention du risque suicidaire lors de la levée d’inhibition (J2-3) (à savoir)
    • Délai d’action de 2-4S (information) / remise en cause pas avant 6 semaines
    • Traitement d’entretien à dose efficace ≥ 6 mois (plus si récurrent) après disparition des symptômes (EDC)
    • Si plus de 2 antidépresseurs nécessaires, maintien du traitement au long cours (>2 ans)
    • Arrêt progressif avec diminution par palliers (risque de rebond) / surveillance rapprochée et prolongée même si rémission
    • Syndrome d'arrêt des antidépresseurs: anxiété, irritabilité, troubles du sommeil, sensations vertigineuses, syndrome pseudo-grippal
    • Tabac et alcool diminuent les concentrations d'antidépresseurs
  • CAT si absence de réponse à un traitement antidépresseur
    • 1. Vérifier observance +/- dosage sanguin
    • 2. Si inefficacité > 6 semaines → changer de classe (ISRS / IRSNa / tricycliques) / délai d'actiono moyen 2-4 semaines (4-8semaines pour les TOC→Tt 3 mois avant de conclure à l'innefficacité)
    • 3. Si échec (= résistance): associer 2 classes différentes ou lithium ou ECT

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)

  • Mode d'action: Inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine
  • Indications
    • En 1ère intention si EDC modéré (meilleure tolérance que tricycliques)
    • En cas de contre-indication aux tricycliques dans les EDC sévères (mélancoliques)
  • Spécialités
    • Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
      • paroxétine (Déroxat®) / fluoxétine (Prozac®)
      • citalopram (Séropram®) / sertraline (Zoloft®)
    • Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et noradrénaline (IRSNa)
      • venlafaxine (Effexor®) / minalcipran (Ixel®) / duloxétine (Cymbalta®)
  • Contre-indications
    • Absolues: association aux IMAO non sélectifs / Allergie
    • Relatives
      • Insuffisance hépatique ou rénale (ajustement posologie)
      • Grossesse et allaitement (usage possible selon bénéfice/risque)
  • Effets secondaires
    • 2 essentiels +++ : virage maniaque / levée d’inhibition: risque suicidaire (à savoir)
    • Troubles métaboliques: hyponatrémie par SIADH (vieux ++) / HTA pour ISRSNA/ prise de poids / surdosage AVK (car inhibiteur CYP450) / hépatotoxicité (surtout duloxétine)
    • Troubles cardiaques: Allongement du QT
    • ES bénins et transitoires: céphalées / nausées / constipation / dl. digestives / diarrhée / sueurs / tremblements / sécheresse buccale / troubles de la libido (!! 60%)
  • Intoxication = toxidrome sérotoninergique 
    • Favorisé par l'association de 2 antidépresseur / AD + lithium / AD + carbamazépine
    • Diagnostic clinique
    • Symptomes (peu spécifiques):
      • Digestifs: Nausée, diarrhée
      • Neurologiques: Confusion, agitation, tremblements, myoclonies, rigidité, troubles de la coordination, mydriase, akathisie, hallu
      • Neurovégétatifs: Tachycardie, tachypnée, dyspnée, fièvre, sudation, hyper- ou hypotension
    • Signes de gravité: Choc, coma, rhabdomyolyse, CIVD
  • Bilan pré-thérapeutique
    • Clinique: recherche prises médicamenteuses, contre-indications...
    • Paraclinique: rien de systématique: selon terrain (iono chez le sujet âgé, ECG si ATCD cardio, bilan hépatique si duloxétine)

Tricycliques (= imipraminiques)

  • Mode d'action: Inhibition de la recapture pré-synaptique des monoamines
  • Indications
    • !! Sont les AD les plus puissants mais CI/ES nombreux (chez le patient âgé ++)
    • → en 3ème intention si patient fragile ou symptomatologie non sévère
  • Spécialités
    • Clomipramine (Anafranil®)
    • Amitriptyline (Laroxyl®)
    • Imipramine (Tofranil®)
  • Contre-indications
    • Absolues
      • HBP symptomatique ou atcd de RAU ou atcd de GAFA (cf effet anticholinergique)
      • Cardiopathie: IDM récent ou coronaropathie non stabilisée / TdR / TdC (BAV) / ICC décompensée
      • Association aux IMAO non sélectifs / Allergie
    • Relatives
      • Epilepsie (↓ seuil) / âge > 75ans / démence
      • Insuffisance hépatique ou rénale (ajustement poso)
      • Grossesse et allaitement (usage possible selon benef/risque)
  • Effets secondaires (7)
    • Psychiatriques +++ : virage maniaque / levée d’inhibition: risque suicidaire (à savoir)
    • Anti-cholinergiques périph.: RAU-dysurie / sécheresse buccale / constipation / GAFA-accomodation 
    • Anti-cholinergiques centraux: Confusion / tb. du sommeil
    • Adrénolytique: hypotension orthostatique ++ 
    • Antihistaminiques: Sédation, somnolence diurne, prise de poids
    • Effets neurovégétatifs: Sueurs nocturnes, troubles sexuels, trouble de la conduction et de la repolarisation
    • Neurologiques:  tremblements / crise épileptique / dysarthrie 
  • Intoxication = toxidrome atropinique (cf mydriase / hypoTA / sécheresse / RAU  ) + ESM + toxidrome sérotoninergique
  • Bilan pré-thérapeutique
    • Clinique: recherche atcd de [RAU / GFA / HBP / cardiopathie] (à savoir)
    • Paraclinique: ECG (!! QTc) / bilan ophtalmo / iono-créatinine / BHC / βhCG +/- EEG (ssi ATCD épilepsie)

Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)

  • Mode d'action: Inhibition du catbolisme des monoamines
  • Indications
    • historiquement les premiers anti-dépresseurs
    • peu utilisés désormais car nombreux ES et CI
  • Spécialités
    • IMAO non-sélectifs: iproniazide (Marsilid®)
    • IMAO sélectifs: moclobémide (Moclamine®)
  • Contre-indications
    • Absolues: HTA / AVC / Phéochromocytome / Polynévrite / Allergie
    • Relatives: Grossesse et allaitement (on préfère trycicliques ou ISRS) /alimentation riche en tyramine (fromage fermenté, hareng, soja, bière, vin...) / association à un autre AD
  • Effets secondaires
    •  Crise aigue hypertensive / ES anticholinergiques / hypotension paradoxale possible / hépatite / Polynévrite et névrite optique / interaction avec alimentation, autre AD
  • Bilan pré-thérapeutique
    • Clinique: prises médicamenteuses / liste des Mdts et aliments interdits 
    • Paraclinique: ECG / β-HCG / bilan hépatique et rénal

Nouvelles molécules

  • Miansérine, mirtazapine (antagonistes des récepteurs sérotoninergiques): fort effet sédatif
  • Tianeptine : potentialise la recapture de la sérotonine par les neurones
  • Agomélatine: antagoniste sérotoninergique et agoniste mélatoninergique
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés

Détail de la dernière mise à jour

Date: 25/09/2018

Détail concernant la mise à jour du 10/08: Neuroleptiques -Ajout rappels sur les neuromédiateurs -Ajout d’une partie précisant l’action des neuroleptiques -Ajout d’éléments et correction de spécialités de neuroleptiques -Ajout d’éléments et correction de la partie « contre-indications » des neuroleptiques -Ajout d’éléments et correction de la partie « Effets secondaires » des neuroleptiques -Ajout de précisions à la partie « Bilan pré-thérapeutique » des neuyroleptiques -Correction et ajout d’éléments à la partie modalités de prescription des neuroleptiques -Création d’une partie « durée de traitement » -Ajout de quelques précisions à la partie de diagnostic paraclinique du syndrome malin des neuroleptiques ainsi qu’à la partie traitement. Antidépresseurs -Ajout d’une partie sur les points communs entre les antidépresseurs -Ajout de quelques précisions sur les modalités de prescription -Ajout de précisions concernant la durée du traitement en fonction des différents troubles -Ajout d’éléments et correction des effets secondaires des ISRS -Création d’une partie « syndrome sérotoninergique » -Ajout de précisions concernant les contre-indications des tricycliques -Ajout et correction d’éléments concernant les effets secondaires des tricycliques -Ajout et correction d’éléments concernant les contre-indications des IMAO -Ajout d’éléments concernant les nouvelles molécules antidépressives Benzodiazépines -Ajout d’éléments concernant les actions des benzodiazépines -Ajout de précisions en ce qui concerne les spécialités des benzodiazépines -Ajout de précisions à la partie des contre-indications -Ajout d’éléments à la partie des effets secondaires Autres anxiolytiques : ajout d’éléments Hypnotiques -Création d’un paragraphe différenciant les différentes classes -Création d’une partie précisant l’action du médicament -Ajout et correction d’éléments concernant les spécialités -Création d’une partie contre-indications Thymorégulateurs -Ajout de précisions sur les contre-indications du lithium -Ajout et correction d’éléments sur les effets secondaires du lithium -Ajout d’un paragraphe sur les interactions médicamenteuses du lithium -Ajout et correction d’éléments de la partie sur les signes de surdosage du lithium -Ajout d’éléments et correction du bilan pré-thérapeutique du lithium -Ajout d’un paragraphe sur la pharmacodynamique du lithium -Modification et ajout d’éléments à la partie sur les modalités de prescription du lithium -Ajout de précisions sur la conduite à tenir devant un surdosage de lithium -Modification du moyen mnémotechnique pour le bilan pré-lithium -Ajout d’un paragraphe sur la surveillance du lithium -Ajout d’éléments et modifications des contre indications des antiépileptiques dans les TB -Ajout d’éléments et modifications de la partie sur les effets secondaires et le bilan pré-thérapeutique -Ajout d’un paragraphe sur les indications des neuroleptiques dans les TB Psychostimulants -Modification des contre-indications -Ajout et modification d’éléments concernant les effets secondaires -Ajout et modification d’éléments concernant les modalités de prescription ECT -Ajout de précisions concernant ses contre-indications