Item 72 - Prescription et surveillance des psychotropes (voir item 326).

Dernière mise à jour le 25/09/2018 par Lucas GRABER

Mise à jour en cours

Définition 

• Psychotrope = ensemble des substances chimiques ayant un tropisme "psychologique"
  • CAD capable de modifier l'activité mentale 
  • SANS préjuger de type de cette modification 
• Principales classes de psychotropes:
  • Antipsychotiques 
  • Antidépresseurs
  • Thymorégulateurs 
  • Anxiolytiques 
  • Hypnotiques 
  • Psychostimulants 

Epidémiologie 

• F >> H / personne âgée ++ 
• 1/4 prend un psychotrope ≥ 1x/an  / 1/10 prend un psychotrope régulièrement 
• Anxiolytiques / hypnotiques : les + prescrits !!
  • 15-20% des français en consomment ponctuellement 
  • 10% en consomment régulièrement 
  • Benzodiadépines : 3/4 des usagers en prennent sur une durée >6M 
• Antidépresseurs 
  • 10% des français en prennent ≥ 1x/an
  • 5% en prennent régulièrement 
  • Svt interrompus trop tôt !!

Rappel sur les actions principales des neuromédiateurs

• Dopamine: Plaisir, émotion, motricité
• Noradrénaline: Vigilance, attention, motricité
• Sérotonine: Humeur, prise alimentaire, émotion
• Gaba: Emotion, activité neuronale
• Glutamate: Motricité, mémoire, activité neuronale
• Acétylcholine: Mémoire, motricité

Généralités

• Antipsychotiques (AP) = neuroleptiques
• Mode d’action = antagonistes du système dopaminergique (anti-D2) 
• Action sur quatre voies:
  • Voie mésolimbique: inhibiteur (antiproductif),
  • Voie mésocorticale: inhibiteur (NL 1ère génération)= ↑symptomes négatifs/ ou activatrice (NL 2ème génération)= ↓symptomes négatifs
  • Voie nigrostriée: inhibiteur (- pour la clozapine)= syndrome parkinsonien
  • Voie tubéro-infundibulaire: inhibiteur = ↑prolactine (disparition de l'effet inhibiteur de la Dopa)
• !! Remarque: AP de 2nd génération (= atypiques) = agissent mieux sur les symptômes négatifs / ↓ effets extrapyramidaux / effets métaboliques plus marqués

Spécialités

• Antipsychotiques typiques (1ère génération)
  • Halopéridol (Haldol®) (action anti-productive)
  • Cyamémazine (Tercian®) (action sédative )
  • Chlorpromazine (Largactil®)
  • Alimémazine (Théralène®) 
  • Lévomépromazine (Nozinan®) (action sédative)
• Antipsychotiques atypiques (2nde génération)
  • Loxapine (Loxapac®) (action très sédative)
  • Olanzapine (Zyprexa®) (action mixte: antiproductive / désinhibitrice)
  • Rispéridone (Risperdal®)
  • Clozapine (Leponex®) / si psychose résistante (!! ES: agranulocytose)
  • Aripiprazole (Abilify®)
  • Quiétapine (Xeroquel®)
  • Amisulpride (Solian®)
    
• Remarque: certains antiémétiques (métoclopramide ++) = AP "cachés" → ES extrapyramidaux !!

Indications

• Troubles psychotiques
  
  • Trouble schizo-affectif 
  • Trouble schizophrénique 
  • Trouble délirant persistant 
• Troubles de l'humeur 
  • EDC +/- caractéristiques psychotiques 
  • Episode maniaque +/- caractéristiques psychotiques 
• Ttt symptomatique de l'anxiété en cas d'échec des anxiolytiques (courte durée)
• Autres: symptômes psycho-comportementaux des démences / agitation psychomotrice 

Contre-indications

• PAS de CI absolue comme à touts les AP !!
• CI absolues
  
  • Atcd d'agranulocytose toxique (clozapine ++)
  • Atcd de syndrome malin des neuroleptiques (seulement pour la moélcule responsable)
• CI relatives
  
  • Hypersensibilité connue 
  • Allongement du QT / bradycardie < 65 bpm / hypokaliémie
  • TdR et TdC cardiaques / coronaropathie /  hypotension orthostatique
  • Epilepsie (↓ seuil épileptogène) 
  • Maladie de Parkinson → choisir clozapine: moins d'action sur la voie nigrostriée
  • Diabète ou intolérance au glucose (si olanzapine ou clozapine)
  • Sevrage en OH, BZD, barbituriques 
  • Grossesse et allaitement
• Précautions d'emploi
  • Insuffisance cardiaque / respiratoire / hépatique / rénale 

Bilan pré-thérapeutique

• Clinique: antécédents (obésité, FdR CV, etc) / poids-IMC-périmètre abdominal / PA / DDR  
• Paraclinique: ECG (QTc) / NFS-P / métabolique (GAJ+lipides)  / prolactine / βhCG (si femme) (à savoir)

Modalités de prescription

• Monothérapie en 1ère intention / TOUJOURS débuter par un AP de 2nd génération !!
• Si efficacité égale, privilégier molécule avec le - d'ES 
• Galénique:
  • PO si possible (IM sinon mais jamais IV )
  • Forme IM à libération prolongée (certaines molécules) 
    • Objectif: améliorer l'observance 
    • !! Seulement après stabilisation clinique avec ttt PO
• Augmentation progressive de la posologie → posologie minimale à recherche 
• Arrêt très progressif (plusieurs semaines) avec suivi rapproché et prolongé 
• Information et éducation du patient: signes de syndrome malin / CAT / ES
• Surveillance efficacité et tolérance :
  • Poids-IMC: avant ttt, M1, M3 puis 1 x/3M
  • Périmètre ombilical: avant ttt, M1 puis 1x/an 
  • GAJ: avant ttt, M3 puis 1x/an
  • EAL: avant ttt, M3 puis 1x/5an
  • PA: avant ttt, M3 puis 1x/an 
  • ECG (QTc): avant ttt, M1 puis 1 x/an

Durée du traitement

• Episode psychotique unique: Poursuite du traitement au moins 2 ans après rémission totale
• Après 2ème épisode ou rechute: Traitement poursuivi au moins 5 ans

Effets secondaires

• Neurologiques (AP de 1ère génération ++): 
  
  • Dyskinésie aiguë 
    • A l'initiation du ttt ou ↑ posologie 
    • Clinique:
      • Contracture musculaire céphalique: trismus, protraction de la langue, dysphagie, blépharosmaspe, etc
      • Contracture musculaire de l'axe coprorel (rare): opisthotonos, torticolis 
    • Ttt: 
      • Anticholinergique IM 
      • Ajustement ttt AP 
  • Syndrome parkinsonien 
    • Clinique: triade = akinésie + hypertonie + tremblement 
    • Ttt: ↓ posologie / switch AP 1èreG ↔ 2ndG / si modifications impossibles: ajout anticholinergique PO
  • Akathisie 
    • = difficulté à rester assis/immobile (impatience ++)
    • Ttt: β-bloquant NON cardiosélectif / BZD / adpatation poso AP 
  • Dyskinésie tardive
    • Clinique: mvmts anormaux imprévisible, incontrôlable, répétitifs 
      • Face: mastication 
      • Tronc et membre (+ rare): balancement / chorée-athétose 
    • Irréversible !!
  • Crises comitiales (sous clozapine ++)
  • AVC
• Anticholinergiques: hyposialorrhée  / constipation / RGO-déglutition / RAU / GAFA / tachycardie / confusion
• Cardiovasculaires: allongement du QT (TdP et FV !!) / hypotension orthostatique (effet adrénolytique)
• Endocriniens et métaboliques: hyperprolactinémie / prise de poids-diabète-dyslipidémie: Sd métabolique ++
• Psychiatriques: 
  • Etat d'indifférence psychomotrice: passivité / émoussement affectif / asthénie / repli / désintérêt  (↓ posologie ou changer de ttt)
  • Sédation 
  • Confusion (sujet âgé ++)
• Agranulocytose médicamenteuse (surtout sous clozapine = NFS 1/semaine durant 18 semaines (=4mois) puis 1 par mois)
• Syndrome malin des neuroleptiques: rare mais grave (cf infra)
• Photosensibilisation: protection solaire ++
  
• Allergie 
• /!\ Interactions médicamenteuses: nombreuses ++ 

Syndrome malin des neuroleptiques : urgence diagnostique et thérapeutique ++

• Diagnostic
  • Terrain
    • Contexte d’introduction ou d'augmentation posologique de neuroleptiques
  • Clinique 
    • Hyperthermie: maligne (> 40°C) d’installation rapide avec sueurs profuses ou hypothermie <36
    • Syndrome extra-pyramidal: hypertonie plastique / dyskinésie / akinésie
    • Troubles de la conscience: Tb. de la vigilence / convulsion / coma
    • Signes dysautonomiques: tachycardie / hypoTA / Troubles cardiorespiratoires
    • Convulsions
  • Paraclinique
    • Rhabdomyolyse: ↑ CPK / ↑ LDH / HyperK / cytolyse hépatique
    • Hyperleucocytose (>15000, par démargination PNN)
    • Déshydratation: hémoconcentration et IRA fonctionnelle
• Traitement
  • Mise en condition
    • Urgence / REA / Libération VAS / scope ECG / SpO2
    • ARRÊT immédiat des neuroleptiques (à savoir)
  • Traitement symptomatique
    • Refroidir +++ : dévêtir / perfusion de liquides froids, etc.
    • Ré-équilibration hydro-électrolytique: selon iono (traitement d’une hyperK ++)
    • Traitement d’un choc si instabilité hémodynamique, etc.
  • Traitement  spécifique 
    • Agoniste dopaminergique (bromocriptine ou amantadine) pour diminuer le blocage dopaminergique
    • Dantrolène: myorelaxant 
      
  • Mesures associées
    • Signalement à la pharmacovigilance (à savoir)
    • Contre-indication à vie de la molécule incriminée et des traitements NL retards (de toute classe)
    • Si réintroduction ultérieure de neuroleptique, surveilance rapprochée et si possible prescrire une classe différente