Item 72 - Prescription et surveillance des psychotropes (voir item 326).
Dernière mise à jour le 25/09/2018 par Lucas GRABER
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Mises à jour

25/09/2018

Détail concernant la mise à jour du 10/08: Neuroleptiques -Ajout rappels sur les neuromédiateurs -Ajout d’une partie précisant l’action des neuroleptiques -Ajout d’éléments et correction de spécialités de neuroleptiques -Ajout d’éléments et correction de la partie « contre-indications » des neuroleptiques -Ajout d’éléments et correction de la partie « Effets secondaires » des neuroleptiques -Ajout de précisions à la partie « Bilan pré-thérapeutique » des neuyroleptiques -Correction et ajout d’éléments à la partie modalités de prescription des neuroleptiques -Création d’une partie « durée de traitement » -Ajout de quelques précisions à la partie de diagnostic paraclinique du syndrome malin des neuroleptiques ainsi qu’à la partie traitement. Antidépresseurs -Ajout d’une partie sur les points communs entre les antidépresseurs -Ajout de quelques précisions sur les modalités de prescription -Ajout de précisions concernant la durée du traitement en fonction des différents troubles -Ajout d’éléments et correction des effets secondaires des ISRS -Création d’une partie « syndrome sérotoninergique » -Ajout de précisions concernant les contre-indications des tricycliques -Ajout et correction d’éléments concernant les effets secondaires des tricycliques -Ajout et correction d’éléments concernant les contre-indications des IMAO -Ajout d’éléments concernant les nouvelles molécules antidépressives Benzodiazépines -Ajout d’éléments concernant les actions des benzodiazépines -Ajout de précisions en ce qui concerne les spécialités des benzodiazépines -Ajout de précisions à la partie des contre-indications -Ajout d’éléments à la partie des effets secondaires Autres anxiolytiques : ajout d’éléments Hypnotiques -Création d’un paragraphe différenciant les différentes classes -Création d’une partie précisant l’action du médicament -Ajout et correction d’éléments concernant les spécialités -Création d’une partie contre-indications Thymorégulateurs -Ajout de précisions sur les contre-indications du lithium -Ajout et correction d’éléments sur les effets secondaires du lithium -Ajout d’un paragraphe sur les interactions médicamenteuses du lithium -Ajout et correction d’éléments de la partie sur les signes de surdosage du lithium -Ajout d’éléments et correction du bilan pré-thérapeutique du lithium -Ajout d’un paragraphe sur la pharmacodynamique du lithium -Modification et ajout d’éléments à la partie sur les modalités de prescription du lithium -Ajout de précisions sur la conduite à tenir devant un surdosage de lithium -Modification du moyen mnémotechnique pour le bilan pré-lithium -Ajout d’un paragraphe sur la surveillance du lithium -Ajout d’éléments et modifications des contre indications des antiépileptiques dans les TB -Ajout d’éléments et modifications de la partie sur les effets secondaires et le bilan pré-thérapeutique -Ajout d’un paragraphe sur les indications des neuroleptiques dans les TB Psychostimulants -Modification des contre-indications -Ajout et modification d’éléments concernant les effets secondaires -Ajout et modification d’éléments concernant les modalités de prescription ECT -Ajout de précisions concernant ses contre-indications

10/08/2018

MAJ selon le CNUP 2ème édition

26/04/2016

Ajout moyen mnémotechnique : Bilan pré-lithium = « LITHIUM »

22/04/2016

MAJ selon CNUP 1ère Ed. (corrections mineures / mise en page / création d'un tableau de classification des psychotropes / ajout partie sur psychostimulants)

19/04/2016

Correction erreurs minimes (clozapine notamment) Item revu et conforme au collège de psychiatrie

Résumé

Objectifs CNCi
  • Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes de psychotropes.
Recommandations
  • Collège des enseignants de psychiatrie - 3ème édition (2021)
Mots-clés A savoir
  • AD: ↑ progressive / ≥ 6M / sevrage
  • InfoP: délai d’action / attendre ≥ 6S
  • IRS si EDM modéré 
  • TriC : 3èmz ou 4ème intention 
  • ES antiCh / cardio-vasc. / neuropsy
  • TR: TSH / ECG / iono-créat / ECBU
  • Lithium / valproate / carbamazépine
  • EduP: carnet / carte / régime / CAT
  • BZD: CI si IRespC / SAOS / EH ++
  • Dépendance / sevrage progressif
  • Durée: 12S (anxiété) / 2S (insomnie)
  • NL: 1ère G / atypiques / sédatifs (2)
  • ES: extra-pyramidal / antiCh / ↑ QT
  • Sd malin des NL / Réa-dantrolène
  • Clozapine: ES / traitement correcteur anti-Ch
  • Levée d’inhibition
  • Virage maniaque
  • DDR / hCG / contraception
  • BZD = durée limitée
  • NL = surveiller la température

Généralités

Définition 

  • Psychotrope = ensemble des substances chimiques ayant un tropisme "psychologique"
    • CAD capable de modifier l'activité mentale 
    • SANS préjuger de type de cette modification 
  • Principales classes de psychotropes:
    • Antipsychotiques 
    • Antidépresseurs
    • Thymorégulateurs 
    • Anxiolytiques 
    • Hypnotiques 
    • Psychostimulants 

Epidémiologie 

  • F >> H / personne âgée ++ 
  • 1/4 prend un psychotrope ≥ 1x/an  / 1/10 prend un psychotrope régulièrement 
  • Anxiolytiques / hypnotiques : les + prescrits !!
    • 15-20% des français en consomment ponctuellement 
    • 10% en consomment régulièrement 
    • Benzodiadépines : 3/4 des usagers en prennent sur une durée >6M 
  • Antidépresseurs 
    • 10% des français en prennent ≥ 1x/an
    • 5% en prennent régulièrement 
    • Svt interrompus trop tôt !!

Rappel sur les actions principales des neuromédiateurs

  • Dopamine: Plaisir, émotion, motricité
  • Noradrénaline: Vigilance, attention, motricité
  • Sérotonine: Humeur, prise alimentaire, émotion
  • Gaba: Emotion, activité neuronale
  • Glutamate: Motricité, mémoire, activité neuronale
  • Acétylcholine: Mémoire, motricité

 

Antipsychotiques

Généralités

  • Antipsychotiques (AP) = neuroleptiques
  • Mode d’action = antagonistes du système dopaminergique (anti-D2
  • Action sur quatre voies:
    • Voie mésolimbique: inhibiteur (antiproductif),
    • Voie mésocorticale: inhibiteur (NL 1ère génération)= ↑symptomes négatifs/ ou activatrice (NL 2ème génération)= ↓symptomes négatifs
    • Voie nigrostriée: inhibiteur (- pour la clozapine)= syndrome parkinsonien
    • Voie tubéro-infundibulaire: inhibiteur = ↑prolactine (disparition de l'effet inhibiteur de la Dopa)
  • !! Remarque: AP de 2nd génération (= atypiques) = agissent mieux sur les symptômes négatifs / ↓ effets extrapyramidaux / effets métaboliques plus marqués

Spécialités

  • Antipsychotiques typiques (1ère génération)
    • Halopéridol (Haldol®) (action anti-productive)
    • Cyamémazine (Tercian®) (action sédative )
    • Chlorpromazine (Largactil®)
    • Alimémazine (Théralène®) 
    • Lévomépromazine (Nozinan®) (action sédative)
  • Antipsychotiques atypiques (2nde génération)
    • Loxapine (Loxapac®) (action très sédative)
    • Olanzapine (Zyprexa®) (action mixte: antiproductive / désinhibitrice)
    • Rispéridone (Risperdal®)
    • Clozapine (Leponex®) / si psychose résistante (!! ES: agranulocytose)
    • Aripiprazole (Abilify®)
    • Quiétapine (Xeroquel®)
    • Amisulpride (Solian®)
  • Remarque: certains antiémétiques (métoclopramide ++) = AP "cachés" → ES extrapyramidaux !!

Indications

  • Troubles psychotiques
    • Trouble schizo-affectif 
    • Trouble schizophrénique 
    • Trouble délirant persistant 
  • Troubles de l'humeur 
    • EDC +/- caractéristiques psychotiques 
    • Episode maniaque +/- caractéristiques psychotiques 
  • Ttt symptomatique de l'anxiété en cas d'échec des anxiolytiques (courte durée)
  • Autres: symptômes psycho-comportementaux des démences / agitation psychomotrice 

Contre-indications

  • PAS de CI absolue comme à touts les AP !!
  • CI absolues
    • Atcd d'agranulocytose toxique (clozapine ++)
    • Atcd de syndrome malin des neuroleptiques (seulement pour la moélcule responsable)
  • CI relatives
    • Hypersensibilité connue 
    • Allongement du QT / bradycardie < 65 bpm / hypokaliémie
    • TdR et TdC cardiaques / coronaropathie /  hypotension orthostatique
    • Epilepsie (↓ seuil épileptogène) 
    • Maladie de Parkinson → choisir clozapine: moins d'action sur la voie nigrostriée
    • Diabète ou intolérance au glucose (si olanzapine ou clozapine)
    • Sevrage en OH, BZD, barbituriques 
    • Grossesse et allaitement
  • Précautions d'emploi
    • Insuffisance cardiaque / respiratoire / hépatique / rénale 

Bilan pré-thérapeutique

  • Cliniqueantécédents (obésité, FdR CV, etc) / poids-IMC-périmètre abdominal / PA / DDR  
  • ParacliniqueECG (QTc) / NFS-P / métabolique (GAJ+lipides)  / prolactine / βhCG (si femme) (à savoir)

Modalités de prescription

  • Monothérapie en 1ère intention / TOUJOURS débuter par un AP de 2nd génération !!
  • Si efficacité égale, privilégier molécule avec le - d'ES 
  • Galénique:
    • PO si possible (IM sinon mais jamais IV )
    • Forme IM à libération prolongée (certaines molécules) 
      • Objectif: améliorer l'observance 
      • !! Seulement après stabilisation clinique avec ttt PO
  • Augmentation progressive de la posologie → posologie minimale à recherche 
  • Arrêt très progressif (plusieurs semaines) avec suivi rapproché et prolongé 
  • Information et éducation du patient: signes de syndrome malin / CAT / ES
  • Surveillance efficacité et tolérance :
    • Poids-IMC: avant ttt, M1, M3 puis 1 x/3M
    • Périmètre ombilical: avant ttt, M1 puis 1x/an 
    • GAJ: avant ttt, M3 puis 1x/an
    • EAL: avant ttt, M3 puis 1x/5an
    • PA: avant ttt, M3 puis 1x/an 
    • ECG (QTc): avant ttt, M1 puis 1 x/an

Durée du traitement

  • Episode psychotique unique: Poursuite du traitement au moins 2 ans après rémission totale
  • Après 2ème épisode ou rechute: Traitement poursuivi au moins 5 ans

Effets secondaires

  • Neurologiques (AP de 1ère génération ++)
    • Dyskinésie aiguë 
      • A l'initiation du ttt ou ↑ posologie 
      • Clinique:
        • Contracture musculaire céphalique: trismus, protraction de la langue, dysphagie, blépharosmaspe, etc
        • Contracture musculaire de l'axe coprorel (rare): opisthotonos, torticolis 
      • Ttt: 
        • Anticholinergique IM 
        • Ajustement ttt AP 
    • Syndrome parkinsonien 
      • Clinique: triade = akinésie + hypertonie + tremblement 
      • Ttt: ↓ posologie / switch AP 1èreG ↔ 2ndG / si modifications impossibles: ajout anticholinergique PO
    • Akathisie 
      • = difficulté à rester assis/immobile (impatience ++)
      • Ttt: β-bloquant NON cardiosélectif / BZD / adpatation poso AP 
    • Dyskinésie tardive
      • Clinique: mvmts anormaux imprévisible, incontrôlable, répétitifs 
        • Face: mastication 
        • Tronc et membre (+ rare): balancement / chorée-athétose 
      • Irréversible !!
    • Crises comitiales (sous clozapine ++)
    • AVC
  • Anticholinergiqueshyposialorrhée  / constipation / RGO-déglutition / RAU / GAFA / tachycardie / confusion
  • Cardiovasculairesallongement du QT (TdP et FV !!) / hypotension orthostatique (effet adrénolytique)
  • Endocriniens et métaboliqueshyperprolactinémie / prise de poids-diabète-dyslipidémie: Sd métabolique ++
  • Psychiatriques
    • Etat d'indifférence psychomotrice: passivité / émoussement affectif / asthénie / repli / désintérêt  (↓ posologie ou changer de ttt)
    • Sédation 
    • Confusion (sujet âgé ++)
  • Agranulocytose médicamenteuse (surtout sous clozapine = NFS 1/semaine durant 18 semaines (=4mois) puis 1 par mois)
  • Syndrome malin des neuroleptiques: rare mais grave (cf infra)
  • Photosensibilisation: protection solaire ++
  • Allergie 
  • /!\ Interactions médicamenteuses: nombreuses ++ 

Syndrome malin des neuroleptiques : urgence diagnostique et thérapeutique ++

  • Diagnostic
    • Terrain
      • Contexte d’introduction ou d'augmentation posologique de neuroleptiques
    • Clinique 
      • Hyperthermiemaligne (> 40°C) d’installation rapide avec sueurs profuses ou hypothermie <36
      • Syndrome extra-pyramidal: hypertonie plastique / dyskinésie / akinésie
      • Troubles de la conscience: Tb. de la vigilence / convulsion / coma
      • Signes dysautonomiques: tachycardie / hypoTA / Troubles cardiorespiratoires
      • Convulsions
    • Paraclinique
      • Rhabdomyolyse: ↑ CPK / ↑ LDH / HyperK / cytolyse hépatique
      • Hyperleucocytose (>15000, par démargination PNN)
      • Déshydratation: hémoconcentration et IRA fonctionnelle
  • Traitement
    • Mise en condition
      • Urgence / REA / Libération VAS / scope ECG / SpO2
      • ARRÊT immédiat des neuroleptiques (à savoir)
    • Traitement symptomatique
      • Refroidir +++ : dévêtir / perfusion de liquides froids, etc.
      • Ré-équilibration hydro-électrolytique: selon iono (traitement d’une hyperK ++)
      • Traitement d’un choc si instabilité hémodynamique, etc.
    • Traitement  spécifique 
      • Agoniste dopaminergique (bromocriptine ou amantadine) pour diminuer le blocage dopaminergique
      • Dantrolène: myorelaxant 
    • Mesures associées
      • Signalement à la pharmacovigilance (à savoir)
      • Contre-indication à vie de la molécule incriminée et des traitements NL retards (de toute classe)
      • Si réintroduction ultérieure de neuroleptique, surveilance rapprochée et si possible prescrire une classe différente
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 25/09/2018

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