Item 72 - Prescription et surveillance des psychotropes (voir item 326).

Dernière mise à jour le 25/09/2018 par Lucas GRABER

Mise à jour en cours

Généralités

• Rappel sur les actions principales des neuromédiateurs:
  • Dopamine: Plaisir, émotion, motricité
  • Noradrénaline: Vigilence, attention, motricité
  • Sérotonine: Humeur, prise alimentaire, émotion
  • Gaba: Emotion, activité neuronale
  • Glutamate: Motricité, mémoire, activité neuronale
  • Acétylcholine: Mémoire, motricité
• Anti-psychotiques = neuroleptiques
• Modes d’action = antagonistes du système dopaminergique (anti-D2) + effets anti-cholinergiques / anti-adrénergiques / anti-histaminiques / anti-sérotoninergiques (pour les NL atypiques)
• Action sur quatre voies:
  • Voie mésolimbique: inhibiteur (antiproductif),
  • Voie mésocorticale: inhibiteur (NL 1ère génération)= ↑symptomes négatifs/ ou activatrice (NL 2ème génération)= ↓symptomes négatifs
  • Voie nigrostriée: inhibiteur (moins pour la clozapine)= syndrome parkinsonien
  • Voie tubéro-infundibulaire: inhibiteur = ↑prolactine (disparition de l'effet inhibiteur de la Dopa)
• Actions
  • Principales: sédative / anti-productive / désinhibitrice
  • Accessoires: hypnotique / anti-émétique
• !! Remarque: NL atypiques = agissent mieux sur les symptômes négatifs de la schizophrénie / ↓ effets extrapyramidaux / effets métaboliques plus marqués

Indications

• En aigu: délire aigu (cf Agitation et délire aigus.) / épisode maniaque ou dépressif délirant
• Au long cours: psychoses dissociatives et non dissociatives (cf Trouble délirant persistant.)
• Autres: mouvements anormaux (Tourette, Huntington), TOC résistants, psychose post-partum, etc.

Spécialités

• Antipsychotiques typiques (1ère génération)
  • Halopéridol (Haldol®) (action anti-productive)
  • Cyamémazine (Tercian®) (action sédative )
  • Alimémazine (Théralène®) 
  • Lévomépromazine (Nozinan®) (action sédative)
• Antipsychotiques atypiques (2nde génération)
  • Loxapine (Loxapac®) (action très sédative)
  • Olanzapine (Zyprexa®) (action mixte: antiproductive / désinhibitrice)
  • Rispéridone (Risperdal®)
  • Clozapine (Leponex®) / si psychose résistante (!! ES: agranulocytose)
  • Aripiprazole (Abilify®)
• Antipsychotiques d’action prolongée (« retard »)
  • Si mauvaise compliance (toujours débuter par la molécule-mère)
  • Halopéridol (Haldol decanoas®) 1 injection en IM 1x/M
  • Rispéridone (Risperdal consta®) 1 injection en IM 1x/2S

Contre-indications

• Absolues
  • Antécédents de GFA / RAU ou HBP (cf ES anticholinergiques: phénothiazines (majorité de la 1ère génération ++))
  • Allongement du QT / bradycardie / hypokaliémie/Hypersensibilité à la molécule
  • Atcd d'agranulocytose toxique (clozapine ++)
  • Atcd de syndrome malin des neuroleptiques
  • Porphyrie (phénothiazines uniquement)
• Relatives
  • Insuffisances: rénale / hépatique / cardiaque / coronaire / respiratoire
  • TdR et TdC cardiaques / hypotension orthostatique
  • Epilepsie (↓ seuil épileptogène) / Maladie de Parkinson (→ choisir clozapine: moins d'action sur la voie nigrostriée)
  • Diabète ou intolérance au glucose (si olanzapine ou clozapine)
  • Sevrage en OH, BZD, etc.
  • Grossesse et allaitement

Effets secondaires

• Neurologiques: syndrome parkinsonien +++ (+ symétrique que dans maladie de parkinson) / dyskinésies ++ (tardives, de type astasie-abasie) / dystonies / crises comitiales (sous clozapine ++)
• Anticholinergiques: hyposialorrhée (traitement par anétholtritione) / constipation / RGO-déglutition / RAU-dysurie / GAFA-accomodation/ tachycardie
• Cardiovasculaires: allongement du QT (ESM) / hypotension orthostatique (effet adrénolytique)/ athérosclérose
• Endocriniens: hyperprolactinémie / prise de poids-diabète-dyslipidémie: Sd métabolique ++
• Psychiatriques: somnolence / émoussement affectif / asthénie / repli / passivité / dépression / ralentissement / confusion (vieux ++)
• Agranulocytose médicamenteuse (surtout sous clozapine = NFS 1/semaine durant 18 semaines (=4mois) puis 1 par mois)
• Syndrome malin des neuroleptiques: rare mais grave (cf infra)
• Photosensibilisation: Mesures préventives de protection solaire ++, risque de dépots pigmentaires rétiniens et cristaliniens (surtout phénothiazines)
  
• Rares hépatites cholestatiques

Bilan pré-thérapeutique

• Clinique: antécédents (GAFA / HBP / TdC...) / FdR CV / poids-IMC-périmètre abdominal / DDR / prise de la température (à savoir)
• Paraclinique: ECG (QTc) / NFS-P/ Iono / bilan hépatique / rénal / métabolique (GAJ+lipides) / EEG (si atcd épilepsie ou clozapine) / prolactine / βhCG (si femme)(à savoir)

Modalités de prescription

• Choix selon clinique: anti-productif si délire / 2ème génération si schizophrénie, etc.
• Monothérapie en 1ère intention / privilégier NL atypiques / PO si possible (IM sinon mais jamais IV )
• Augmentation progressive de la posologie / ajustement selon efficacité-tolérance
• Arrêt très progressif (plusieurs semaines) avec suivi rapproché et prolongé (au moins 1 ans car risque de rechute tardive)
• Information et éducation du patient: signes de syndrome malin / CAT / ES
• Traitement correcteur anticholinergique (Tropatépine) si Sd extra-pyramidal ou dystonies (Jamais prescrit d'emblée: aggrave l'effet anticholinergique du neuroleptique) / Traitement par βbloquant non cardiosélectif ou benzodiazépine si Sd. hyperkinétique
• Pas de traitement spécifique pour les dyskinésies tardives (aggravées par tropatépine)→changement de classe de neuroleptique
• Surveillance: température / poids-IMC / bilan métabo / conscience / transit / ECG réguliers

Durée du traitement

• Episode psychotique bref unique: Poursuite du traitement au moins 2 ans après rémission totale
• Après 2ème épisode ou rechute: Traitement poursuivi au moins 5 ans

Syndrome malin des neuroleptiques

• Diagnostic
  • Terrain
    • Contexte d’introduction ou d'augmentation posologique de neuroleptiques
  • Clinique = tétrade +++
    • Hyperthermie: maligne (> 40°C) d’installation rapide avec sueurs profuses (ou hypothermie <36)
    • Syndrome extra-pyramidal: hypertonie plastique / dyskinésie / akinésie
    • Troubles de la conscience: Tb. de la vigilence / convulsion / coma
    • Signes dysautonomiques: tachycardie / hypoTA / Troubles cardiorespiratoires
  • Paraclinique
    • Rhabdomyolyse: ↑ CPK / ↑ LDH / HyperK / cytolyse hépatique
    • Hyperleucocytose (>15000, par démargination)
    • Déshydratation: hémoconcentration et IRA fonctionnelle
• Traitement
  • Mise en condition
    • Urgence / REA / Libération VAS / scope ECG / SpO2
    • ARRÊT immédiat des neuroleptiques (à savoir)
  • Traitement symptomatique
    • Refroidir +++ : dévêtir / perfusion de liquides froids, etc.
    • Ré-équilibration hydro-électrolytique: selon iono (traitement d’une hyperK ++)
    • Traitement d’un choc si instabilité hémodynamique, etc.
  • Traitement curatif
    • Agoniste dopaminergique (bromocriptine ou amantadine) pour diminuer le blocage dopaminergique
    • Dantrolène: myorelaxant (inhibiteur du récepteur à la ryanodine)
      • Le seul traitement spécifique des hyperthermies malignes 
  • Mesures associées
    • Signalement à la pharmacovigilance (à savoir)
    • Contre-indication à vie de la molécule incriminée et des traitements NL retards (de toute classe)
    • Si réintroduction ultérieure de neuroleptique, surveilance rapprochée et si possible prescrire une classe différente
      

Généralités

• Points communs
  • Mécanisme d'action: Augmentation des concentrations intra-synaptiques de monoamines (sérotonine, noradrénaline, dopamine)
  • Effets secondaires communs (variable en fonction de la classe): 
    • Antihistaminique: Sédation et prise de poids
    • Alpha-adrénolytique: Sédation, hypotension, tb de l'érection et de l'éjaculation
    • Anticholinergique: Effet atropinique
• Indications
• Troubles de l'humeur: EDC d’intensité modérée à sévère / trouble dépressif récurrent
• Troubles anxieux (trouble panique, TAG, TOC, phobies, ESPT)
• Autres: douleurs neuropathiques (imipraminiques et ISRSNA), céphalées rebelles et migraines (imipraminiques, IMAO), énurésie chez l’enfant, narcolepsie...
• Modalités de prescription communes +++
  • Jamais en urgence / monothérapie en 1ère intention (ISRS ++) / privilégier PO
  • Choix selon clinique: AD3C si dépression anxieuse par ex.
  • Débuter à faible posologie (sauf TOC) et augmentation progressive par palliers / ajustement selon efficacité-tolérance (débuter à demi-dose si personne agée)
  • Prévention du risque suicidaire lors de la levée d’inhibition (J2-3) (à savoir)
  • Délai d’action de 2-4S (information) / remise en cause pas avant 6 semaines
  • Traitement d’entretien à dose efficace ≥ 6 mois (plus si récurrent) après disparition des symptômes (EDC)
  • Si plus de 2 antidépresseurs nécessaires, maintien du traitement au long cours (>2 ans)
  • Arrêt progressif avec diminution par palliers (risque de rebond) / surveillance rapprochée et prolongée même si rémission
  • Syndrome d'arrêt des antidépresseurs: anxiété, irritabilité, troubles du sommeil, sensations vertigineuses, syndrome pseudo-grippal
  • Tabac et alcool diminuent les concentrations d'antidépresseurs
• CAT si absence de réponse à un traitement antidépresseur
  • 1. Vérifier observance +/- dosage sanguin
  • 2. Si inefficacité > 6 semaines → changer de classe (ISRS / IRSNa / tricycliques) / délai d'actiono moyen 2-4 semaines (4-8semaines pour les TOC→Tt 3 mois avant de conclure à l'innefficacité)
  • 3. Si échec (= résistance): associer 2 classes différentes ou lithium ou ECT

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)

• Mode d'action: Inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine
• Indications
  • En 1ère intention si EDC modéré (meilleure tolérance que tricycliques)
  • En cas de contre-indication aux tricycliques dans les EDC sévères (mélancoliques)
• Spécialités
  • Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
    • paroxétine (Déroxat®) / fluoxétine (Prozac®)
    • citalopram (Séropram®) / sertraline (Zoloft®)
  • Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et noradrénaline (IRSNa)
    • venlafaxine (Effexor®) / minalcipran (Ixel®) / duloxétine (Cymbalta®)
• Contre-indications
  • Absolues: association aux IMAO non sélectifs / Allergie
  • Relatives
    
    • Insuffisance hépatique ou rénale (ajustement posologie)
    • Grossesse et allaitement (usage possible selon bénéfice/risque)
• Effets secondaires
  • 2 essentiels +++ : virage maniaque / levée d’inhibition: risque suicidaire (à savoir)
  • Troubles métaboliques: hyponatrémie par SIADH (vieux ++) / HTA pour ISRSNA/ prise de poids / surdosage AVK (car inhibiteur CYP450) / hépatotoxicité (surtout duloxétine)
  • Troubles cardiaques: Allongement du QT
  • ES bénins et transitoires: céphalées / nausées / constipation / dl. digestives / diarrhée / sueurs / tremblements / sécheresse buccale / troubles de la libido (!! 60%)
• Intoxication = toxidrome sérotoninergique 
  • Favorisé par l'association de 2 antidépresseur / AD + lithium / AD + carbamazépine
  • Diagnostic clinique
  • Symptomes (peu spécifiques):
    • Digestifs: Nausée, diarrhée
    • Neurologiques: Confusion, agitation, tremblements, myoclonies, rigidité, troubles de la coordination, mydriase, akathisie, hallu
    • Neurovégétatifs: Tachycardie, tachypnée, dyspnée, fièvre, sudation, hyper- ou hypotension
      
  • Signes de gravité: Choc, coma, rhabdomyolyse, CIVD
• Bilan pré-thérapeutique
  • Clinique: recherche prises médicamenteuses, contre-indications...
  • Paraclinique: rien de systématique: selon terrain (iono chez le sujet âgé, ECG si ATCD cardio, bilan hépatique si duloxétine)

Tricycliques (= imipraminiques)

• Mode d'action: Inhibition de la recapture pré-synaptique des monoamines
• Indications
  • !! Sont les AD les plus puissants mais CI/ES nombreux (chez le patient âgé ++)
  • → en 3ème intention si patient fragile ou symptomatologie non sévère
• Spécialités
  • Clomipramine (Anafranil®)
  • Amitriptyline (Laroxyl®)
  • Imipramine (Tofranil®)
• Contre-indications
  • Absolues
    • HBP symptomatique ou atcd de RAU ou atcd de GAFA (cf effet anticholinergique)
    • Cardiopathie: IDM récent ou coronaropathie non stabilisée / TdR / TdC (BAV) / ICC décompensée
    • Association aux IMAO non sélectifs / Allergie
  • Relatives
    • Epilepsie (↓ seuil) / âge > 75ans / démence
    • Insuffisance hépatique ou rénale (ajustement poso)
    • Grossesse et allaitement (usage possible selon benef/risque)
• Effets secondaires (7)
  • Psychiatriques +++ : virage maniaque / levée d’inhibition: risque suicidaire (à savoir)
  • Anti-cholinergiques périph.: RAU-dysurie / sécheresse buccale / constipation / GAFA-accomodation 
  • Anti-cholinergiques centraux: Confusion / tb. du sommeil
  • Adrénolytique: hypotension orthostatique ++ 
  • Antihistaminiques: Sédation, somnolence diurne, prise de poids
  • Effets neurovégétatifs: Sueurs nocturnes, troubles sexuels, trouble de la conduction et de la repolarisation
    
  • Neurologiques:  tremblements / crise épileptique / dysarthrie 
    
• Intoxication = toxidrome atropinique (cf mydriase / hypoTA / sécheresse / RAU  ) + ESM + toxidrome sérotoninergique
  
• Bilan pré-thérapeutique
  • Clinique: recherche atcd de [RAU / GFA / HBP / cardiopathie] (à savoir)
  • Paraclinique: ECG (!! QTc) / bilan ophtalmo / iono-créatinine / BHC / βhCG +/- EEG (ssi ATCD épilepsie)

Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)

• Mode d'action: Inhibition du catbolisme des monoamines
• Indications
  • historiquement les premiers anti-dépresseurs
  • peu utilisés désormais car nombreux ES et CI
• Spécialités
  • IMAO non-sélectifs: iproniazide (Marsilid®)
  • IMAO sélectifs: moclobémide (Moclamine®)
• Contre-indications
  • Absolues: HTA / AVC / Phéochromocytome / Polynévrite / Allergie
  • Relatives: Grossesse et allaitement (on préfère trycicliques ou ISRS) /alimentation riche en tyramine (fromage fermenté, hareng, soja, bière, vin...) / association à un autre AD
• Effets secondaires
  •  Crise aigue hypertensive / ES anticholinergiques / hypotension paradoxale possible / hépatite / Polynévrite et névrite optique / interaction avec alimentation, autre AD
    
• Bilan pré-thérapeutique
  • Clinique: prises médicamenteuses / liste des Mdts et aliments interdits 
  • Paraclinique: ECG / β-HCG / bilan hépatique et rénal

Nouvelles molécules

• Miansérine, mirtazapine (antagonistes des récepteurs sérotoninergiques): fort effet sédatif
• Tianeptine : potentialise la recapture de la sérotonine par les neurones
• Agomélatine: antagoniste sérotoninergique et agoniste mélatoninergique