Item 73 - Addiction au tabac.
Dernière mise à jour le 13/10/2019 par David Sulman
Fiche à jour
Résumé
Objectifs CNCI | ||
|
||
Recommandations
|
Mots-clés / Tiroirs
|
NPO / à savoir
|
|
|
|
Généralités sur les addictions
ADDICTION = PROBLEME MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE
3 comportements dans la prise de substance
- Le non-usage
- L'usage simple (pas de caractère pathologique, défini pour l'aclool uniquement)
- Le mésusage (risques et/ou dommages et/ou dépendance ; tout usage si substance psychoactive autre qu'alcool/médicaments) ⇒ 3 sous types de mésusage :
- Usage à risque : consommation exposant à des risques de complications aigües ou chroniques sans que ces complications soient présentes.
- Usage nocif consommation répétées induisant des dommages médicaux (physiques ou psychiques) ou sociaux sans critères de dépendance.
- Usage avec dépendance impossibilité de s'abstenir, perte de contrôle de l'usage. (tolérance / syndrome de sevrage / craving)
Critères DSM V
- Troubles liés à l'usage de substances
- Concerne 10 catégories de substances
- alcool
- caféine
- cannabis
- hallucinogènes
- inhalants
- opioïdes
- sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
- stimulants
- tabac
- autres (ou inconnue)
- Défini par la présence d’au moins 2 critères parmi les 11 suivants (qui peuvent être classés en 4 catégories), pendant une période de 12 mois:
- Déficience du contrôle vis à vis de la substance
- Prise en quantité plus importante ou sur une période plus longue que prévue
- Désir persistant ou efforts infructueux pour arrêter, diminuer ou contrôler les prises
- Temps important passé à essayer d’obtenir la substance, la consommer, ou à se remettre de ses effets
- Craving (moment de désir intense de la substance, impérieux et obsédant, au cours desquels le sujet est incapable de penser à autre chose)
- Dysfonctionnement social
- Incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, responsabilités parentales..)
- Poursuite d’une consommation bien que celle-ci soit à l’origine ou exacerbe des difficultés sociales ou problèmes interpersonnels récurrents ou persistants
- Réduction ou abandon d’importantes activités sociales, professionnelles ou de loisirs
- Prise de risque
- Récurrence des consommations dans un contexte où cela entraîne un risque (ex: conduite automobile)
- Poursuite de la consommation en dépit de la connaissance d’un problème physique ou psychologique causé ou susceptible d’être aggravé par la substance
- Critères pharmacologiques
- Tolérance: Diminution de l’effet à dose constante, nécessité de l’augmentation des doses pour retrouver le même effet
- Sevrage: syndrome clinique apparaissant lors de la diminution de la concentration tissulaire ou sanguine de substance, pouvant pousser l’individu à re-consommer pour l’éviter (généralement un signe de gravité clinique)
- Déficience du contrôle vis à vis de la substance
- Sévérité
- Trouble léger : 2 à 3 critères
- Trouble modéré : 4 à 5
- Trouble sévère : ≥ 6
- Pronostic : on définit, chez un individu chez qui le diagnostic pouvait être préalablement posé:
- Rémission récente : entre 3 à 12 mois sans qu'aucun des critères ne puisse être retrouvés (à l'exception éventuelle du craving)
- Rémission durable : aucun critère retrouvé (à l'exception éventuelle du craving) pendant une période de 12 mois ou plus
- On spécifiera par ailleurs si cette rémission est obtenue "dans un environnement contrôlé" (là où l'accès à la substance est restreint) ou si le sujet est "en thérapie de maintenance"
- Concerne 10 catégories de substances
- Troubles induits par la substance
- Intoxication
- Sevrage
- Troubles mentaux secondaires à l'usage de substances (troubles psychotiques, bipolaires, dépressifs, troubles anxieux, TOC, troubles du sommeil, dysfonctions sexuelles, délirium, troubles neuro-cognitifs)
Critères DSM-IV d’un abus de substance (pour rappel)
- A. Altération du fonctionnement ou souffrance cliniquement significative
- Incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, etc.)
- Mise en danger physique (ex: conduire et alcool)
- Problèmes judiciaires liée à la substance (ex: retrait de points)
- Consommation malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance
- B. Symptômes n’atteignant pas les critères de dépendance
Critères CIM-10 d'une dépendance à une substance
- Au moins 3 des critères suivants présents en même temps au cours de la dernière année :
- Désir puissant ou compulsif d'utiliser une substance psychoactive
- Difficultés à contrôler l'usage de la substance
- Syndrome de sevrage à l'arrêt ou utilisation de substance pour soulager/éviter le syndrome de sevrage
- Tolérance : augmentation des doses pour obtenir le même effet
- Augmentation du temps passé à obtenir/consommer/récupérer des effets de la substance, au détriment d'autres sources de plaisir et d'intérêt
- Poursuite de la consommation malgré les conséquences nocives
-
- Remarques
- Par « dépendance », on sous-entend dépendance psychologique
- Il n'y a pas de seuil, pas de fréquence des consommations qui définissent la dépendance. Elle n'est pas définie non plus par l'existence de "dommages induits"
- → préciser si elle s’accompagne de dépendance physique (tolérance + sevrage) ou non
- Définition (OMS) : « état psychique et parfois physique, résultant de l’interaction entre un organisme vivant et un produit, caractérisé par des réponses comportementales ou autres qui comportent toujours une compulsion à prendre le produit de façon régulière ou périodique pour ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l’inconfort de son absence (sevrage). La tolérance peut être présente ou non. »
- Remarques
Les 9 points-clés de toute prise en charge en addictologie +++ (à savoir)
- Globale et pluridisciplinaire / Cs spécialisée d’addictologie / cure et post-cure ++
- Evaluation (5)
- consommation
- dépendance
- motivation
- terrain
- complications
- Notion de contrat thérapeutique / décision par le patient / fixer une date d’arrêt / information du patient
- Traitement symptomatique du syndrome de sevrage
- Traitements substitutifs ou diminuant l’appétence
- Psychothérapie : TCC ++ / motivationnelle / groupes de paroles
- Traitement des comorbidités (IST) / coaddictions / MHD
- Prise en charge sociale et/ou psychiatrique +++ / associations
- Suivi au long cours : réseau / rechute / complications somatiques
- Remarque: L'objectif est idéalement l'arrêt durable du mésusage (= arrêt total sauf alcool pour lequel un usage simple est possible). Lorsque cet objectif ne peut être obtenu à un moment donné, la réduction partielle de consommation (permettant de réduire les risques et les dommages) est une première étape dans la démarche thérapeutique avant un éventuel arrêt total.
- 2 concepts centraux de la prise en charge : laisser au maximum le patient fixer ses propres objectifs pour maintenir un lien thérapeutique de qualité.
- En pratique, déroulement en 2 phases :
- Initialement = cure: en milieu hospitalier / sevrage / traitement du Sd de sevrage / bilan des C°
- Au long cours = post-cure: en centre / substitution / psychothérapies / social / suivi
Conduite dopante
- = consommation d’un produit pour affronter ou pour surmonter un obstacle réel ou ressenti par l’usager ou par son entourage dans un but de performance
TABAC
Généralités
Tabac : potentiel addictif +++ (le plus fort par rapport aux autres addictions)
Nouvelles recommandations HAS (octobre 2013/janvier 2014) ⇒ arrêt seul réussi pour seulement 3% des fumeurs → accompagnement indispensable :
- Si le patient souhaite arrêter (stade de la décision)
- 1. le dépistage individuel du tabagisme et le conseil d'arrêt aux fumeurs : systématiques
- 2. l'accompagnement par un professionnel de santé est la prise en charge la plus efficace : médecin traitant = intervenant clé
- 3. l'accompagnement psychologique est la base de la prise en charge
- 4. les traitements nicotiniques de substitution en première intention
- Sevrage initial d'emblée ou réduction de la consommation dans un premier temps
- 5. consultations dédiées
- 6. suivi hebdomadaire puis mensuel pendant 3 à 6 mois
- Si le patient est ambivalent (stade de l'intention)
- 7. envisager une réduction de la consommation dans un premier temps, renforcer sa motivation
- Si le patient ne souhaite pas arrêter (stade de pré-intention)
- 8. proposer une approche de réduction, avec un soutien thérapeutique +/- TSN comme substitut total ou partiel du tabac, à court ou long terme
Epidémiologie
- Prévalence = 13 millions de fumeurs en France / 30% des 15-75ans (↓ chez 15-19ans / ↑ chez 45-64ans) / F ↑ (H: stable) / inégalités sociales (chômage, ouvriers..)
- Age moyen 1ère cigarette : 14 ans
- 49% des fumeurs réguliers sont dépendants
- Mortalité = 70 000/an en France (50% par BPCO) = 1ère cause de décès évitable
- Le FDR le plus important de complications liées au tabac : la durée du tabagisme
Dépendance = TRIPLE
- pharmacologique (nicotine +++)
- psycho-comportementale : faire comme les autres / représentation sociale
- gestuelle
Composition du tabac
- La fumée : 3 types
- Courant primaire : pris par le fumeur
- Courant secondaire : s’échappe de la cigarette par le bout incandescent
- Courant tertiaire : rejeté par le fumeur
- Les composés : ∼ 4000 substances
- la nicotine responsable de la dépendance (cf circuit dopaminergique de la récompense)
- les particules fines (Ø < 0.3μ), jouent un rôle dans la thrombose
- les goudrons, agents cancérigènes
- le monoxyde de carbone (CO), gaz toxique responsable d’une hypoxie par fixation sur l’hémoglobine, en compétition avec l’oxygène (rôle dans le risque CV)
- le cadmium, métal lourd
- les nitrosamines, également cancérogènes
Consommation de tabac
- Paquets année (PA) = # paquets/j x années de tabagisme
- Risque de BPCO/CV significativement augmenté si ≥ 20 PA
Prévention du tabagisme
- primaire : campagnes d’information / lois anti-tabac (Evin, espaces publiques)
- secondaire : dépistage et recherche de C° chez tout patient tabagique +++
- tertiaire : après une complication: aide au sevrage et prévention des rechutes
Contenus liés
Une distension abdominale
Mme X, 50 ans, vient en consultation pour l'apparition progressive d'une prise de poids accompagnée d'une distension abdominale nette. Vous retrouvez à l'interrogatoire une asthénie depuis 6 mois. Cette dame est secrétaire de direction, vit seule et n'a pas d'enfant.
Modalités de sevrage chez les toxicomanes dépendant des opiacés / ANAES / 1998
Strategies therapeutiques d’aide au sevrage tabagique / Haute Autorité de Santé / 2006
Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour avec l'aide de Ameli.fr : - Changement des conditions de remboursement des substituts nicotiniques : "Ainsi, depuis le 1er janvier 2019, ces traitements (1) sont remboursés sur prescription à 65 % par l’Assurance Maladie obligatoire, et le forfait d’aide au sevrage tabagique de 150 € par an n’existe plus." - Une étude publiée récemment concernant des cas de pneumopathies graves sous cigarette électronique. A suivre