Item 73 - Addiction au tabac.
Dernière mise à jour le 13/10/2019 par David Sulman
Fiche à jour

Signaler

Mises à jour

13/10/2019

Mise à jour avec l'aide de Ameli.fr : - Changement des conditions de remboursement des substituts nicotiniques : "Ainsi, depuis le 1er janvier 2019, ces traitements (1) sont remboursés sur prescription à 65 % par l’Assurance Maladie obligatoire, et le forfait d’aide au sevrage tabagique de 150 € par an n’existe plus." - Une étude publiée récemment concernant des cas de pneumopathies graves sous cigarette électronique. A suivre

01/12/2018

Mise à jour de décembre 2018: - Complétude des étiologies néoplasiques dont le tabac est un facteur de risque - Considération d'un sevrage tabagique réussi - Mise à jour E-cigarette selon les publications de 2016 et 2017 de l'alliance contre le tabac - Ajout du tabac comme premier facteur de risque de mort subite du nourrisson - Précision sur les patchs transdermiques et le caractere de passage systémique - Conditions de remboursement des substituts nicotiniques ( tombé ECNi 2016)

08/08/2018

Questionnaire HSI Mise à jour cigarette électronique (avis HCSP 2016) Remboursement substituts nicotiniques

08/08/2018

Simplification / mise à jour avec le CNUP 2ème édition de la partie "Généralités sur les addictions" Définitions usage à risque / nocif / dépendance Critères CIM-10 dépendance

20/07/2017

Modification de la mise en page (code couleur)

13/04/2016

MAJ selon CNUP 1ère Ed. + CEP 4ème Ed. (mise en page / corrections mineures)

27/01/2016

Amélioration de la mise en page

23/12/2014

Mise à jour sur les cigarettes électroniques (avis HCSP 2014)

01/12/2014

Mise à jour globale, mise en évidence des points importants à retenir

Résumé

Objectifs CNCI
  • Repérer, diagnostiquer, évaluer le retentissement d'une addiction au tabac.
  • Toxicité et dépendance au tabac
  • Indications et principes du sevrage thérapeutique. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés / Tiroirs
NPO / à savoir
  • sevrage initial d'emblée ou réduction initiale de la conso (dernières reco)
  • contrat
  • Test de Fagerstrom / conso en PA / rechercher coaddiction
  • PEC : psychothérapie (groupe, TCC, motivationnelle++++) + Traitement substitutif en 1 ere intention: gommes + patchs puis (si besoin) traitement Mdtx en deuxième intention : varénicline sur 12S
  • PEC à long terme ++
  • 9 points-clés de toute PenC
  • Evaluation pré-sevrage (5)
  • Penser somatique: C° et ≠
  • Contrat thérapeutique
  • Mesures hygiéno-diététiques
  • Prise en charge sociale

Généralités sur les addictions

ADDICTION = PROBLEME MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE

3 comportements dans la prise de substance

  • Le non-usage
  • L'usage simple (pas de caractère pathologique, défini pour l'aclool uniquement)
  • Le mésusage (risques et/ou dommages et/ou dépendance ; tout usage si substance psychoactive autre qu'alcool/médicaments) ⇒ 3 sous types de mésusage
    • Usage à risque : consommation exposant à des risques de complications aigües ou chroniques sans que ces complications soient présentes.
    • Usage nocif consommation répétées induisant des dommages médicaux (physiques ou psychiques) ou sociaux sans critères de dépendance.
    • Usage avec dépendance impossibilité de s'abstenir, perte de contrôle de l'usage. (tolérance / syndrome de sevrage / craving)

Critères DSM V

  • Troubles liés à l'usage de substances
    • Concerne 10 catégories de substances
      • alcool
      • caféine
      • cannabis
      • hallucinogènes
      • inhalants
      • opioïdes
      • sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
      • stimulants
      • tabac
      • autres (ou inconnue)
    • Défini par la présence d’au moins 2 critères parmi les 11 suivants (qui peuvent être classés en 4 catégories), pendant une période de 12 mois:
      • Déficience du contrôle vis à vis de la substance
        • Prise en quantité plus importante ou sur une période plus longue que prévue
        • Désir persistant ou efforts infructueux pour arrêter, diminuer ou contrôler les prises
        • Temps important passé à essayer d’obtenir la substance, la consommer, ou à se remettre de ses effets
        • Craving (moment de désir intense de la substance, impérieux et obsédant, au cours desquels le sujet est incapable de penser à autre chose)
      • Dysfonctionnement social
        • Incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, responsabilités parentales..)
        • Poursuite d’une consommation bien que celle-ci soit à l’origine ou exacerbe des difficultés sociales ou problèmes interpersonnels récurrents ou persistants
        • Réduction ou abandon d’importantes activités sociales, professionnelles ou de loisirs
      • Prise de risque
        • Récurrence des consommations dans un contexte où cela entraîne un risque (ex: conduite automobile)
        • Poursuite de la consommation en dépit de la connaissance d’un problème physique ou psychologique causé ou susceptible d’être aggravé par la substance
      • Critères pharmacologiques
        • Tolérance: Diminution de l’effet à dose constante, nécessité de l’augmentation des doses pour retrouver le même effet
        • Sevrage: syndrome clinique apparaissant lors de la diminution de la concentration tissulaire ou sanguine de substance, pouvant pousser l’individu à re-consommer pour l’éviter (généralement un signe de gravité clinique)
    • Sévérité
      • Trouble léger : 2 à 3 critères
      • Trouble modéré : 4 à 5
      • Trouble sévère : ≥ 6
    • Pronostic : on définit, chez un individu chez qui le diagnostic pouvait être préalablement posé:
      • Rémission récente : entre 3 à 12 mois sans qu'aucun des critères ne puisse être retrouvés (à l'exception éventuelle du craving)
      • Rémission durable : aucun critère retrouvé (à l'exception éventuelle du craving) pendant une période de 12 mois ou plus
      • On spécifiera par ailleurs si cette rémission est obtenue "dans un environnement contrôlé" (là où l'accès à la substance est restreint) ou si le sujet est "en thérapie de maintenance"
  • Troubles induits par la substance 
    • Intoxication
    • Sevrage
    • Troubles mentaux secondaires à l'usage de substances (troubles psychotiques, bipolaires, dépressifs, troubles anxieux, TOC, troubles du sommeil, dysfonctions sexuelles, délirium, troubles neuro-cognitifs)

 

Critères DSM-IV d’un abus de substance (pour rappel)

  • A. Altération du fonctionnement ou souffrance cliniquement significative
    • Incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, etc.)
    • Mise en danger physique (ex: conduire et alcool)
    • Problèmes judiciaires liée à la substance (ex: retrait de points)
    • Consommation malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance
  • B. Symptômes n’atteignant pas les critères de dépendance

Critères CIM-10 d'une dépendance à une substance

  •  Au moins 3 des critères suivants présents en même temps au cours de la dernière année :
    • Désir puissant ou compulsif d'utiliser une substance psychoactive
    • Difficultés à contrôler l'usage de la substance
    • Syndrome de sevrage à l'arrêt ou utilisation de substance pour soulager/éviter le syndrome de sevrage
    • Tolérance : augmentation des doses pour obtenir le même effet
    • Augmentation du temps passé à obtenir/consommer/récupérer des effets de la substance, au détriment d'autres sources de plaisir et d'intérêt
    • Poursuite de la consommation malgré les conséquences nocives

 

    • Remarques
      • Par « dépendance », on sous-entend dépendance psychologique
      • Il n'y a pas de seuil, pas de fréquence des consommations qui définissent la dépendance. Elle n'est pas définie non plus par l'existence de "dommages induits"
      • → préciser si elle s’accompagne de dépendance physique (tolérance + sevrage) ou non
      • Définition (OMS) : « état psychique et parfois physique, résultant de l’interaction entre un organisme vivant et un produit, caractérisé par des réponses comportementales ou autres qui comportent toujours une compulsion à prendre le produit de façon régulière ou périodique pour ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l’inconfort de son absence (sevrage). La tolérance peut être présente ou non. »

Les 9 points-clés de toute prise en charge en addictologie +++ (à savoir)

  • Globale et pluridisciplinaire / Cs spécialisée d’addictologie / cure et post-cure ++
  • Evaluation (5)
    • consommation
    • dépendance
    • motivation
    • terrain 
    • complications
  • Notion de contrat thérapeutique / décision par le patient / fixer une date d’arrêt / information du patient
  • Traitement symptomatique du syndrome de sevrage 
  • Traitements substitutifs ou diminuant l’appétence 
  • Psychothérapie : TCC ++ / motivationnelle / groupes de paroles
  • Traitement des comorbidités (IST) / coaddictions / MHD
  • Prise en charge sociale et/ou psychiatrique +++ / associations
  • Suivi au long cours : réseau / rechute / complications somatiques
  • Remarque: L'objectif est idéalement l'arrêt durable du mésusage (= arrêt total sauf alcool pour lequel un usage simple est possible). Lorsque cet objectif ne peut être obtenu à un moment donné, la réduction partielle de consommation (permettant de réduire les risques et les dommages) est une première étape dans la démarche thérapeutique avant un éventuel arrêt total.
  • 2 concepts centraux de la prise en charge : laisser au maximum le patient fixer ses propres objectifs pour maintenir un lien thérapeutique de qualité.
  • En pratique, déroulement en 2 phases :
    • Initialement = cure: en milieu hospitalier / sevrage / traitement du Sd de sevrage / bilan des C°
    • Au long cours = post-cure: en centre / substitution / psychothérapies / social / suivi

Conduite dopante

  • = consommation d’un produit pour affronter ou pour surmonter un obstacle réel ou ressenti par l’usager ou par son entourage dans un but de performance

TABAC

Généralités

Tabac : potentiel addictif +++ (le plus fort par rapport aux autres addictions)

Nouvelles recommandations HAS (octobre 2013/janvier 2014) ⇒ arrêt seul réussi pour seulement 3% des fumeurs → accompagnement indispensable :

  • Si le patient souhaite arrêter (stade de la décision)
    • 1. le dépistage individuel du tabagisme et le conseil d'arrêt aux fumeurs : systématiques
    • 2. l'accompagnement par un professionnel de santé est la prise en charge la plus efficace : médecin traitant = intervenant clé
    • 3. l'accompagnement psychologique est la base de la prise en charge
    • 4. les traitements nicotiniques de substitution en première intention
      • Sevrage initial d'emblée ou réduction de la consommation dans un premier temps
    • 5. consultations dédiées
    • 6. suivi hebdomadaire puis mensuel pendant 3 à 6 mois
  • Si le patient est ambivalent (stade de l'intention)
    • 7. envisager une réduction de la consommation dans un premier temps, renforcer sa motivation
  • Si le patient ne souhaite pas arrêter (stade de pré-intention) 
    • 8. proposer une approche de réduction, avec un soutien thérapeutique +/- TSN comme substitut total ou partiel du tabac, à court ou long terme

Epidémiologie

  • Prévalence = 13 millions de fumeurs en France / 30% des 15-75ans (↓ chez 15-19ans / ↑ chez 45-64ans) / F ↑ (H: stable) / inégalités sociales (chômage, ouvriers..)
  • Age moyen 1ère cigarette : 14 ans
  • 49% des fumeurs réguliers sont dépendants
  • Mortalité = 70 000/an en France (50% par BPCO) = 1ère cause de décès évitable
  • Le FDR le plus important de complications liées au tabac : la durée du tabagisme

Dépendance = TRIPLE

  • pharmacologique (nicotine +++)
  • psycho-comportementale : faire comme les autres / représentation sociale
  • gestuelle 

Composition du tabac

  • La fumée : 3 types
    • Courant primaire : pris par le fumeur
    • Courant secondaire : s’échappe de la cigarette par le bout incandescent
    • Courant tertiaire : rejeté par le fumeur
  • Les composés : ∼ 4000 substances
    • la nicotine responsable de la dépendance (cf circuit dopaminergique de la récompense)
    • les particules fines (Ø < 0.3μ), jouent un rôle dans la thrombose
    • les goudrons, agents cancérigènes
    • le monoxyde de carbone (CO), gaz toxique responsable d’une hypoxie par fixation sur l’hémoglobine, en compétition avec l’oxygène (rôle dans le risque CV)
    • le cadmium, métal lourd
    • les nitrosamines, également cancérogènes

Consommation de tabac

  • Paquets année (PA) = # paquets/j x années de tabagisme
  • Risque de BPCO/CV significativement augmenté si ≥ 20 PA

Prévention du tabagisme 

  • primairecampagnes d’information / lois anti-tabac (Evin, espaces publiques)
  • secondaire : dépistage et recherche de C° chez tout patient tabagique +++
  • tertiaireaprès une complication: aide au sevrage et prévention des rechutes
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés

Détail de la dernière mise à jour

Date: 13/10/2019

Mise à jour avec l'aide de Ameli.fr : - Changement des conditions de remboursement des substituts nicotiniques : "Ainsi, depuis le 1er janvier 2019, ces traitements (1) sont remboursés sur prescription à 65 % par l’Assurance Maladie obligatoire, et le forfait d’aide au sevrage tabagique de 150 € par an n’existe plus." - Une étude publiée récemment concernant des cas de pneumopathies graves sous cigarette électronique. A suivre