Item 74 - Addiction à l'alcool.
Dernière mise à jour le 02/12/2018 par David Sulman
Mise à jour en cours

Signaler

Mises à jour

02/12/2018

Mise à jour de Décembre 2018 selon référentiel de psychiatrie et neurologie : - Mise à jour partie signes diagnostiques Délirium tremens (DT) - Ajout partie physiopathologie de l'alcool - Ajout d'explications sur les principes de l'entretien motivationnel - Ajout des contre indications au sevrage ambulatoire selon référentiel - Mise à jour marqueurs biologiques d'intoxication chronique - Relecture et mise à jour chiffres de consommation OH et dépendance OH en France - Rendre plus complet les étiologies néoplasiques favorisées par l'OH - Mise à jour partie sur Gayet Wernicke -Ajout des étiologies à évoquer devant un épisode épileptique chez alcoolique chronique ( question fréquente)

27/10/2018

Rappel de la CI de perfusion de glucosé avant vitaminothérapie chez un patient alcoolique ou potentiellement alcoolique (MZ) Ajout du Nalméfène à la partie "traitements" Précision du renouvellement de l'ATU du Baclofène en 2017

16/08/2018

Simplification / mise à jour avec le CNUP 2ème édition de la partie "Généralités sur les addictions" Définitions usage à risque / nocif / dépendance Critères CIM-10 dépendance

18/10/2017

18/10/2017 : MAJ ALCOOL (selon Collège psy et addiction 2 ème édition révisée) - épidémio : moins 20 ans d'espérance de vie ; 3ème facteur de risque de morbidité mondial - dépistage : ajout du questionnaire FACE - S. de sevrage non compliqué: ajout du Lorazépam si IHC ; hydratation PO (et non IV) - Délirium tremens : Ajout du piège "ne pas donner de glucose si pas de vit B1" - Ajout du TTT d'une crise convulsive

02/05/2016

MAJ selon collège gastro 3ème Ed. : ajout score de Cushman + test AUDIT et questionnaire DETA / corrections mineures (ajout définition usage à risque / précisions marqueurs sériques / précision sur convulsions post sevrage / abstinence totale +/- contrôlée) / mise en page

14/04/2016

MAJ selon CNUP 1ère Ed. (mise en page / corrections mineures)

02/03/2016

Amélioration de la mise en page à l'impression

04/12/2014

Remise à jour de la fiche avec mise en avant des points importants!

Résumé

Objectifs CNCI
  • Repérer, diagnostiquer, évaluer le retentissement d'une addiction à l'alcool.
  • Indications et principes du sevrage thérapeutique. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Critères DSM-IV: ≥ 1an et ≥ 3/7
  • H: 40g/J – F: 30g/j
  • DETA - AUDIT chez tous / signes de DT (4)
  • Hydratation + B1/B6/PP + BZD
  • CCAA / CSST / ambulatoire / spé.
  • Traitement symptomatique / traitement du maintien
  • Psychothérapie: groupe / TCC

  • 9 points-clés de toute PenC
  • Evaluation pré-sevrage (5)
  • Penser somatique: C° et ≠
  • IAA = urgence médicale
  • Prévention du DT
  • Contrat thérapeutique
  • Mesures hygiéno-diététiques
  • Prise en charge sociale

Généralités sur les addictions

ADDICTION = PROBLEME MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE

3 comportements dans la prise de substance

  • Le non-usage
  • L'usage simple (pas de caractère pathologique, défini pour l'alcool uniquement)
  • Le mésusage (risques et/ou dommages et/ou dépendance ; tout usage si substance psychoactive autre qu'alcool/médicaments) ⇒ 3 sous types de mésusage 
    • Usage à risque : consommation exposant à des risques de complications aigües ou chroniques sans que ces complications soient présentes.
    • Usage nocif consommation répétée induisant des dommages médicaux (physiques ou psychiques) ou sociaux sans critères de dépendance.
    • Usage avec dépendance impossibilité de s'abstenir, perte de contrôle de l'usage. (tolérance / syndrome de sevrage / craving)

Critères DSM V

  • Troubles liés à l'usage de substances 
    • Concerne 10 catégories de substances
      • alcool
      • caféine
      • cannabis
      • hallucinogènes
      • inhalants
      • opioïdes
      • sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
      • stimulants
      • tabac
      • autres (ou inconnue)
    • Défini par la présence d’au moins 2 critères parmi les 11 suivants (qui peuvent être classés en 4 catégories), pendant une période de 12 mois:
      • Déficience du contrôle vis à vis de la substance
        • Prise en quantité plus importante ou sur une période plus longue que prévue
        • Désir persistant ou efforts infructueux pour arrêter, diminuer ou contrôler les prises
        • Temps important passé à essayer d’obtenir la substance, la consommer, ou à se remettre de ses effets
        • Craving (moment de désir intense de la substance, impérieux et obsédant, au cours desquels le sujet est incapable de penser à autre chose)
      • Dysfonctionnement social
        • Incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, responsabilités parentales..)
        • Poursuite d’une consommation bien que celle-ci soit à l’origine ou exacerbe des difficultés sociales ou problèmes interpersonnels récurrents ou persistants
        • Réduction ou abandon d’importantes activités sociales, professionnelles ou de loisirs
      • Prise de risque
        • Récurrence des consommations dans un contexte où cela entraîne un risque (ex: conduite automobile)
        • Poursuite de la consommation en dépit de la connaissance d’un problème physique ou psychologique causé ou susceptible d’être aggravé par la substance
      • Critères pharmacologiques
        • Tolérance: Diminution de l’effet à dose constante, nécessité de l’augmentation des doses pour retrouver le même effet
        • Sevrage: syndrome clinique apparaissant lors de la diminution de la concentration tissulaire ou sanguine de substance, pouvant pousser l’individu à re-consommer pour l’éviter (généralement un signe de gravité clinique)
    • Sévérité
      • Trouble léger : 2 à 3 critères
      • Trouble modéré : 4 à 5
      • Trouble sévère : ≥ 6
    • Pronostic : on définit, chez un individu chez qui le diagnostic pouvait être préalablement posé:
      • Rémission récente entre 3 à 12 mois sans qu'aucun des critères ne puisse être retrouvés (à l'exception éventuelle du craving)
      • Rémission durable : aucun critère retrouvé (à l'exception éventuelle du craving) pendant une période de 12 mois ou plus
      • On spécifiera par ailleurs si cette rémission est obtenue "dans un environnement contrôlé" (là où l'accès à la substance est restreint) ou si le sujet est "en thérapie de maintenance"
  • Troubles induits par la substance 
    • Intoxication
    • Sevrage
    • Troubles mentaux secondaires à l'usage de substances (troubles psychotiques, bipolaires, dépressifs, troubles anxieux, TOC, troubles du sommeil, dysfonctions sexuelles, délirium, troubles neuro-cognitifs)

 

Critères DSM-IV d’un abus de substance (pour rappel)

  • A. Altération du fonctionnement ou souffrance cliniquement significative
    • Incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, etc.)
    • Mise en danger physique (ex: conduire et alcool)
    • Problèmes judiciaires liée à la substance (ex: retrait de points)
    • Consommation malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance
  • B. Symptômes n’atteignant pas les critères de dépendance

Critères CIM-10 d’une dépendance à une substance

  •  Au moins 3 des critères suivants présents en même temps au cours de la dernière année :
    • Désir puissant ou compulsif d'utiliser une substance psychoactive
    • Difficultés à contrôler l'usage de la substance
    • Syndrome de sevrage à l'arrêt ou utilisation de substance pour soulager/éviter le syndrome de sevrage
    • Tolérance : augmentation des doses pour obtenir le même effet
    • Augmentation du temps passé à obtenir/consommer/récupérer des effets de la substance, au détriment d'autres sources de plaisir et d'intérêt
    • Poursuite de la consommation malgré les conséquences nocives 
       
      • Remarques
        • Par « dépendance », on sous-entend dépendance psychologique
        • Il n'y a pas de seuil, pas de fréquence des consommations qui définissent la dépendance. Elle n'est pas définie non plus par l'existence de "dommages induits"
        • → préciser si elle s’accompagne de dépendance physique (tolérance + sevrage) ou non
        • Définition (OMS) : « état psychique et parfois physique, résultant de l’interaction entre un organisme vivant et un produit, caractérisé par des réponses comportementales ou autres qui comportent toujours une compulsion à prendre le produit de façon régulière ou périodique pour ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l’inconfort de son absence (sevrage). La tolérance peut être présente ou non. »

Les 9 points-clés de toute prise en charge en addictologie +++ (à savoir)

  • Globale et pluridisciplinaire / Cs spécialisée d’addictologie / cure et post-cure ++
  • Evaluation (5)
    • consommation
    • dépendance
    • motivation
    • terrain 
    • complications
  • Notion de contrat thérapeutique / décision par le patient / fixer une date d’arrêt / information du patient
  • Traitement symptomatique du syndrome de sevrage 
  • Traitements substitutifs ou diminuant l’appétence 
  • Psychothérapie : TCC ++ / motivationnelle / groupes de paroles
  • Traitement des comorbidités (IST) / coaddictions / MHD
  • Prise en charge sociale et/ou psychiatrique +++ / associations
  • Suivi au long cours : réseau / rechute / complications somatiques
  • Remarque: L'objectif est idéalement l'arrêt durable du mésusage (= arrêt total sauf alcool pour lequelun usage simple est possible). Lorsque cet objectif ne peut être obtenu à un moment donné, la réducation partielle de consommation (permettant de réduire les risques et les dommages) est une première étape dans la démarche thérapeutique avant un éventuel arêt total.
  • Deux concepts centraux dans la prise en charge : laisser au maximum le patient fixer ses propres objectifs pour maintenir un lien thérapeutique de qualité.
  • En pratique, déroulement en 2 phases :
    • Initialement = cure: en milieu hospitalier / sevrage / traitement du Sd de sevrage / bilan des C°
    • Au long cours = post-cure: en centre / substitution / psychothérapies / social / suivi

Conduite dopante

  • = consommation d’un produit pour affronter ou pour surmonter un obstacle réel ou ressenti par l’usager ou par son entourage dans un but de performance

ALCOOL

Généralités

Épidémiologie

  • 3ème cause de mortalité en France (2ème cause de décès évitable : 49 000 morts/an) / > F
  • 1/5 des Cs en médecine générale ; 15-25 % des hospitalisations
  • 3ème facteur de risque de morbidité au niveau mondial
  • Substance psychoactive la + consommée en population générale adulte : 11.8 L/habitant/an en 2012
  • Associé +++ au tabac
  • Consommation ≥ 3x/semaine = 20% de la population (10M) / Consommation quotidienne = 15% de la population (6M) / 10% = ont ou ont eu un pb avec OH
  • Alcoolo-dépendance :
    • 3% de la pop générale +++ (1.5M)⇒ perte de maîtrise de la consommation
    • diminution de l'espérance de vie de 20 ans

Physiopathologie

  • Neurotoxique+++
  • Diffusion passive dans grêle / estomac
  • Métabolisme hépatique (95%)
  • Elimination par voie métabolique et pulmonaire

Consommation

  • quantité (en g) = volume (L) x degré (%) x 8 (densité) (ou ml x d°/100 x 0.8)
  • alcoolémie (g/L) = quantité absorbée (g) / eau totale (L) (= poids en kg x 0.6)
  • En dessous des seuils OMS : on parle d'usage simple (jamais plus de 4 verres par occasion ; pas plus de 21 verres/sem (H) ou 14 verres/sem (F))
  • Seuils OMS: consommation excessive si :
    • > 30g/jour ou > 21 verres/semaine en moyenne (H) ou > 20g/jour ou > 14 verres/semaine en moyenne (F)
    • > 40g (4 verres) en une seule occasion
    • s'il n'y a pas abstinence au moins 1 jour par semaine
  • Unité de mesure : le verre standard = contient 10g d'OH pur

Facteurs de risque

  • Facteurs génétiques: prédisposition certaine (expliquerait 40 à 60% de la variance du risque)
  • Facteurs socio-culturels: milieu défavorisé ou poussant à la consommation, accessibilité du produit, stress (chômage, etc.)
  • Facteurs psychologiques: impulsivité, immaturité, dépendance..
  • On distingue : 
    • Alcoolisme primaire (70%)
    • Alcoolisme secondaire (30%) : secondaire à une pathologie psychiatrique

Prévention de l’alcoolisme

  • primaire: campagnes de sensibilisation / éducation, etc.
  • secondaire: dépistage clinique systématique de tous les patients (cf supra)
  • tertiaire: prise en charge au long cours pour éviter une rechute
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés

Détail de la dernière mise à jour

Date: 02/12/2018

Mise à jour de Décembre 2018 selon référentiel de psychiatrie et neurologie : - Mise à jour partie signes diagnostiques Délirium tremens (DT) - Ajout partie physiopathologie de l'alcool - Ajout d'explications sur les principes de l'entretien motivationnel - Ajout des contre indications au sevrage ambulatoire selon référentiel - Mise à jour marqueurs biologiques d'intoxication chronique - Relecture et mise à jour chiffres de consommation OH et dépendance OH en France - Rendre plus complet les étiologies néoplasiques favorisées par l'OH - Mise à jour partie sur Gayet Wernicke -Ajout des étiologies à évoquer devant un épisode épileptique chez alcoolique chronique ( question fréquente)