Item 80 - Anomalie de la vision d'apparition brutale.
Dernière mise à jour le 15/07/2018 par Francesco FAVATA

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Mises à jour

15/07/2018

Mise a jour sur le paragraphe du TT de l'OACR : -informations sur les différents traitements possible complétées -ajout du de la ponction de humeur acqueuse dans le traitement hypotonisant -Ajout des remarques sur ETO et du bilan étiologique à réaliser dans le même temps -Causes à rechercher précisé (dissection carotidienne - emboles) -Ajout des indications thérapeutiques : ajout de Aspirine en TT systématique + indication des autres TT selon les cas + TT au long cours selon l'étiologie

14/07/2017

Amélioration de la mise en page

14/04/2017

Corrections de coquilles

09/06/2014

L' OVCR, l'OACR, la NOIAA ont été inclus dans l'item sur l'HTA sur le nouveau collège. C'est 3 pathologies sont à bien connaitre. DR: La technique de référence de retinopexie est devenue la technique ab interno (Vitrectomie, Gaz) et non plus la cryo-indentation (ab externo).

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une anomalie de la vision d'apparition brutale.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Recommandations
  • Polycopié national :
    • Collège des enseignants d'ophtalmologie - 5ème édition (2021)
    • Collège des enseignants de neurologie - 5ème édition (2019)
Mots-clés À savoir
  • Ex: AV / TO / LAF (ant) / FO (post)
  • Test à la fluorescéine / effet Tyndall
  • Examen des pupilles / examen neuro
  • HIV = écho en mode B pour DR
  • OACR : “ calibre / oedème / macula
  • OVCR : hémorragies / dilatation / 4C
  • NOIA : papille  / déficit altudinal
  • NORB : blanc douloureux /scotome
  • DR : myodésopsie 
  • Syndrome de Terson = HIV + HM sur RA
  • Devant BAV : ORD ou OBI ?
  • Ex. bilatéral et comparatif (4)
  • OACR/OVCR/NOIA = bilan CV
  • OACR/NOIA = VS +/- BAT
  • DR : photocoagulation en P°II
  • BAV transitoire = CMT sur AIT

Orientation diagnostique

Clinique

  • Interrogatoire 
    • Terrain : atcd opthalmo / généraux (diabète / SEP / SPA / HTA) / traitements
    • Anamnèse : heure et mode de survenue / notion de traumatisme
    • Caractériser le trouble visuel 
      • Type 
        • BAV
        • Amputation du CV
        • Métamorphopsies = vision déformée des objets  
        • Phosphènes = éclairs lumineux  
        • Myodésopsies = sensation de "mouches volantes"
      • Latéralité unilatéral (globe ou n. optique) / bilatéral (atteinte des voies optiques)
      • Évolutivité : BAV brutale ou progressive / transitoire ou permanente
    • Rechercher des signes associés 
      • Douleur +++ : superficielle (kératite ++) / profonde (GAFA)
      • Signes neurologiques : céphalée / diplopie (évoque une NORB)
  • Examen opthalmologique 
    • Comme toujours : bilatéral / comparatif 
    • Pupilles : au repos / réflexe photomoteur direct et consensuel
    • Acuité visuelle : subjective et objective / de près et de loin / avec et sans correction
    • Tonus oculaire : recherche une hypertonie (GFA) ou hypotonie (uvéite)
    • Examen à la lampe à  fente (biomicroscope) = segment antérieur
      • Cornée transparence / cercle périkératique / ulcération : test à la fluorescéine
      • Chambre antérieure : épaisseur / effet Tyndall (uvéite) / hyphéma / hypopion
      • Iris mydriase aréflexique (GAFA) ou myosis (uvéite) / synéchies (uvéite)
      • Cristallin : position (luxation) / transparence (cataracte)
    • Fond d'œil avec dilatation pupillaire = segment postérieur
      • Vitré Tyndall postérieur (hyalite) ou hémorragie (HIV)
      • Rétine décollement / hémorragie
      • Papille = nerf optique: excavation (glaucome chronique) / taille
      • Macula drusen (DMLA) / atrophie / hémorragie
      • Vaisseaux : signes dOVCR-OACR / néovascularisation (DMLA)
  • Examen général 
    • Abolition du pouls temporal (Horton)
    • Prise de la PA (poussée hypertensive) et FC 
    • Auscultation cardiaque et carotidienne

Examens complémentaires

  • !! Aucun n'est systématique : selon l'orientation étiologique clinique
  • Examens ophtalmologiques 
    • Champ visuel (périmétrie), indications : 
      • Glaucome
      • Pathologie neuro-ophtalmo
      • Surveillance traitement par antipaludéens de synthèse 
      • BAV inexpliquée 
    • Tomographie en cohérence optique (OCT):
      • Coupe de la rétine centré sur l'aire maculaire 
        • Indiqué en cas d'anomalie maculaire au FO (drusen, hémorragie, etc) 
      • Coupe centré la tête du n. optique 
        • Indiqué en cas de glaucome ou de pathologie neuro-ophtalmo 
      • OCT-angiographie 
        • Permet d'obtenir imagerie de perfusion rétinienne 
        • Visualise néovsx pré-rétiniens, intra-rétiniens ou choroïdien (sans PDC !!)
    • Angiographie à la fluorescéine : 
      • Visualise la vascularisation rétienienne 
      • Indiqué en cas de pathologie rétinienne (DMLA, DT, OVCRn OACR, etc)
    • Angiographie au vert d'indocyanine (ICG)
      • Visualise vascularisation choroïdiennne 
      • Indiqué en cas de DMLA ou patho inflammatoire (uvéite postérieure)
    • Electrophysiologie visuelle  
      • Electrorétinogramme / Electro-oculogramme / PEV 
      • Evalue la fonction des photorécepteurs et n.optique 
    • Échographie oculaire en mode B : si rétine non visible (HIV / hyalite / cataracte totale)
  • Autres examens 
    • CRP-VS en urgence si suspicion de NOIA (rechercher une maladie de Horton)
    • Imagerie cérébrale (IRM à défaut TDM) : si anomalie à l'examen neurologique / atteinte chiasmatique ou rétrochiasmatique 
    • Bilan cardiovasculaire (ECG-ETT-TSA-EAL) : devant une OACR / OVCR

Baisse d'acuité visuelle avec oeil rouge et douloureux

Cf. item 81

Kératite aiguë

  • Douleurs superficielles ++ / Importantes 
  • Photophobie et blépharospasme 
  • LAF:
    • Diminution transparence de la cornée 
    • Cercle périkératique 
  • Test à la fluroescéine: ulcérations cornéennes 

Crise aiguë par fermeture de l'angle 

  • Douleurs profondes ++ / intenses 
  • Irradiation dans le territoire du n. trijumeau 
  • +/- Nausées / vomissements 
  • TO: élevé ++ / Classique "bille de bois" à la palpation bi-digitale du globe occulaire 
  • LAF: oedème cornée important  !!
  • Oeil controlatéral: angle iro-cornéen étroit

Uvéites 

  • Uvéite antérieure aiguë (= iridocyclite)
    • BAV / Douleurs 
    • Pupille en myosis (synéchies iridocristaliennes)
    • LAF: 
      • Phènomène de Tyndall: C inflammatoires dans la chambre antérieure 
      • Précipités rétrocornéens 
      • Synéchies iridocristaliennes 
    • FO: recherche uvéite postérieure associée 
  • Uvéite postérieure (= choroïdite / rétinite)
    • Cause la + frq: toxoplasmose oculaire (rétinochoroïdite récidivante) 
    • Myodésopsies / BAV variable (si proche de la macula ++)
    • FO: foyer blanchâtre → cicatrice atrophique 
    • TTT: pyriméthamine-sulfadiazine si menace pour l'AV

Glaucome néovasculaire 

  • Etiologies: DT mal équilibré / OVCR / etc 
  • LAF: ruébose irienne +/- compliqué d'hyphéma 

Endophtalmie 

  • Post-opératoire ++
  • LAF: hypopion / fibrine en chambre antérieure 
  • FO: hyalite 
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 15/07/2018

Mise a jour sur le paragraphe du TT de l'OACR : -informations sur les différents traitements possible complétées -ajout du de la ponction de humeur acqueuse dans le traitement hypotonisant -Ajout des remarques sur ETO et du bilan étiologique à réaliser dans le même temps -Causes à rechercher précisé (dissection carotidienne - emboles) -Ajout des indications thérapeutiques : ajout de Aspirine en TT systématique + indication des autres TT selon les cas + TT au long cours selon l'étiologie