Item 89 - Déficit neurologique récent (voir item 335).

Série de QI sur l'Item 89

ECNI - MAI 2017 - Une faiblesse de la main gauche

 Madame D., 68 ans, droitière, constate alors qu’elle mange son petit déjeuner, l’apparition brutale d’une faiblesse de la main et du bras gauche.  Elle essaie de se lever pour appeler son mari mais chute de la chaise en raison d’un appui impossible sur la jambe gauche. Son mari, alerté par le bruit, vient immédiatement la relever. Tout en comprenant parfaitement, Madame D. a du mal à articuler les mots.  Le SAMU est appelé immédiatement, arrive en moins de 20 minutes et transfère Madame D. aux urgences de l'hôpital où vous êtes l'interne  garde. Le trajet a duré environ 30 minutes. À l'arrivée, le déficit moteur est identique à celui constaté au domicile. Vous identifiez une hypoesthésie de même répartition que le déficit moteur. La conscience est normale. Vous notez également un affaissement de la commissure labiale gauche, sans atteinte de la fermeture des yeux. Le reste de l'examen neurologique est normal. La pression artérielle est à 175/100 mm Hg, le pouls à 80/min, la température à 37.8 °C. L'ECG est sinusal.  L'interrogatoire vous apprend que Madame D a peu d’antécédents en dehors d’une hypothyroïdie et d’une hypertension artérielle essentielle. Elle n’est pas migraineuse, ne fume pas et pèse 79 kg pour 1,69 m (IMC 27).  

Une faiblesse de la main gauche

 Madame D., 68 ans, droitière, constate alors qu’elle mange son petit déjeuner, l’apparition brutale d’une faiblesse de la main et du bras gauche.  Elle essaie de se lever pour appeler son mari mais chute de la chaise en raison d’un appui impossible sur la jambe gauche. Son mari, alerté par le bruit, vient immédiatement la relever. Tout en comprenant parfaitement, Madame D. a du mal à articuler les mots.  Le SAMU est appelé immédiatement, arrive en moins de 20 minutes et transfère Madame D. aux urgences de l'hôpital où vous êtes l'interne  garde. Le trajet a duré environ 30 minutes. À l'arrivée, le déficit moteur est identique à celui constaté au domicile. Vous identifiez une hypoesthésie de même répartition que le déficit moteur. La conscience est normale. Vous notez également un affaissement de la commissure labiale gauche, sans atteinte de la fermeture des yeux. Le reste de l'examen neurologique est normal. La pression artérielle est à 175/100 mm Hg, le pouls à 80/min, la température à 37.8 °C. L'ECG est sinusal.  L'interrogatoire vous apprend que Madame D a peu d’antécédents en dehors d’une hypothyroïdie et d’une hypertension artérielle essentielle. Elle n’est pas migraineuse, ne fume pas et pèse 79 kg pour 1,69 m (IMC 27).  

DP1

Un homme de 39 ans vient vous consulter. Il se plaint d'une fatiguabilité à la marche apparue il y a 1 mois et d'aggravation rapidement progressive : le patient est obligé de s'arrêter après 500 mètres parce que ses jambes "sont lourdes". C'est surtout sa jambe droite qui le gêne : elle bute dans les escaliers, accroche à la marche et se met parfois à "tressauter". Il vous signale des urgences urinaires, avec des impériosités et des fuites urinaires qu'il ne peut pas contrôler. Ce patient présente depuis l'âge de 11 ans un diabète de type 1 qui est traité par insuline. Il est imparfaitement observant et a un diabète fréquemment mal équilibré. À l'examen clinique, vous trouvez un déficit moteur global du membre inférieur droit, une hypoesthésie à la piqûre des deux pieds et du membre inférieur droit remontant jusqu'à l'ombilic, une hypopallesthésie des 2 membres inférieurs. Les réflexes tendineux rotuliens sont très vifs et diffusés des deux côtés ; ils sont normaux aux membres supérieurs et les achilléens sont abolis. Il a un clonus de la rotule droite. Les réflexes cutanés plantaires sont indifférents. Le reste de l'examen est normal.

ECNI - SPECIALE ANNALES ECNi 2016 - Annales ECN 2016 - DP12

Monsieur X, 74 ans, est hospitalisé aux urgences pour faiblesse des membres inférieurs apparue depuis 72 heures avec une impossibilité de marcher. Il pèse 100 kgs pour 1m70, et il a pour antécédent une arythmie cardiaque par fibrillation atriale. Il prend actuellement du Previscan® (Fluindione), 1⁄2 cp par jour. Il vous apprend que depuis environ 2 mois, il présente des douleurs dorso-lombaires associées à des douleurs costales et du bassin dont l’intensité s’est accrue progressivement. L’intensité de cette douleur est évaluée à 6 sur une échelle numérique de 0 à 10. Depuis quelques jours, il sent ses « jambes se dérober » et il a remarqué des fourmillements dans ses pieds. De plus, il présente également des nausées et des vomissements et précise qu’il a du mal à se concentrer, à se repérer dans l’espace et dans le temps. A l’examen clinique, vous objectivez un syndrome pyramidal des membres inférieurs. Lors du toucher rectal, vous constatez l’existence d’une prostate nodulaire dure, augmentée de volume. La biologie est la suivante : hémoglobine : 13g/dL, plaquettes : 160 000/mm3, leucocytes : 9500/mm3, Na+ : 141 mmol/L, K+ : 4.1mmol/L, créatininémie : 95μmol/L, protidémie : 74g/L, albuminémie : 25g/L, calcémie : 3.4 mmol/L, ASAT : 20 UI/L, ALAT : 44UI/L, INR : 2.4.    

ECNI - SPECIALE ANNALES ECNi 2016 - Annales ECN 2016 - DP11

Un homme né en 1978 présente une dorsalgie survenue lors d'un effort de soulèvement. Il n'a pas d'antécédent particulier. La douleur est intense : 8/10 à l'échelle visuelle analogique (EVA). Les antalgiques de paliers 2 ne le calment pas. Une radiographie a montré une fracture de T11, en galette. Pour mieux le soulager, le patient a bénéficié d'une cimentoplastie de T11. La douleur s'est améliorée dans les jours qui ont suivi.

ECNI - SPECIALE ANNALES ECNi 2016 - Annales ECN 2016 - DP6

Un homme de 39 ans vient vous consulter. Il se plaint d'une fatiguabilité à la marche apparue il y a 1 mois et d'aggravation rapidement progressive : le patient est obligé de s'arrêter après 500 mètres parce que ses jambes "sont lourdes". C'est surtout sa jambe droite qui le gêne : elle bute dans les escaliers, accroche à la marche et se met parfois à "tressauter". Il vous signale des urgences urinaires, avec des impériosités et des fuites urinaires qu'il ne peut pas contrôler. Ce patient présente depuis l'âge de 11 ans un diabète de type 1 qui est traité par insuline. Il est imparfaitement observant et a un diabète fréquemment mal équilibré. À l'examen clinique, vous trouvez un déficit moteur global du membre inférieur droit, une hypoesthésie à la piqûre des deux pieds et du membre inférieur droit remontant jusqu'à l'ombilic, une hypopallesthésie des 2 membres inférieurs. Les réflexes tendineux rotuliens sont très vifs et diffusés des deux côtés ; ils sont normaux aux membres supérieurs et les achilléens sont abolis. Il a un clonus de la rotule droite. Les réflexes cutanés plantaires sont indifférents. Le reste de l'examen est normal.

Annales ECN 2016 - DP11

Un homme né en 1978 présente une dorsalgie survenue lors d'un effort de soulèvement. Il n'a pas d'antécédent particulier. La douleur est intense : 8/10 à l'échelle visuelle analogique (EVA). Les antalgiques de paliers 2 ne le calment pas. Une radiographie a montré une fracture de T11, en galette. Pour mieux le soulager, le patient a bénéficié d'une cimentoplastie de T11. La douleur s'est améliorée dans les jours qui ont suivi.

Annales ECN 2016 - DP6

Un homme de 39 ans vient vous consulter. Il se plaint d'une fatiguabilité à la marche apparue il y a 1 mois et d'aggravation rapidement progressive : le patient est obligé de s'arrêter après 500 mètres parce que ses jambes "sont lourdes". C'est surtout sa jambe droite qui le gêne : elle bute dans les escaliers, accroche à la marche et se met parfois à "tressauter". Il vous signale des urgences urinaires, avec des impériosités et des fuites urinaires qu'il ne peut pas contrôler. Ce patient présente depuis l'âge de 11 ans un diabète de type 1 qui est traité par insuline. Il est imparfaitement observant et a un diabète fréquemment mal équilibré. À l'examen clinique, vous trouvez un déficit moteur global du membre inférieur droit, une hypoesthésie à la piqûre des deux pieds et du membre inférieur droit remontant jusqu'à l'ombilic, une hypopallesthésie des 2 membres inférieurs. Les réflexes tendineux rotuliens sont très vifs et diffusés des deux côtés ; ils sont normaux aux membres supérieurs et les achilléens sont abolis. Il a un clonus de la rotule droite. Les réflexes cutanés plantaires sont indifférents. Le reste de l'examen est normal.

Annales ECN 2016 - DP12

Monsieur X, 74 ans, est hospitalisé aux urgences pour faiblesse des membres inférieurs apparue depuis 72 heures avec une impossibilité de marcher. Il pèse 100 kgs pour 1m70, et il a pour antécédent une arythmie cardiaque par fibrillation atriale. Il prend actuellement du Previscan® (Fluindione), 1⁄2 cp par jour. Il vous apprend que depuis environ 2 mois, il présente des douleurs dorso-lombaires associées à des douleurs costales et du bassin dont l’intensité s’est accrue progressivement. L’intensité de cette douleur est évaluée à 6 sur une échelle numérique de 0 à 10. Depuis quelques jours, il sent ses « jambes se dérober » et il a remarqué des fourmillements dans ses pieds. De plus, il présente également des nausées et des vomissements et précise qu’il a du mal à se concentrer, à se repérer dans l’espace et dans le temps. A l’examen clinique, vous objectivez un syndrome pyramidal des membres inférieurs. Lors du toucher rectal, vous constatez l’existence d’une prostate nodulaire dure, augmentée de volume. La biologie est la suivante : hémoglobine : 13g/dL, plaquettes : 160 000/mm3, leucocytes : 9500/mm3, Na+ : 141 mmol/L, K+ : 4.1mmol/L, créatininémie : 95μmol/L, protidémie : 74g/L, albuminémie : 25g/L, calcémie : 3.4 mmol/L, ASAT : 20 UI/L, ALAT : 44UI/L, INR : 2.4.    

Déficit neurologique récent sémiologie des aphasies

Des céphalées et de la fièvre

Une femme de 30 ans se présente aux urgences en milieu d'après midi pour des céphalées accompagnées d'une fièvre à 40°C. Aucun antécédents. L'examen clinique montre : - TA : 130/90  FC : 95 bpm T°C : 40°C avec frissons - Examen normal en dehors de la fièvre, pas de point d'appel. L'examen neurologique ne montre aucun signe de localisation, aucun déficit sensitivo moteur, des réflexes normaux. La patiente ouvre les yeux uniquement à la demande. On note une photophobie, une raideur de nuque, une légère confusion à l'interrogatoire, une réponse normale au niveau moteur, mais d'importantes céphalées ne cédant que difficilement sous paracétamol depuis le début de la journée. 

Une gêne visuelle

Mademoiselle A., 25 ans, vous est adressée en urgence pour "gêne visuelle". Cette patiente sans antécédent personnel particulier vous explique qu'elle ressent une gêne visuelle depuis 2 jours mais elle a du mal à vous l'expliquer. Vous retrouvez un antécédent familial de cancer du sein chez sa mère et sa tante et une maladie de Crohn chez sa cousine germaine. À l'examen, vous retrouvez : - Acuité visuelle : OD= 10/10 P2 ; OG = 9/10 P2 moyennant correction - Tonus = 13 mmHg aux deux yeux - Lampe à fente : milieux calmes et transparents - Fond d'oeil normal Vous réalisez l'examen complémentaire suivant.

Des difficultés à marcher

Mlle H, 24 ans, est admise dans votre service pour des difficultés à marcher depuis 48 heures.  Lorsque vous lui demandez ses antécédents elle vous signale une thrombophlébite profonde du membre inférieur gauche survenue au décours d'une immobilisation plâtrée pour une fracture bi-malléolaire gauche post-traumatique. Raison pour laquelle elle prend actuellement des anticoagulants (Previscan, fluindione). A l'interrogatoire elle vous précise qu'elle a ressenti une faiblesse du membre inférieur gauche l'empêchant de marcher normalement. Vous notez une brûlure au niveau de la cuisse droite: elle vous dit se l'être faite la veille s'en rendre compte, elle n'a pas ressenti la douleur. A l'examen neurologique vous notez des réflexes ostéotendineux vifs au membre inférieur gauche avec un signe de Babinski. Au membre inférieur droit, vous retrouvez une diminution globale de la sensibilité à la douleur remontant jusqu'à l'ombilic. L'examen à l'aide d'un diapason montre une diminution de la perception vibratoire au membre inférieur gauche. Il y a un déficit moteur global du membre inférieur gauche à 4/5. Enfin la patiente ne rapporte pas de troubles mictionnels.

Un signe de Romberg

M. V., 61 ans, arrive aux urgences vers 17h emmené par sa femme et ses enfants pour une fièvre apparue il y a 4 jours et associée à de forts maux de tête et des vomissements. A l’arrivée le patient est éveillé et vous demande ce qu’il fait dans ce hall de gare où il n’a jamais voulu aller mais vous serre bien la main quand vous le lui demandez. A l’examen clinique, vous retrouvez les données suivantes : TA = 147/94mmHg, Pouls=102/min, T°C = 38.8°C, SpO2 = 97% en air ambiant, glycémie capillaire = 1.47 g/L. Vous observez une raideur nucale mais pas de signe de Kernig ni de Brudzinski. L’examen neurologique vous montre un déficit de l’abduction de l’œil gauche, une paralysie faciale droite périphérique, une dysmétrie droite, un élargissement du polygone de sustentation et un signe de Romberg. Le reste de l’examen physique est sans particularité. Dans ses antécédents, vous notez tuberculose dans l’enfance, une dyslipidémie, une arthrose de genou et une fibrillation atriale idiopathique pour laquelle le patient est traité par fluindione 20mg ¾ de comprimé par jour. Sa femme vous apprend que le dernier INR de son mari, fait ce matin est de 3,7, qu’il est droitier et employé d’une fromagerie artisanale. Par ailleurs elle vous dit qu’il n’a pas spécialement toussé ces derniers jours ni ne s’est plaint de brûlures mictionnelles.      

Un trouble visuel

Un patient de 65 ans est adressé en Unité de Soins Intensifs de Neuro-Vasculaire devant l’apparition brutale d’un trouble visuel ce jour à 14h45. Il dit ne pas avoir d’antécédents médicaux particuliers mais avoue ne pas avoir de suivi médical. L’examen clinique retrouve : TA 175/95, FC 89/min, T° 37.2°C, patient conscient et orienté, il comprend les ordres simples. Vous retrouvez une hémianopsie latérale homonyme droite isolée, il n’y a pas de déficit sensitivo-moteur, de syndrome cérébelleux, ou de trouble du langage.  

Un déficit sensitivo-moteur

Vous recevez au SAU à 11h30 un patient de 50 ans accompagné de sa femme, infographiste dans une grande entreprise automobile.Il s'est reveilé à 6h30 avec un déficit sensitivo-moteur de l’hémicorps droit associé à un mutisme.   En interrogeant sa femme vous apprenez que ce patient a des antécédents d'HTA modérée bien contrôlée sous traitement médicamenteux, d'hypercholestérolémie et qu'il prend un traitement antidiabétique oral. Il présente également un tabagisme actif estimé à 30 PA.    

Consultation aux urgences

Une patiente de 25 ans consulte aux urgences pour une perte de connaissance associée à des convulsions. Elle n'a pas d'antécédents notables à part une péricardite étiquetée virale. Elle prend pour seul médicament une contraception orale oestro-progestative. L'anamnèse retrouve des clonies isolées de la main droite (rapportées par la patiente), puis une crise convulsive généralisée (interrogatoire de l'entourage) dont la patiente ne se souvient pas. Elle rapporte également des céphalées peu intenses holocraniennes depuis 3 jours. Les constantes hémodynamiques sont normales, la température est de 37.1°C, poids = 60 kg, le dextro = 1 g/l. Votre examen clinique retrouve une hypoesthésie isolée du membre supérieur droit, il est strictement normal par ailleurs.

Déficit neurologique récent / CEN

Une chute neurologique?

Interne de 1er semestre aux urgences, vous recevez Mme M…, 89 ans pour bilan de chute. Cette patiente a pour principaux antécédents une hypertension artérielle a priori essentielle, une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, une surdité appareillée, une maladie aortique modérée, une insuffisance rénale chronique, une chondrocalcinose, une hernie hiatale, une hystéro-ovariectomie de cause inconnue, une appendicectomie et une hernie inguinale gauche non opérée. La patiente se plaint également d’être intolérante aux statines. Elle prend comme traitement du clopidogrel, du verapamil, de l’olmesartan, du pantoprazole. La patiente est amenée par les pompiers suite à une chute sans traumatisme crânien ni perte de connaissance dans l’après-midi, suite à un appel de sa voisine qui a retrouvé la patiente par terre chez elle. A l'interrogatoire, elle rapporte des épisodes de lipothymie avec chute depuis 2 mois.