Item 90 - Déficit moteur et/ou sensitif des membres.

Dernière mise à jour le 15/02/2019 par Pierre-Marie PLUT

Fiche à jour

Voies de la motricité

• Voie pyramidale
  • = voie de la motricité volontaire
  • N1: Cx moteur → capsule interne → décussation (bulbe) → cordon postéro-latéral
  • N2: corne antérieure de la moelle épinière → n. périphérique → muscle squelettique

• Voie extra-pyramidale
  • = voie de la motricité automatique
  • Implique les noyaux gris centraux (NGC)
    • Striatum (noyau caudé + putamen)
    • Globus pallidus (GP int/ext)
    • Substantia nigra (SN r/c)
    • Noyau sous-thalamique (NST)

Voies de la sensibilité

• Voie lemniscale
  • = Voie de la sensibilité épicritique (tact fin) et profonde (proprioception)
  • N1: récepteur périph. → Gg rachidien → cordon postérieur → relais dans bulbe
  • N2: décussation dans bulbe → relais dans thalamus (noyau VPL)
  • N3: thalamus → cortex pariétal: représentation somatotopique de la sensibilité
• Voie extra-lemniscale (= spino-thalamique)
  • = Voie de la sensibilité thermo-algique et tact grossier
  • N1: récepteur périphérique → Gg rachidien → relais dans corne postérieure
  • N2: décussation dans corne post → cordon antéro-latéral → thalamus

Diagnostic positif

• = examen clinique devant tout déficit moteur ou sensitif des membres
• Interrogatoire
  • Terrain: atcd médicaux-chirurgicaux / FdR CV
  • Prises: médicamenteuses (AC/AG) / alcool / drogues
  • Anamnèse: date-heure / circonstances / évolution
  • Signes fonctionnels
    • Caractériser le déficit
      • Moteurs: faiblesse / engourdissement / marche, etc.
      • Sensitifs: paresthésies / hyperesthésie / allodynie / hypoesthésie, etc.
    • Rechercher des signes associés
      • Fièvre / céphalées / nausées-vomissements
      • Sensoriels: vision / audition / odorat-gout
• Examen physique
  • Examen de la motricité
    • Force musculaire (testing) +++ 

      0	pas de contraction musculaire
      1	contraction mais pas de mouvement
      2	mouvement en compensant la pesanteur
      3	mouvement contre pesanteur mais pas contre résistance
      4	mouvement contre résistance mais force diminuée
      5	mouvement de force normale / pas de déficit

    • Tonus
      • Hypotonie: aucune résistance / mouvements flasques
      • Hypertonie:
        • Spastique (= élastique): ↑ R à la mobilisation / « coup de canif » à l’arrêt
        • Plastique: « roue dentée » à la mobilisation / « tuyau de plomb » à l’arrêt
    • Réflexes ostéo-tendineux
      • Bicipital = C5 / Tricipital = C7 / Rotulien = L4 / Achiléen = S1
      • Abolis si atteinte périphérique / vifs-polycinétiques si centrale
    • Autres éléments
      • Recherche d’une amyotrophie (neurogène ou myogène), de fasciculations, de crampes
      • Examen de la marche et de l’équilibre (cf Troubles de la marche et de l'équilibre.)
  • Examen de la sensibilité
    • Voie lemniscale
      • Sensibilité épicritique: trombone
      • Sensibilité profonde: préhension aveugle – position du gros orteil - pallesthésie (diapason)
    • Voie extra-lemniscale
      • Sensibilité thermoalgique: piqûre avec épingle – verre d’eau chaude/froide
• Eliminer une cause non neurologique: 
  
  • Ostéo-articulaire : infection / traumatisme (sur impotence douloureuse du membre)
  • Vasculaire : AOMI (claudication douloureuse / crampe du mollet) 
  • Psychogène: contexte +++  (choc psy / discordance clinique) 
• Dépister les complications des déficits neurologiques: 
  
  • Complications générales (déficit MI+++) : MTEV, encombrement bronchique, chute
  • Complications loco-régionales: escarres, rétraction ostéo-tendineuse, algo-dystrophie 
    

Diagnostic syndromique

• = déterminer la topographie de l’atteinte
• Atteinte centrale
  • Syndrome pyramidal
    • = atteinte de la voie pyramidale (fibres motrices et sensitives)
    • Déficit moteur: 
      • controlatéral: SNC au dessus de la décussation (dans la moelle allongée cf schéma) / homolatéral : SNC infra-décussation = ME, par ex. le Syndrome de Brown-Séquard
      • proportionnel (Capsule interne) ou non (Cortex) 
      • prédomine sur extenseurs du MS - fléchisseurs du MI
      • Hémiplégie: atteinte SNC au-dessus de la moëlle cervicale (comprise) / brachiofacial (cortex) vs proportionnel aux 3 étages (capsule interne) 
      • Sd alterne moteur: atteinte tronc cérébral / associe NC moteur (III, VII, XII) + voie longue controlatérale (hémiparésie ou hémiplégie) 
      • Tétraplégie: atteinte moëlle cervicale haute ou tronc cérébral 
      • Paraplégie: atteinte moëlle cervicale basse et en aval / !! à 2 pièges:
        • Atteinte SNP avec paraplégie : Sd queue de cheval, polyradiculonévrite... 
        • Paraplégie à moëlle normale à l'IRM : atteinte bifrontale paramédiane (AVC, tumeur) 
    • Hypertonie spastique: résistance et « coup de canif » / attitude en flexion du MS et extension du MI (cf fauchage) 
    • ROT: vifs / diffus / polycinétiques
    • Signes :
      • Signe de Babinski: réflexe cutanéo-plantaire en extension
      • Signe de Hoffman: flexion index/pouce lors du relâchement brusque d'une flexion forcée du majeur 
      • Signe de Rossolimo: flexion orteil lors de la percussion de la face palmaire des phalanges
        
    • Déficit sensitif associé
      • si atteinte encéphalique (Cx/CI): déficit sensitif à tous les modes 
      • si atteinte médullaire: oriente vers le Sd lésionnel / Sd de Brown-Séquard ... 
    • !! Reflexe:  phase de sidération entre 1 à 3S (paralysie flasque, hypotonie, abolition ROT) lors d'une lésion avant l'hypertonie spastique 
  • Syndrome extra-pyramidal (cf Maladie de Parkinson)
    • = atteinte des voies extra-pyramidales = syndrome parkinsonien
    • Triade du syndrome parkinsonien
      • Hypertonie plastique: « roue dentée » et « tuyau de plomb »
      • Tremblement de repos: lent / asymétrique / disparaissant au mouvement
      • Bradykinésie: marche à petits pas / amimie / micrographie, etc.
    • !! Signes négatifs (à savoir)
      • Pas de déficit sensitivo-moteur
      • Pas de modification des ROT
  • Syndrome médullaire (cf Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval.)
    • = atteinte de la moelle épinière
    • Syndrome lésionnel: déficit sensitivo-moteur / abolition des ROT (périphérique)
    • Syndrome sous-lésionnel: sd pyramidal + déficit sensitif dissocié (Lem/E-Lem)
    • Syndrome rachidien: raideur / douleurs / contracture para-vertébrale
• Atteinte périphérique
  • Syndrome neurogène périphérique (Radiculalgie et syndrome canalaire.)
    • = atteinte d’un nerf périphérique ou d’une racine
    • Signes moteurs: 
      • Déficit moteur: intensité variable (cotation 0-5) selon 3 grandes topographies/mode d'installation:
        • Polyneuropathie: bilatérale, symétrique, distale, installation subaiguë/chronique
        • Polyradiculonévrite aiguë: bilatérale, symétrique, proximale et distale, aiguë (quelques j)
        • Mononeuropathies multiples: atteinte asymétrique et asynchrones des troncs 
      • ROT: abolis 
      • Amyotrophie: fréquente (cf rôle nourricier de l'axone) 
      • Fasciculations: spontanée ou à la percussion du muscle
    • Signes sensitifs: paresthésies, dysesthésies, trouble de sensibilité profonde et superficielle 
      
    • Signes végétatifs: hypotension orthostatique, trouble de sudation, dysfonction (digestive, urinaire...) 
      
  • Syndrome myasthénique (cf Myasthénie)
    • = atteinte de la jonction neuro-musculaire (=plaque motrice) 
    • Déficit moteur: fatigabilité à l’effort (soir ++) / bilatéral / symétrique / améliorée au repos 
    • Signes négatifs +++ : ROT / tonus / sensibilité: tous normaux
  • Syndrome myogènes (cf Myasthénieonus)
    • = atteinte du muscle lui-même 
    • Déficit moteur solé: bilatéral / symétrique / proximal / marche dandinante / signe du tabouret  
    • Amyotrophie:  progressive (parfois hypertrophie : dystrophie) / myalgies à la palpation / hypotonie 
    • Signes négatifs: ROT normaux (mais abolition réflexe idiomusculaire) / pas de déficit sensitif
      

Diagnostic étiologique

• = Examens complémentaires pertinents pour déterminer l’étiologie
• Si atteinte centrale (cerveau, moëlle) à la clinique = IRM cérébrale et/ou médullaire
  • Cerveau: 
    • hémiplégie d'installation brutale: AVC (cf item 335)
    • hémiplégie progressive: tumeur intra-crânienne (cf item 296), abcès, hématome, SEP...
    • hémiplégie transitoire à bascule:  AIT vertébro-basilaire (cf item 335), thrombophlébite SSS 
      
  • Moëlle: 
    • lésion extra-axiale (myélopathie cervico-arthrosique, hernie, métastase vertébrale, épidurite) 
    • lésion intra-axiale extra-médullaire (méningiome, neurinome) 
    • lésion intra-axiale intra-médullaire (tumeur gliale, malformation vasculaire, SEP...)
• Si atteinte périphérique (neurogène, NM, myogène) à la clinique = ENMG
  • Si syndrome neurogène périphérique
    • Neuropathies axonales (axonopathies)
      • Détection (++)
        • Potentiels de fibrillation et de dénervation en détection au repos
        • Tracé de type simple accéléré: recrutement temporel compensateur
      • Stimulo-détection
        • Amplitudes des potentiels moteurs et sensitifs dimininués
        • Vitesses de condution et latences distales normales +++
    • Neuropathies démyélinisantes (myélinopathies)
      • Détection: pas de modification
      • Stimulo-détection (++)
        • Ralentissement des vitesses de conduction +/- blocs de conduction
        • Allongement des latences distales +/- proximales (F et H dans SGB)
  • Si syndrome myasthénique
    • Myasthénie (bloc post-synaptique): 
      • Détection: tracé normal
      • Stimulo-détection: décrément de l’amplitude des PA à la répétition basse fréquence (3 Hz)
    • Sd de Lambert-Eaton (bloc pré-synaptique): 
      • Détection: tracé normal
      • Stimulo-détection: potentialisation de l'amplitude des PA à la répétition haute fréquence 
  • Si syndrome myogène
    • Détection
      • Réduction d’amplitude et de durée des PA moteurs (« aspect déchiqueté »)
      • Recrutement spatial et temporel compensateur: tracé riche et polyphasique
    • Stimulo-détection
      • Vitesse de conduction nerveuse et latences distales normales
• Autres examens complémentaires utiles: 
  
  • PL: surtout si atteinte proximale ou suspicion atteinte inflammatoire ou infectieuse 
    
  • Biologie: CPK si Sd myogène / glycémie si dabète 
  • Biopsies: devant un Sd neurogène (+/-) ou myogène (!! ssi atteinte sensitive à la clinique) 

Cas du déficit sensitif: 

• = Savoir s'orienter sur la topographie devant une déficit sensitif 
• Atteinte SNC:
  • Encéphalique: 
    
    • Cortex pariétal: hypoesthésie brachio-faciale controlatéral 
    • Thalamus: hypoesthésie proportionnelle à tous les modes de l'hémicorps controlatéral
      
    • Tronc cérébral: Sd alterne sensitif du tronc de Wallenberg (fossette latérale du bulte) 
  • Moëlle épinière: 
    • Atteinte transverse: niveau sensitif (toujours en dessous de la lésion responsable) 
    • Atteinte cordonale postérieure: signe de Romberg / ataxie proprioceptive / signe de Lhermitte
    • Atteinte de l'hémi-moëlle (Sd de Brown-Séquard): 
      
      • Côté homolatéral à la lésion: Sd pyramidal + proprioceptif 
      • Côté controlatéral: hypoesthésie thermoalgique 
    • Atteinte suspendue de la synringomyélie: hypoesthésie thermoalgique isolée MS+tronc haut 
• Atteinte SNP: 
  • Neuropathies focales:
    
    • Racine: hypoesthésie d'un dermatome (+/- abolition réflexe si racine correspond) 
    • Plexus: hypoesthésie de plusieurs dermatomes 
    • Tronc: hypoesthésie limitée à un tronc (ex: nerf médian)
  • Neuropathies diffuses:
    • Polyneurpathie: bilatérale, symétrique, distale, installation subaiguë/chronique 
    • Polyradiculonévrite aiguë: bilatérale, symétrique, proximale et distale, aiguë (qq j)
    • Mononeuropathies multiples: atteinte asymétrique et asynchrones des troncs 

Orientation clinique pratique: 

• S'orienter sur l'étiologie: 
  • Aiguë: vasculaire, traumatique, hypoglycémie
  • Subaiguë: tumeur (progressif en tache d'huile), inflammatoire, infection
  • Chronique: tumeur (progressif en tache d'huile), dégénératif 
• CAT devant un trouble sensitivo-moteur transitore (++++):
  • = 3 grands cadres étiologiques à évoquer: 

    	Aura migraineuse	AIT	Epilepsie
    Durée	plusieurs minutes	brutale	qq secondes
    Symptômes	Positifs (++) et négatifs : ophtalmo > sensitive > phasique > motrice	négatifs	positifs (stéréotypés)