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Item 90 - Déficit moteur et/ou sensitif des membres.
Dernière mise à jour le 15/02/2019 par Pierre-Marie PLUT
Fiche à jour
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Physiopathologie
Voies de la motricité
- Voie pyramidale
- = voie de la motricité volontaire
- N1: Cx moteur → capsule interne → décussation (bulbe) → cordon postéro-latéral
- N2: corne antérieure de la moelle épinière → n. périphérique → muscle squelettique
- Voie extra-pyramidale
- = voie de la motricité automatique
- Implique les noyaux gris centraux (NGC)
- Striatum (noyau caudé + putamen)
- Globus pallidus (GP int/ext)
- Substantia nigra (SN r/c)
- Noyau sous-thalamique (NST)
Voies de la sensibilité
- Voie lemniscale
- = Voie de la sensibilité épicritique (tact fin) et profonde (proprioception)
- N1: récepteur périph. → Gg rachidien → cordon postérieur → relais dans bulbe
- N2: décussation dans bulbe → relais dans thalamus (noyau VPL)
- N3: thalamus → cortex pariétal: représentation somatotopique de la sensibilité
- Voie extra-lemniscale (= spino-thalamique)
- = Voie de la sensibilité thermo-algique et tact grossier
- N1: récepteur périphérique → Gg rachidien → relais dans corne postérieure
- N2: décussation dans corne post → cordon antéro-latéral → thalamus
Diagnostic
Diagnostic positif
- = examen clinique devant tout déficit moteur ou sensitif des membres
- Interrogatoire
- Terrain: atcd médicaux-chirurgicaux / FdR CV
- Prises: médicamenteuses (AC/AG) / alcool / drogues
- Anamnèse: date-heure / circonstances / évolution
- Signes fonctionnels
- Caractériser le déficit
- Moteurs: faiblesse / engourdissement / marche, etc.
- Sensitifs: paresthésies / hyperesthésie / allodynie / hypoesthésie, etc.
- Rechercher des signes associés
- Fièvre / céphalées / nausées-vomissements
- Sensoriels: vision / audition / odorat-gout
- Caractériser le déficit
- Examen physique
- Examen de la motricité
- Force musculaire (testing) +++
0
pas de contraction musculaire 1contraction mais pas de mouvement 2mouvement en compensant la pesanteur 3mouvement contre pesanteur mais pas contre résistance 4mouvement contre résistance mais force diminuée 5mouvement de force normale / pas de déficit - Tonus
- Hypotonie: aucune résistance / mouvements flasques
- Hypertonie:
- Spastique (= élastique): ↑ R à la mobilisation / « coup de canif » à l’arrêt
- Plastique: « roue dentée » à la mobilisation / « tuyau de plomb » à l’arrêt
- Réflexes ostéo-tendineux
- Bicipital = C5 / Tricipital = C7 / Rotulien = L4 / Achiléen = S1
- Abolis si atteinte périphérique / vifs-polycinétiques si centrale
- Autres éléments
- Recherche d’une amyotrophie (neurogène ou myogène), de fasciculations, de crampes
- Examen de la marche et de l’équilibre (cf Troubles de la marche et de l'équilibre.)
- Force musculaire (testing) +++
- Examen de la sensibilité
- Voie lemniscale
- Sensibilité épicritique: trombone
- Sensibilité profonde: préhension aveugle – position du gros orteil - pallesthésie (diapason)
- Voie extra-lemniscale
- Sensibilité thermoalgique: piqûre avec épingle – verre d’eau chaude/froide
- Voie lemniscale
- Examen de la motricité
- Eliminer une cause non neurologique:
- Ostéo-articulaire : infection / traumatisme (sur impotence douloureuse du membre)
- Vasculaire : AOMI (claudication douloureuse / crampe du mollet)
- Psychogène: contexte +++ (choc psy / discordance clinique)
- Dépister les complications des déficits neurologiques:
- Complications générales (déficit MI+++) : MTEV, encombrement bronchique, chute
- Complications loco-régionales: escarres, rétraction ostéo-tendineuse, algo-dystrophie
Diagnostic syndromique
- = déterminer la topographie de l’atteinte
- Atteinte centrale
- Syndrome pyramidal
- = atteinte de la voie pyramidale (fibres motrices et sensitives)
- Déficit moteur:
- controlatéral: SNC au dessus de la décussation (dans la moelle allongée cf schéma) / homolatéral : SNC infra-décussation = ME, par ex. le Syndrome de Brown-Séquard
- proportionnel (Capsule interne) ou non (Cortex)
- prédomine sur extenseurs du MS - fléchisseurs du MI
- Hémiplégie: atteinte SNC au-dessus de la moëlle cervicale (comprise) / brachiofacial (cortex) vs proportionnel aux 3 étages (capsule interne)
- Sd alterne moteur: atteinte tronc cérébral / associe NC moteur (III, VII, XII) + voie longue controlatérale (hémiparésie ou hémiplégie)
- Tétraplégie: atteinte moëlle cervicale haute ou tronc cérébral
- Paraplégie: atteinte moëlle cervicale basse et en aval / !! à 2 pièges:
- Atteinte SNP avec paraplégie : Sd queue de cheval, polyradiculonévrite...
- Paraplégie à moëlle normale à l'IRM : atteinte bifrontale paramédiane (AVC, tumeur)
- Hypertonie spastique: résistance et « coup de canif » / attitude en flexion du MS et extension du MI (cf fauchage)
- ROT: vifs / diffus / polycinétiques
- Signes :
- Signe de Babinski: réflexe cutanéo-plantaire en extension
- Signe de Hoffman: flexion index/pouce lors du relâchement brusque d'une flexion forcée du majeur
- Signe de Rossolimo: flexion orteil lors de la percussion de la face palmaire des phalanges
- Déficit sensitif associé
- si atteinte encéphalique (Cx/CI): déficit sensitif à tous les modes
- si atteinte médullaire: oriente vers le Sd lésionnel / Sd de Brown-Séquard ...
- !! Reflexe: phase de sidération entre 1 à 3S (paralysie flasque, hypotonie, abolition ROT) lors d'une lésion avant l'hypertonie spastique
- Syndrome extra-pyramidal (cf Maladie de Parkinson)
- = atteinte des voies extra-pyramidales = syndrome parkinsonien
- Triade du syndrome parkinsonien
- Hypertonie plastique: « roue dentée » et « tuyau de plomb »
- Tremblement de repos: lent / asymétrique / disparaissant au mouvement
- Bradykinésie: marche à petits pas / amimie / micrographie, etc.
- !! Signes négatifs (à savoir)
- Pas de déficit sensitivo-moteur
- Pas de modification des ROT
- Syndrome médullaire (cf Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval.)
- = atteinte de la moelle épinière
- Syndrome lésionnel: déficit sensitivo-moteur / abolition des ROT (périphérique)
- Syndrome sous-lésionnel: sd pyramidal + déficit sensitif dissocié (Lem/E-Lem)
- Syndrome rachidien: raideur / douleurs / contracture para-vertébrale
- Syndrome pyramidal
- Atteinte périphérique
- Syndrome neurogène périphérique (Radiculalgie et syndrome canalaire.)
- = atteinte d’un nerf périphérique ou d’une racine
- Signes moteurs:
- Déficit moteur: intensité variable (cotation 0-5) selon 3 grandes topographies/mode d'installation:
- Polyneuropathie: bilatérale, symétrique, distale, installation subaiguë/chronique
- Polyradiculonévrite aiguë: bilatérale, symétrique, proximale et distale, aiguë (quelques j)
- Mononeuropathies multiples: atteinte asymétrique et asynchrones des troncs
- ROT: abolis
- Amyotrophie: fréquente (cf rôle nourricier de l'axone)
- Fasciculations: spontanée ou à la percussion du muscle
- Déficit moteur: intensité variable (cotation 0-5) selon 3 grandes topographies/mode d'installation:
- Signes sensitifs: paresthésies, dysesthésies, trouble de sensibilité profonde et superficielle
- Signes végétatifs: hypotension orthostatique, trouble de sudation, dysfonction (digestive, urinaire...)
- Syndrome myasthénique (cf Myasthénie)
- = atteinte de la jonction neuro-musculaire (=plaque motrice)
- Déficit moteur: fatigabilité à l’effort (soir ++) / bilatéral / symétrique / améliorée au repos
- Signes négatifs +++ : ROT / tonus / sensibilité: tous normaux
- Syndrome myogènes (cf Myasthénieonus)
- = atteinte du muscle lui-même
- Déficit moteur solé: bilatéral / symétrique / proximal / marche dandinante / signe du tabouret
- Amyotrophie: progressive (parfois hypertrophie : dystrophie) / myalgies à la palpation / hypotonie
- Signes négatifs: ROT normaux (mais abolition réflexe idiomusculaire) / pas de déficit sensitif
- Syndrome neurogène périphérique (Radiculalgie et syndrome canalaire.)
Diagnostic étiologique
- = Examens complémentaires pertinents pour déterminer l’étiologie
- Si atteinte centrale (cerveau, moëlle) à la clinique = IRM cérébrale et/ou médullaire
- Cerveau:
- hémiplégie d'installation brutale: AVC (cf item 335)
- hémiplégie progressive: tumeur intra-crânienne (cf item 296), abcès, hématome, SEP...
- hémiplégie transitoire à bascule: AIT vertébro-basilaire (cf item 335), thrombophlébite SSS
- Moëlle:
- lésion extra-axiale (myélopathie cervico-arthrosique, hernie, métastase vertébrale, épidurite)
- lésion intra-axiale extra-médullaire (méningiome, neurinome)
- lésion intra-axiale intra-médullaire (tumeur gliale, malformation vasculaire, SEP...)
- Cerveau:
- Si atteinte périphérique (neurogène, NM, myogène) à la clinique = ENMG
- Si syndrome neurogène périphérique
- Neuropathies axonales (axonopathies)
- Détection (++)
- Potentiels de fibrillation et de dénervation en détection au repos
- Tracé de type simple accéléré: recrutement temporel compensateur
- Stimulo-détection
- Amplitudes des potentiels moteurs et sensitifs dimininués
- Vitesses de condution et latences distales normales +++
- Détection (++)
- Neuropathies démyélinisantes (myélinopathies)
- Détection: pas de modification
- Stimulo-détection (++)
- Ralentissement des vitesses de conduction +/- blocs de conduction
- Allongement des latences distales +/- proximales (F et H dans SGB)
- Neuropathies axonales (axonopathies)
- Si syndrome myasthénique
- Myasthénie (bloc post-synaptique):
- Détection: tracé normal
- Stimulo-détection: décrément de l’amplitude des PA à la répétition basse fréquence (3 Hz)
- Sd de Lambert-Eaton (bloc pré-synaptique):
- Détection: tracé normal
- Stimulo-détection: potentialisation de l'amplitude des PA à la répétition haute fréquence
- Myasthénie (bloc post-synaptique):
- Si syndrome myogène
- Détection
- Réduction d’amplitude et de durée des PA moteurs (« aspect déchiqueté »)
- Recrutement spatial et temporel compensateur: tracé riche et polyphasique
- Stimulo-détection
- Vitesse de conduction nerveuse et latences distales normales
- Détection
- Si syndrome neurogène périphérique
- Autres examens complémentaires utiles:
- PL: surtout si atteinte proximale ou suspicion atteinte inflammatoire ou infectieuse
- Biologie: CPK si Sd myogène / glycémie si dabète
- Biopsies: devant un Sd neurogène (+/-) ou myogène (!! ssi atteinte sensitive à la clinique)
- PL: surtout si atteinte proximale ou suspicion atteinte inflammatoire ou infectieuse
Cas du déficit sensitif:
- = Savoir s'orienter sur la topographie devant une déficit sensitif
- Atteinte SNC:
- Encéphalique:
- Cortex pariétal: hypoesthésie brachio-faciale controlatéral
- Thalamus: hypoesthésie proportionnelle à tous les modes de l'hémicorps controlatéral
- Tronc cérébral: Sd alterne sensitif du tronc de Wallenberg (fossette latérale du bulte)
- Moëlle épinière:
- Atteinte transverse: niveau sensitif (toujours en dessous de la lésion responsable)
- Atteinte cordonale postérieure: signe de Romberg / ataxie proprioceptive / signe de Lhermitte
- Atteinte de l'hémi-moëlle (Sd de Brown-Séquard):
- Côté homolatéral à la lésion: Sd pyramidal + proprioceptif
- Côté controlatéral: hypoesthésie thermoalgique
- Atteinte suspendue de la synringomyélie: hypoesthésie thermoalgique isolée MS+tronc haut
- Encéphalique:
- Atteinte SNP:
- Neuropathies focales:
- Racine: hypoesthésie d'un dermatome (+/- abolition réflexe si racine correspond)
- Plexus: hypoesthésie de plusieurs dermatomes
- Tronc: hypoesthésie limitée à un tronc (ex: nerf médian)
- Neuropathies diffuses:
- Polyneurpathie: bilatérale, symétrique, distale, installation subaiguë/chronique
- Polyradiculonévrite aiguë: bilatérale, symétrique, proximale et distale, aiguë (qq j)
- Mononeuropathies multiples: atteinte asymétrique et asynchrones des troncs
- Neuropathies focales:
Orientation clinique pratique:
- S'orienter sur l'étiologie:
- Aiguë: vasculaire, traumatique, hypoglycémie
- Subaiguë: tumeur (progressif en tache d'huile), inflammatoire, infection
- Chronique: tumeur (progressif en tache d'huile), dégénératif
- CAT devant un trouble sensitivo-moteur transitore (++++):
- = 3 grands cadres étiologiques à évoquer:
Aura migraineuse AIT Epilepsie Durée plusieurs minutes brutale qq secondes Symptômes Positifs (++) et négatifs : ophtalmo > sensitive > phasique > motrice négatifs positifs (stéréotypés)
- = 3 grands cadres étiologiques à évoquer:
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Màj: 29/12/2015
Détail de la dernière mise à jour
Date: 15/02/2019
- Ajout d'un schéma de la voie pyramidale - Précisions sur la topographie de l'atteinte pyramidale en fonction de l'atteinte