Item 92 - Rachialgie.
Dernière mise à jour le 27/09/2017 par Timothee Olivier

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27/09/2017

MAJ de la mise en page

13/07/2017

Modif minime mise en page (code couleurs)

24/03/2017

Relecture et précisions, notamment sur le syndrome trophostatique de la post-ménopause

10/11/2016

10/11/16 : mise à jour de la fiche en accord avec COFER 5ème édition

24/10/2016

24/10/16 : ajout techniques chirurgicales en cas d'échec traitement médical / ajout nouvelle classification lombalgies chroniques

06/05/2014

mise à jour le 05/05/2014 ajout consensus sur cervicalgies communes et lombalgies chroniques

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une rachialgie.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Commune / symptomatique
  • Tumoral / infectieux / infl. / trauma
  • NPO les étiologies extra-rachidienne
  • Horaire inflammatoire ou mécanique
  • Lombalgie aiguë / chronique (> 3mois)
  • Lumbago: pas d’atteinte radiculaire
  • Repos-AINS-antalgiques
  • Rééducation 
  • Rachialgies = 1ère cause mondiale de handicap douloureux 
  • Rachialgie commune = diagnostic d'élimination 
  • Dorsalgie = recherche cause viscérale 
  • Lumbago typique = pas d'exploration complémentaire
  • Absence de parallélisme radio-clinique 
  • Dépistage facteur de chronicisation 
  • Réassurance / prise en charge symptomatique / rééducation 
  • Maintient activité physique régulière 

A. CERVICALGIES

Généralités

  • Prévalence : 66% des personnes au cours de leur vie 
  • Sex ratio : 2 femmes : 1 homme 
  • !! distinguer 
    • torticolis = syndrome douloureux cervical aigu + contracture musculaire 
    • douleurs cervicales subaigues ou chroniques mutlifactorielles 
      • atteinte arthrosique 
      • persistance de contractions musculaires
      • perturbat° de la sensibilité nerveuse periphérique ou centrale 
      • +/- composante comportementale 
  • Cervicarthrose anatomique 
    • fq +++ 50% en population générale après 40 ans mais +++ asymptomatique 

Cervicalgies communes

  • Cervicalgie commune = en rapport avec lésions mécaniques discovertébrales dégénératives 

Interrogatoire 

  • Généralités 
    • âge ? profession ? activité physique ? antécédents ? 
  • Caratéristiques des douleurs 
    • circonstances de survenue : après un effort ? un traumatisme ?... 
    • siège ? diffus +++ mais si point électif → valeur localisatrice 
    • irradiations douloureuses ? 
    • caratère impulstif à la toux ? → origine discale ++
    • rythme mécanique ? 
    • mode évolutif ? aigu ? chronique ? épisodes aigus ? 
    • épisodes antérieurs semblables ? → si oui : rassurant 
    • → possible utilisation score NDI (Neck Disability Index) pour évaluat° objective de cervicalgie et de son rententissement sur vie quotidienne. 
  • Contexte 
    • AEG ? 
    • antécédents particuliers ? néoplasie ? 
  • Signes d'accompagnement 
    • céphalées ? 
    • vertiges ? 
    • douleurs orbiculaires ? 
    • douleurs irradiant vers articulations (ATM ++) 

Examen clinique 

  • Douleurs 
    • palpation de la colonne cervicale + muscle spinaux 
      • possible contracture / attitude antalgique 
    • palpation des épaules → signes de déficit de la coiffe des rotateurs ?
  • Mobilité 

Causes de cervicalgie commune aigue 

  • Origine discale 
    • à rechercher systématiquement 
    • contexte : jeune avec antécédents traumatiques 
    • tableau clinique classique : douleur ++, impulsive, raideur + contracture cervicale et attitude antalgique 
  • Origine arthrosique 
    • la plus fréquente - articulations postérieures ++ 
    • contexte : patient âgé 
    • tableau clinique : pseudonévralgies cervico-brachiales avec trajet tronqué 
  • Origine musculaire 
    • souvent mêlé à d'autres étiologies, si isolé → syndrome myofacial de Travel
    • tableau clinique : douleur à la palpation des muscles, trapèzes +++ 
  • Origine nerveuse : névralgie d'Arnold 
    • compression du grand nerf occipital (= branche postérieure C2) 
    • possiblement dû à conflit articulaire C1-C2 → TDM ou IRM systématique

Causes de cervicalgie commune chronique 

    • Origine arthrosique : cervicarthrose  
      •  uncarthrose au niveau C1 et C2 ++ 
      • peut se présenter sous forme de 
        • syndrome cervical chronique 
          • douleur diffuse ou localisée
          • irradiation intersacpulaire / occipitale 
          • raideur + limitation amplitudes articulaires
          • douleur à la palpation des processus épineux et articulaire postérieures
          • syndrome cellulo-téno-myalgique
          • contracture paravertébrale 
          • examen neuro. normal 
        • myélopathie cervico-arthrosique
        • névralgie cervico-brachiale
        • insuffisance vertébrobasillaire 
      • si échec traitement symptomatique → possible arthrodèse par voie postérieure 
    • Atteinte inflammatoire d'un disque cervical bas (= Modic 1) 
      • possiblité arthrodèse par voie antérieure 
    • Origine arthrosique : arthrose unilatérale C1-C2 ++
      • cliniquement : cervicalgie haute sous-occipitale +/- névralgie d'Arnold
      • possible arthrodèse par voie postérieure  
    • Wiplash Syndrome (coup du lapin) 
      • syndrome postural tonique post-traumatique 
      • cliniquement : cervicalgie + céphalées / vertiges car atteinte oculo-cervico-cervicale 
      • rééducation spécifique 
    • Syndrome de Barré-Lieou 
      • contexte : anxio-dépressif et post-traumatique 
      • cliniquement : céphalées, vertiges, acouphènes, éblouissements, fatigabilité à la lecture, troubles du sommeil et de l'attention 
    • Cervicalgies dans le cadre d'une fibromyalgie ou d'un syndrome polyalgique idiopathique diffus 
      • altération du contrôle neurologique central de la douleur 
      • cliniquement : douleurs multiples, cellulo-myalgique, dépression réactionnelle, asthénie 
    • Insuffisance vertébro-basilaire 
      • compression arthrosique de l'artère vertébrale 
      • cliniquement :
        • forme aigue = neurologique → AIT avec syndrome vestibulaire, drop-attack, hémi-anopsie, syndrome alterne du TC 
        • forme chronique : vertiges, troubles visuels/auditifs,dérobement MI  mais !!ø perte de connaissance 

Complications des cervicalgies 

  • Névralgie cervico-brachiale (NCB) 
    • causé par compression d'un nerf par hernie discale molle ou dure 
    • début aigu, spontané ou secondaire à traumatisme 
    • cliniquement : paresthésies + douleurs dans territoire radiculaire classique
    • examen clinique : 
      • manoeuvre de Spurling : aggravat° douleur si on appuie sur la tête ou si inclinaison de la tête du côté de névralgie car fermeture foramen intervertébral 
      • manoeuvre de distraction : amélioration de la cervicalgie + de la NCB si traction de la tête 
      • test d'abduction de Davidson : amélioration de la douleur si sujet met sa main au dessus de sa tête avec abduction de l'épaule (= détend racine au contact de la hernie) 
      • manoeuvre de Valsalva positive 
      • examen neuro → recherche trouble sensitif / moteur / syndrome pyramidal 
    • !!si ø amélioration de la douleur sous traitement / aggravation → IRM cervicale : cause compressive nécessitant chir ? 
  • Myélopathie : URGENCE 
    • cause : compression médullaire dans canal rachidien central 
    • cliniquement : signe pyramidaux 
      • Hoffman aux MS
      • +/- Babinski aux MI
      • +/- troubles génitosphinctériens 
    • examens complémentaires : 
      • IRM (PCZ!!)
      • avis chirurgical (PCZ!!
      • ENMG et autres examens complémentaires discutés seulement si discordance anatomo-clinique 

Faceurs de risque 

  • traumatismes ou microtraumatismes répétés, directs ou indirects 
    • y compris si très ancien 
  • postures prolongées 
  • troubles de la statique rachidienne
  • tabagisme 
  • génétique
  • sédentarité 

Imagerie 

  • En l'absence de traumatisme, imagerie cervicale non indiquée en cas de cervicalgie commune avec ou sans radiculalgie si évolution < 4 à 6 semaines 
    • traitement symptomatique permet régression de la douleur 
  • Après 4 à 6 semaines 
    • si cervicalgie sans radiculalgie 
      • radio en 1ère intention 
        • !! après 40 ans pincement discal C5-C6 et C6-C7 quasi systématique et asymptomatique 
      • IRM en 2ème intention (TDM si CI) 
        • si zones suspectes / mal visualisées / persistance ou aggravati° douleur 
    • si cervicalgies avec radiculalgies
      • IRM en 1ère intention +/- radio 
  • !! pas d'indication à renouveler même examen d'imagerie si pas de modification des symptômes 

Pronostic et facteurs de chronicisation 

  • torticolis : pronostic favorable en quelques jours / douleurs subaigues ou chroniques : en plusieurs semaines ou mois 
contexte biopsychosocial favorisant chronicité 
= drapeaux jaunes 
facteurs professionnels favorisant chronicité 
= drapeaux noirs 
- dépression 
- détresse affective, anxiété 
- peur de la douleur et du traumatisme 
- catastrophisme 
- fausses croyances sur l'évolution 
- fausses informations 
- arrêts de travail prolongés, bénéfices secondaires
- conflit professionnel / familial 
- insatisfaction au travail 
- conflits / litiges avec assurance / sécurité sociale / expert
- excès de sollicitude de la famille / médecins 
- conditions de travail difficiles sans opportunité de changement 
- type d'activité professionnelle 

Traitement 

  • Principes généraux 
    • ø indication chirurgicale pour cervicalgie commune 
    • !! on ne traite pas une image mais un patient (PCZ!!
    • !! limiter escalade thérapeutique (corticothérapie +++) 
    • prise en charge globale et psychosociale, active et préoce ++ 
  • Cervicalgie aigue 
    • traitement médical symptomatique 
      • antalgiques + AINS 
      • !!pas de décontracturant ni de corticoïdes par voie générale 
      • !!ne pas immobiliser 
      • possible collier cervical mousse en position de cyphose (+ haut en arrière qu'en avant) 
      • kiné très limitée (application de chaleur), ø manipulation cervicale en l'absence d'étiologie retrouvée car risque de dissection artérielle 
  • Cervicalgie chronique 
    • traitement médical symptomatique moins efficace qu'en aigu 
      • antalgiques (palier I ou II) !!pas de palier III 
      • AINS en cas de poussée douloureuse 
    • prise en charge psychosociale 
    • rééducation +++ 
      • antalgique : massage, chaleur 
      • travail de proprioception 
      • renforcement muscles spinaux 
      • travail de postures et tractions douces 
      • manipulations possiblement efficaces si contracture musculaire rebelle 
      • place de l'acupuncture à visée antalgique discutée  ; laser / ultrasons : non validés 
      • infiltrations des zygoapophyses possible mais risque ++ en cas d'erreur technique 
    • prévention 
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Date: 27/09/2017

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