Item 93 - Radiculalgie et syndrome canalaire.
Dernière mise à jour le 23/08/2019 par EYMRI Guillaume

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23/08/2019

Mise à jour le 23/08/2019 Changement de tous les strictement inférieur à 3/5 pour changer en inférieur ou égal (point clef) Lasègue précision douleur radiculaire et non lombaire, léri précision genou fléchi à 90° Précision sur le fait que la saccoradiculographie n’est quasiment plus réalisée Précision sur le fait que les 7 semaines d’attente avant imagerie ne soit pas un cut off strict mais une moyenne de la durée énoncée dans le collège de rhumatologie (6 à 8 semaines) Nouvelles nomenclatures anatomiques insérées doublées des anciennes car encore utilisées pour certaines Ajout du terme drapeaux rouge et de quelques drapeaux rouges en plus de ceux déjà mentionnés dans la fiche Ajout de précision sur différence tronc nerveux et racine qui peut être confusiongène (ex : confusion classique pourquoi dans certains livres le réflexe bicipital est noté pour la racine C5 et dans d’autres pour la racine C6) Ajout muscles innervés par L5, S1 ; diag diff cruralgie, trajet douleur et déficit moteur L3,4 Précision sur timing kiné et objectif Reprise pourcentage épidémio college ortho pour canal carpien idiopathique Corrections erreurs sur rôle sensitif et moteur racine C8 T1 dans névralgie cervico brachiale

19/09/2016

Radiculalgie : Lombosciatique: -précision clinique Lasègue/Léri -tableau commune vs symptomatique -PEC : myorelexant (tiocolchicoside) et MPI selon les cas -Reflexe : CAT devant une claudication à l’effort NCB : -diagnostic positif : signe de Bakody -complément paraclinique -précision thérapeutique -autres situations clinique à connaitre : ajout méningoradiculite Lyme, Parsonage Turner, Sd du défilé Sd canalaire : -Généralité sur les Sd canalaire + tableau -Précision définition et epidémio sur Sd CC -Etiologies : piège QCM étio pro + autres étiologies -Précision clinique -Paraclinique : précision ENMG -Prise en charge : modalités de la PEC par infiltrations et par chirurgie Autres Sd canalaire : précision n. ulnaire, radial et méralgie paresthétique

Résumé

Objectifs CNCI
  • Savoir diagnostiquer une radiculalgie et un syndrome canalaire.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Commune ≠ symptomatique
  • L5 (dos/talon) ≠ S1 (plante/pointes)
  • Syndrome rachidien / Lasègue/Léri
  • Syndrome neurogène périphérique
  • Systématisation: radiculaire / tronculaire
  • QC: en selle / génito-sphinctérien
  • Hyperalgique: R aux morphiniques
  • Paralysante: déficit moteur ≤ 3/5
  • AINS-antalgiques +/- infiltrations
  • C5 = bicipital / C7 = tricipital
  • Acroparesthésie douloureuse nocturne
  • Infiltrations de corticoïdes 3x max
  • Chirurgie de décompression si SdG
  • Tumoral / infectieux
  • Horaire de la douleur
  • Prise de la température
  • 3 signes de gravité (LS/NCB)
  • Aucun examen avant ≥ 7S
  • IRM/chirurgie si SdG
  • ENMG non systématique
  • Rééducation-Kinésithérapie
  • Déclaration en AT ou MP

 

A. RADICULALGIES

Lombosciatique

Généralités

  • Définitions: !! NPC
    • Lombalgie aiguë (lumbago): douleur lombaire ne dépassant pas le pli fessier
    • Lombosciatique: radiculalgie systématisée avec atteinte neurologique
  • Territoires anatomiques +++
    • L5 = nerf fibulaire commun (n.sciatique puis n. fibulaire commun (nouveau nom du sciatique poplité externe))
      • Territoire moteur: extenseur des orteils (→ marche sur talon impossible) + moyen fessier + m. fibulaires (=péroniers latéraux)
      • Territoire sensitif: cuisse post-ext + jambe ant-lat. + dos pied + premiers orteils 
    • S1 = nerf tibial (n.sciatique puis n. tibial (nouveau nom du sciatique poplité interne))
      • Territoire moteur: fléchisseur des orteils/ flexion plantaire du pied (→ marche sur pointe impossible) + ischiojambiers
      • Territoire sensitifcuisse post + jambe post. + plante pied + bord externe pieds + 5ème orteil 
  • !! Remarque +++ 
    • La racine sort au-dessous de la vertèbre correspondante (L4 sort entre L4 et L5) donc:
    • Une hernie discale médiane ou paramédiane L4/L5 comprime la racine L5 (fréquent)
    • Une hernie discale foraminale ou extra-foraminale L4/L5 comprime L4 (plus rare)

Etiologies

  • Lombosciatique commune = étiologies dégénératives
    • Hernie discale: conflit disco-radiculaire (sujet jeune ++)
    • Arthrose des articulaires postérieurs +/- canal lombaire étroit (vieux ++)
  • Lombosciatique symptomatique = autres étiologies

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: atcd de lombalgies chroniques / profession
      • Anamnèse: facteur déclenchant (effort; port de charge lourde)
      • Signes fonctionnels
        • douleur +++
          • Trajet: cuisse/jambe/pied (L5 = face dorsale / S1 = face plantaire)
          • Horaire: mécanique (commune) / inflammatoire (symptomatique)
          • Facteurs modifiantsimpulsivité: ↑ toux / ↑ étirement (Lasègue)
        • signes associés
          • horaire inflammatoire / AEG / fièvre.. (pour LS symptomatique)
    • Examen physique
      • Diagnostic positif (cf LS = lombalgie + radiculalgie)
        • syndrome rachidien: lombaire (oriente vers LS commune ++)
          • signe de la sonnette: douleur sciatique à la pression paravertébrale
          • raideur rachidienne: limitation douloureuse / ↑ distance mains-sol
        • syndrome radiculaire: sciatique = neurogène périphérique
          • signe de Lasègue: douleur radiculaire (et non lombaire) à l'élévation du MI (en extension) en décubitus dorsal (L5-S1)
          • signe de Léri: douleur à l'élévation du MI (extension cuisse avec genou fléchi à 90°) en décubitus ventral (L3-L4) 
          • déficit moteur: mise sur les talons (L5) / pointes (S1)
          • déficit sensitif: paresthésie / hypoesthésies
          • abolition des ROT: réflexe achiléen (S1) / rotulien (L4) / !! pas de réflexe pour L5
      • Rechercher des signes de gravités (3) → IRM et urgence chirurgicale (à savoir)
      • Orientation étiologique: rechercher une LS symptomatique (les drapeaux rouges)
        • Pour une tumeur: AEG / douleurs osseuses inflammatoires / ganglions
        • Pour une infection: prise de la température / porte d’entrée / immunosuppression / corticothérapie / toxicomanie
        • Pour un traumatisme: atcd de trauma / fractures associées
        • Pour une spondylarthrite: arthrite / enthésopathie / signes extra-articulaires
  Lombosciatique commune Lombosciatique symptomatique
Siège  Plutôt monoradiculaire (L5 ou S1) Volontiers pluriradiculaire
Rythme Mécanique Inflammatoire
Début Brutal après effort  Progressive sans facteur déclenchant
Evolution D'emblée maximale et tendance à la diminution Aggravation progressive
Antécédents Lombalgies Inaugurale

 

  • Examens complémentaires
    • Indications
      • AUCUN examen en 1ère intention devant une LS commune typique du jeune (à savoir)
      • Examens paracliniques seulement si
        • présence de signes de gravité: hyperalgique (résistante à la morphine / paralysante(testing≤3/5) / queue de cheval
        • orientation vers une LS symptomatique: fièvre / AEG / traumatisme / >65ans ... 
        • résistance à un traitement médical bien conduit ≥ 7 semaines (6 à 8 semaines)
    • Examen à demander
      • Si présence de signes de gravité: IRM en urgence (TDM si non disponible)
      • Si résistance au traitement médical ≥ 7S: TDM +/- radiographies du rachis
      • En 2nde intention si discordance radio / clinique: sacco-radiculographie (quasiment plus réalisée)
    • Interprétation
      • Selon la position de l’hernie discale on distingue les hernies:
        • médiane / paramédiane / foraminale / extra-foraminale
      • La racine sort sous la vertèbre correspondante

Diagnostics différentiels

  • Troubles de la marche
    • Claudication = ischémique (AOMI) / médullaire (compression)
    • Boiterie = coxarthrose / algodystrophie / OATF
  • Sciatiques tronculaires (≠ radiculaires)
    • !! A évoquer si atteinte de topographie L5 et S1 en l’absence de signes rachidiens
    • Sur mononeuropathie (diabète / PAN) ou traumatisme (fracture du bassin)
  • Autres névralgies du membre inférieur (≠ nerf sciatique)
    • Cruralgie
      • = compression d’une racine du nerf fémoral (nouveau nom du nerf crural) (L3/L4)
      • Douleur: face antérieure de la cuisse +/- face ant. interne jambe (L4) / abolition du réflexe rotulien (L4) 
      • Déficit moteur: psoas, quadriceps (L3) / quadriceps (L4)
      • Signe de Léri: douleur à l’extension de la cuisse en décubitus ventral
      • Diagnostics différentiels: # hanche, fémur, bassin / hématome, abcès, tumeur psoas / neurinome, névrite
    • Méralgie
      • = compression du nerf cutané latéral de cuisse (nouveau nom du fémoro-cutané) (L2)
      • Douleur = face externe de la cuisse
      • Hypoesthésie de la région trochantérienne (« en raquette »)

Traitement

  • Prise en charge
    • Prise en charge ambulatoire hors complication (3)
    • Repos sur plan ferme non strict éviter repos au lit ++
    • Reprise rapide de l’activité +++
  • Traitement symptomatique
    • En 1ère intention / pour une durée initiale de 8J +/- à renouveller
    • AINS: systématiques / ex: kétoprofène 100mg 2x/J PO (IM si hyperalgique)
    • Antalgiques: paracétamol +/- niveau II voire morphiniques PO si hyperalgique
    • Myorelaxants: si contracture para-vertébrale (thiocolchicoside) 
  • Rééducation-kinésithérapie (à savoir)
    • Physiothérapie +/- contention lombaire à la phase aiguë
    • Renforcement des muscles paravertébraux et abdominaux / proprioception
    • Apprentissage des mesures d’économie du rachisvérouillage lombaire +++
    • Débuter post régression douleur radiculaire / intéret = prévention des récidives
  • Traitement local = infiltation de dérivés cortisoniques
    • En 2nde intention: si échec du traitement symptomatique + kinésithérapie
    • Infiltration par voie épidurale / 3 infiltrations/an max / espacées ≥ 1S
  • Traitement chirurgical
    • Indications
      • En urgence: si complication: [queue de cheval / hyperalgique / paralysante]
      • Programmée
        • si persistance après ≥ 8S de traitement médical bien conduit (dont infiltrations)
        • et hernie discale focale avec bonne corrélation clinico-radiologique
    • Modalités
      • Spinolaminectomie 1ère puis discectomie (curetage du disque)
      • +/- laminectomie de décompression si canal lombaire étroit
      • Alternative si programmée: nucléotomie au laser
  • Mesures associées
    • Arrêt de travail: le plus court possible: reprise rapide de l’activité +++
    • NPO déclaration en accident du travail (AT) le cas échéant (à savoir)
    • Lombo-sciatique par conflit disco-radiculaire = MPI si hernie responsable + port charge lourde 
    • Adaptation professionnelle +/- reclassement si besoin
    • Réduction d’une surcharge pondérale / éviter les sports violents
    • Port d’une ceinture de contention lombaire si profession à risque
  • Surveillance
    • Clinique seulement: !! aux récidives

 

Bonus: Réflexe devant une claudication à l'effort = différencier 2 situations 

  • Claudication douloureuse:
    • Athérome: Fdr CV, prendre les pouls +++, douleur cède à l'arrêt de l'effort (en moins de 5 mins)
    • Canal lombaire étroit: claudication radiculaire, signe du Caddie  (cf item 91)
  • Claudication non douloureuse = TOUJOURS neurologique 
    • Claudication médullaire: canal cervical étroit, compression médullaire (Sd pyramidal) 
    • Myasthénie: y penser si atteinte oculomotrice ou bulbaire 

Névralgie cervico-brachiale

Généralités

  • Définition
    • NCB = compression d’une ou plusieures racines du plexus brachial
  • Rappel anatomique: plexus brachial = C5-T1
    • C5 = n. axillaire (remplace n.circonflexe) / m. déltoïde : abduction du bras + rotateurs épaule/ Se: moigon épaule + face externe bras 
    • C6 = n. musculo-cutané / m. biceps : flexion coude + supination + flexion pouce / Se: face externe membre sup. jusqu'au pouce
    • C7 = n. radial / m. triceps : extension coude + poignet + doigts + pronation / Se: face post. membre sup. juqu'au 2e et 3e doigts
    • C8-T1 = n. ulnaire : écartement+ flexion des doigts (m. interosseux) / Se: face interne membre sup. juqu'au 4e et 5e doigts  
    • Attention! Ne pas confondre racines et troncs nerveux qui sont constituées de plusieurs racines. La conséquence est, pour une atteinte de racine (ex: C6), plus grande (ex: flexion coude + flexion pouce) que pour un tronc (ex: n. médian→ flexion pouce sans flexion coude atteinte)
  • Tronc nerveux / racines le composant :
    • n. axillaire : C5, C6
    • n. musculo cutané : C5, C6
    • n. cutané médial de l'avant bras : C8, T1
    • n. radial : C6,7,8 T1
    • n. médian: C6,7,8 T1
    • n. ulnaire : C8,T1

Etiologies

  • NCB communes = étiologies dégénératives
    • Arthrose cervicale des articulaires postérieurs (« cervicarthrose ») +++: 50% des >40ans 
    • Hernie discale: plus rare qu’en lombaire (« hernie molle »)
  • NCB symptomatiques = autres étiologies
    • infectieuses: spondylodiscite / zona / maladie de Lyme
    • tumorales: métastases vertébrales / myélome / neurinome-méningiome
    • traumatiques: fractures / luxation (!! pas de fracture ostéoporotique cervicale)
    • syndrome de Pancoast-Tobias: CBH + NCB = tumeur pulmonaire apicale

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Diagnostic positif
      • Interrogatoire
        • Terrain: sujet âgé = arthrose / sujet jeune = hernie
        • Anamnèsefacteur déclenchant / notion de traumatisme
        • Douleurtrajet / horaire / impulsivité (extension controlat du cou)
      • Examen physique
        • Ex. neuro: Sd neurogène périphérique = ROT ↓ / déficit sensitivo-moteur
        • Ex. rhumato: syndrome rachidien: raideur / contraction para-vertébrale 
        • Signe de Bakody: position antalgique en abduction-élévation (main sur la tête) 
    • Diagnostic topographique = radiculaire
      Racine ROT Déficit moteur Douleur et déficit sensitif
      C5 bicipital
      • abduction
      • rotation de l’épaule
      • moignon de l’épaule
      C6 stylo-radial
      • flexion coude
      • supination
      • flexion pouce
      • face externe du MS
      • doigts = pouce
      C7 tricipital
      • extension coude
      • pronation
      • face postérieure du MS
      • doigts = II / III
      C8 cubito-pronateur
      • écartement et flexion des doigts
      • « main de singe »
      • face interne du MS
      • doigts = IV / V
    • Rechercher des signes de gravité → urgences chirurgicales (à savoir)
      • NCB paralysante: déficit moteur d’emblée ≤ 3/5 et/ou progressif
      • NCB hyperalgique: résistance aux opiacés
      • Compression médullaire cervicale: syndrome pyramidal / claudication / CBH
  • Examens complémentaires
    • Radios standards rachis cervical face/profil + 3/4
      • Systématiques et en 1ère intention (!! ≠ lombosciatiques)
      • Rechercher signes d’arthrose: pincement, condensation, ostéophytes, géodes
      • Rechercher rétrécissement des trous de conjugaison (sur l’incidence 3/4)
      • !! Cervicarthrose très fréquente (50% des >40ans): éliminer cliniquement NCB symptomatique 
    • En 2nde intention ou d’emblée (si signe de gravité, si suspicion NCB symptomatique): 
      • TDM cervicale
        • En 2nde intention si radiographies normales
        • Recherche hernie discale (conflit disco-radiculaire)
      • IRM médullaire cervicale
        • En urgence devant tout SdG: rechercher une souffrance médullaire (à savoir)
        • → hypersignal T2 centro-medullaire = signe de gravité d'une myélopathie cervico-arthrosique
      • Myéloscanner (myélographie + TDM)
        • Rare: précise le conflit disco-radiculaire si besoin 
  • !! Remarque: myélopathie cervico-arthrosique
    • = compression médullaire cervicale par arthrose des articulaires postérieurs
    • !! Toujours évoquer (et rechercher en TDM/IRM) un canal cervical étroit
    • Syndrome lésionnel = névralgie cervico-brachiale (neurogène périphérique)
    • Syndrome sous-lésionnel = claudication médullaire (parésie MI à la marche)

Traitement

  • Prise en charge
    • En ambulatoire hors SdG / hospitalisation en urgence sinon
  • Traitement symptomatique
    • Repos  / immobilisation transitoire par collier cervical
    • Antalgiques + anti-inflammatoires + myorelaxants (thiocolchicoside) +/- antalgiques neurotropes (gabapentine, prégabaline...) si DN4 positif
  • Traitement chirurgical
    • Indication: NCB résistante au ttt médical (4-6S), en urgence si NCB avec Sdg (paralysante, hyperalgique, compression médullaire)
    • Méthode: exérèse de la hernie, décompression de la racine 

 

Autres situations cliniques à connaître: 

  • Méningoradiculite de Lyme:
    • Généralités: association méningite+ radiculite sur infection par Borrelia Burgdorferi (Phase II) 
    • Clinique: 
      • Radiculite:
        • Douleurs pluriradiculaires asymétriques (à proximité de la morsure) intenses
        • Déficit sensitivomoteur associé possible 
        • Rechercher une paralysie faciale périphérique +/- bilatérale (diplégie faciale) 
      • Sd méningé: discret (céphalée) 
      • NPO rechercher: élement de phase I (ECM) et phase II (arthrite, BAV, uvéite...) 
    • Paraclinique:
      • Sérologies: IgG/IgM anti-borrelia sang + LCR par ELISA à confirmer par WB (FP fréquent !!) 
      • Ponction lombaire:
        • LCR clair / pléiocytose lymphocytaire / Hyperprotéinorachie / PAS d'hypoglycorachie 
        • Isoélectrofocalisation: répartition oligoclonale en bandes 
      • ENMG: atteinte pluriradiculaire (tracés neurogènes) 
    • Diagnostic différentiel: Méningoradiculite infiltrative tumorale  
    • PEC: Ceftriaxone 2g/j IV (ou IM) 21 à 28j (si allergie: doxycycline 28j) 
  • Syndrome de Parsonage-Turner (=névralgie amyotrophiante): 
    • Généralités: inflammation (probablement auto-immune) du plexus brachial 
    • Clinique:  
      • Douleur insomniante, brutale et résistante puis paralysie amyotrophiante de l'épaule 
      • Décollement de l'omoplate sur faiblesse du m. grand dentelé = signe de l'aile d'ange 
      • Signes négatifs: ROT normaux, pas de fasciculations 
      • Rechercher facteur déclenchant: traumatisme / grossesse / chirurgie / maladie de système / tatouage 
    • Paraclinique:
      • ENMG (tracé neurogène, nerfs proximaux)
      • PL (hyperprotéinorachie discrète) 
    • Diagnostic différentiel: plexopathie infiltrative (Pancoast-Tobias : C8-T1) / plexopathie radique 
    • PEC: réeducaton, traitement antalgique 
  • Syndrome du défilé (=Sd de la traversée cervico-thoraco-brachiale): 
    • Généralités: compression C8-T1 (+/- a. et v.) sur rétrécissement (défilé interscalénique) 
    • Clinique: 
      • Signes neuro:
        • atteinte motrice: paresthésie, amyotrophie, atteinte  C8-T1 (éminence hypothénar, m. intrinsèque) 
        • atteinte sensitive: bord ulnaire main + avant-bras 
        • manoeuvre de compression (Adson, chandelier) 
      • +/- signes vasculaire: stase veineuse, claudication du MS à l'effort 
    • Paraclinique: Imagerie (radio cervicale, IRM) de confirmation 
    • Diagnostic différentiel: 
      • Neuro: SEP, synringomyélie, NCB
      • Vasculaire: Takayasu ++ 
    • PEC: antalgiques, rééducation, décompression chirurgicale (rare) 
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