Item 96 - Myasthénie
Dernière mise à jour le 02/12/2018 par David Sulman

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02/12/2018

Ajout comme demandé des CI médicamenteuses ( tombé ECN blanc national 2017 ) Ajout des CI des immuno globulines IV dans les crises myasthéniques dans le même temps

03/03/2017

Mise en page

30/09/2016

-Généralités : Sex ratio évolue avec l'âge -Clinique : précision atteinte oculaire / faciale / axiale -Précision clinique: reproduction de la fatigabilité - 2 types de myasthénies à connaître pour l'ECNi: oculaire pure et MuSK -Paraclinique : Sensibilité de l’ENMG / ajout anti MuSK et formes séronégatives / précision imagerie thymique -Sd de LE : précision clinique et paraclinique -Botulisme : précision clinique et paraclinique -Evolution : ajout de la liste des m° CI / myasthénie et grossesse -Complications : précision sur les crises myasthéniques et cholinergiques et comment les différencier -PEC : ajout d’informations sur les anticholinestérasiques / cortico et IS / indication thymectomie

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une myasthénie.
  • Connaître les traitements et planifier le suivi du patient.
  • Connaître les médicaments contre-indiqués dans la myasthénie.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Recommandations
  • Polycopié national (CEN 2017) 
Mots-clés A savoir
  • Auto-immunité / terrain
  • Fatigabilité à l’effort / ptosis
  • Signes négatifs (ex neuro normal)
  • Test aux anti-cholinestérasique
  • ENMG : décrément +/- bloc postS
  • Auto-Ac anti-R-ACh (inconstants)
  • Thymus (TDM) et thyroïde (TSH)
  • Syndromes myasthéniques
  • Traitement sympto = anticholinestérasiques
  • Traitement étio = thymectomie + corticoïdes
  • Médicaments interdits
  • Déglutition / respiration
  • Education du patient (carte)
  • REA si crise myasthénique

Généralités

Définition

  • Maladie auto-immune touchant la jonction neuro-musculaire
  • Remarque: myasthénie = myasthenia gravis (≠ syndromes myasthéniques)

Epidémiologie

  • Maladie rare: p = 0.5/1000 et i = 2-3/1M/an (!! mais potentiellement grave)
  • Sex ratio évolue avec l'âge: F>H si <40A / F=H si 40-60A / H>F si >60A. 

Physiopathologie

  • Présence d’auto-Ac anti-récepteur de l’acétylcholine (R-ACh) (90% des cas)
    • Blocage des R-Ach des plaques motrices = bloc post-synaptique → diminution du nombre de R-Ach
    • Cliniquement: fatigabilité à l’effort / réversible au repos
    • Myasthénie associée à des M. auto-immunes dans 10-15% des cas (F > 40ans ++)
  • Rôle probable du thymus
    • Anomalies thymiques associées: hyperplasie (65% /jeune) et thymome (15% />40ans)
    • Hypothèse = rupture de la tolérance immunitaire → production d’auto-Ac anti-AchR
  • Facteurs génétiques
    • Antécédents familiaux / certains phénotypes HLA retrouvés préférentiellement

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: femme jeune (< 40ans) / homme (>60A) / atcd auto-immuns (thyroïdite / Biermer / LED) 
    • Prises: médicamenteuse (D-pénicillamine, BB, quinine) (à savoir)
    • Anamnèse: chronique paroxystique / rechercher facteurs déclenchants +++
    • Signe fonctionnel majeur = fatigabilité à l’effort (« phénomène myasthénique »)
      • Evolution temporelle
        • Apparition à l’effort / régression au repos = fluctuante
        • Absent au réveil / s’accentue au cours de la journée: vespérale
      • Topographie (par ordre de fréquence) 
        • Atteinte oculaire et palpébrale = fréquent
          • Ptosis uni ou bilatéral / asymétrique ++ (m. releveur de la paupière)
          • Diplopie variable / intermittente / soir ++ (atteinte m. oculomoteurs)
          • Ptosis et diplopie: augmente lors de la fixation d'objet / à la lumière 
          • !! m. intrinsèques jamais atteints: réflexe photo-moteur normal +++ 
        • Atteinte face / cou (signes bulbaires) = grave
          • Troubles de la phonation: dysarthrie (voix nasonnée +/- inintelligible)
          • Troubles de la déglutition: dysphagie / fausses-routes (!! C°) / rejet par le nez 
          • Troubles de la respiration: dyspnée / dégradation rapide et grave (+++)
          • Troubles de la mastication: « mâchoire tombante » en fin de repas 
          • Remarque: atteinte bulbaire svt associée à une parésie faciale (faciès atone) 
        • Atteinte axiale et périphérique
          • Chute de la tête en avant (m. cervicaux) (→ contracture cervicale douloureuse) 
          • Muscles des ceintures (monter les escaliers / efforts du MS...)  
          • Muscles axiaux : camptocormie (antéflexion du tronc) 
  • Examen physique
    • Reproduire la fatigabilité
      • Répétition de mouvements: accroupissements / cligner des yeux/ fixation latérale du regard
      • Mimique inexpressive / difficulté à gonfler les joues / siffler
      • Signe du glaçon (1min): amélioration du ptosis au froid (et inversement au chaud)
      • !! fatigabilité peut se manifester sur des muscles à distance de ceux concernés par l'effort 
      • !! examen clinique peut être normal en période inter-critique 
    • !! Signes négatifs = examen neurologique normal par ailleurs (à savoir)
      • ROT normaux / force motrice normal hors répétitions
      • Absence de systématisation neurologique / pas de signes centraux
      • Pas d’amyotrophie / pas de déficit sensitif / pas signes périphériques
    • Rechercher d’autres maladies auto-immunes
      • Signes de dysthyroïdie +++ : cf items Hypothyroïdie
      • Autres: connectivites (LED / PR), Biermer, etc
    • 2  types de myasthénies à connaître pour l'ECNi
      • Myasthénie oculaire pure (15% cas):  problème fonctionnel / pure si localisé à l'oeil > 2A 
      • Myasthénie à Ac anti-MuSK: atteinte bulbaire ++ / crises fréquentes et graves / pas d'anomalies thymiques  

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif (3)
    • Tests pharmacologiques
      • !! Confirme le diagnostic si positif mais ne l’élimine pas si négatif
      • Injection d’un anti-cholinestérasique → amélioration transitoire et rapide des symptômes
      • Ex: test avec néostigmine (prostigmine®) ou edrophonium (Tensilon®)
      • +/- injection d’atropine au préalable pour éviter les effets muscariniques 
    • Electroneuromyogramme (ENMG)
      • Détectiontracé normal au repos et à la contraction
      • Stimulo-détection = bloc neuromusculaire post-synaptique +++
        • Décrément de l’amplitude du PA moteur à la stimulation répétitive basse fréquence (3Hz)
        • Concerne au moins 10% de l'amplitude du PA moteur et apparaît lors de la 4ème stimulation
        • !! Vitesses de conduction nerveuses et latences (ondes H/F) normales
        • Remarque: sensibilité de l'ENMG relativement faible (50 à 75%): normal = n'élimine pas 
    • Dosage des Ac anti-R de l’acétylcholine (anti-RAC)
      • Positifs dans 80% des cas si myasthénie généralisée (50% si seulement oculaire)
      • Spécifiques mais inconstants: leur absence n’élimine pas le diagnostic (à savoir)
      • !! Taux d’Ac non corrélé à la sévérité de la maladie / taux varie chez un même individu 
      • Habituellement très élevé en cas de thymome malin 
      • En cas d'Ac anti-RAC négatif: 2 possibilités 
        • Formes à Ac anti-MuSK: 40% des formes sans Ac anti-RAC 
        • Formes séronégatifs (pas d'Ac anti-MuSK ni anti-RAC) 
  • Recherche d’une pathologie associée (à savoir)
    • Imagerie du thymus +++
      • TDM cervico-thoracique (ou IRM) systématique: recherche hyperplasie ou thymome ++
      • NPO: on retrouve une hyperplasie dans 65% cas et un thymome dans 15% cas 
      • Remarque: on démarre par TDM SPC +/- APC (si doute) cf risque aggravaton si myasthéne instable 
    • Bilan auto-immun systématique
  • Pour évaluation du retentissement
    • Respiratoire +++
      • EFR et GDS à la recherche d’un TVR / hypoventilation alvéolaire
      • Radiographie de thorax: cf troubles de la déglutition
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Sérologie VIH et recherche de BK (cf traitement immunosuppresseur)
    • Bilan pré-corticothérapie classique (infectieux / cardiovasculaire..)

Diagnostics différentiels : syndromes myasthéniques

  • Syndrome de Lambert-Eaton
    • Physiopathologie
      • = Auto Ac anti-canaux calciques voltage-dépendants pré-synaptiques = bloc pré-synaptique 
      • → pas de libération d’acétyl-choline d’où fatigabilité initiale (≠ MG)
    • Etiologies
    • Clinique
      • Terrain: Homme > 40A 
      • Déficit moteur: MI proximaux ++ / signes oculo-bulbaires discrets (diplopie/ptosis)
      • mais amélioration à l’effort répété (cf recrutement de ICa) ≠ MG
      • Diminution ou abolition des ROT: réaparraissent à l’effort
      • Dysautonomie cholinergique ++ (trouble sudation / motricité pupillaire / impuissance...) 
    • Paraclinique
      • ENMG: potentiation (>100%) des PA à la stimulation répétée haute fréquence +/- bloc pré-synaptique
      • Dosage des Ac anti-ICa: positifs dans 60% des cas
      • Imagerie Thorax: TDM (au diagnostic et tous les 6M si initialement négatif) / TEP +/- 
    • Traitement
      • Traitement étiologique +++ : PEC du K si Sd paranéo / PEC de la maladie systémique ... 
      • Traitement médicamenteux spécifique = 3-4 diaminopyridine (↑ quantité d'Ach libérée) 
  • Syndromes myasthéniques médicamenteux / toxiques
    • Médicamenteux
      • D-pénicillamine: M de Wilson (cf Polyarthrite rhumatoïde)
      • Autres: BB / curare / quinine..: doit faire rechercher une myasthénie +++
    • Toxiques: intoxication magnésium / venins / organophosphorés ... 
  • Syndromes myasthéniques congénitaux
    • Pathologies génétiques variables (ex: déficit congénital en Ach, etc)
    • Confirmation par étude génétique (NPO consentement éclairé des parents)
  • !! NPC avec myasthénie néo-natale
    • = transmission passive des auto-Ac anti-AChR maternels
    • Survient chez 10-20% des enfants de mères myasthéniques
    • Symptomes disparaissent en général après quelques semaines / peu sévère (hypotonie - trouble succion)
  • Botulisme
    • TIAC: ingestion conserve avariée contenant neurotoxine paralysante de Clostridium botulinum
    • Clinique: Sd atropinique (mydriase / sécheresse buccale / déficit moteur proximal) +24h après ingestion 
    • NPO: maladie à DO +++ 
    • ENMG: atteinte pré-synaptique proche du Sd de Lambert-Eaton 
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Date: 02/12/2018

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